滲透樹(shù)脂治療正畸后白堊斑的美學(xué)效果及安全性Meta分析

阿巴斯江·艾賽提，從兆霞，趙 今

[新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（附屬口腔醫(yī)院）牙體牙髓科 新疆 烏魯木齊 830011]

近年來(lái)，隨著生活水平的提高，人們對(duì)牙齒美觀有了更高的需求，越來(lái)越多的人選擇正畸治療。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，正畸治療后，清潔牙齒的過(guò)程中存在帶環(huán)、弓絲和托槽等器械不易清理的問(wèn)題，長(zhǎng)此以往，會(huì)增加出現(xiàn)白堊斑的幾率。據(jù)報(bào)道[3]，在進(jìn)行正畸治療后，白堊斑的發(fā)生率可高達(dá)97%左右，并且白堊斑可發(fā)生在牙齒表面任何地方。另外，有報(bào)道，在前牙位置處出現(xiàn)白堊斑的幾率為23.4%。當(dāng)托槽去除后，通常予以適量的含氟制劑，一定程度上能夠提高病損的礦化程度，但白堊斑仍存并嚴(yán)重影響牙齒的美觀[4]。近年來(lái)，隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其中微創(chuàng)美學(xué)效果吸引了越來(lái)越多研究學(xué)者的注意。滲透樹(shù)脂屬于一種無(wú)任何填料的材料，其發(fā)揮作用的原理主要是通過(guò)虹吸作用，將具有低黏特性的材料逐漸滲入至脫礦釉質(zhì)的縫隙位置處，從而有效避免酸性物質(zhì)的入侵以及相關(guān)礦物質(zhì)出現(xiàn)流失的現(xiàn)象。另外，此類樹(shù)脂材料的優(yōu)勢(shì)在于其折光率比較接近正常的釉質(zhì)，從而一定程度上彌補(bǔ)了白堊斑折光率比較低的區(qū)域，最終恢復(fù)牙齒的美觀[5]。微研磨方式主要通過(guò)研磨相關(guān)混合物，作用在患者牙齒的表面，通過(guò)化學(xué)的腐蝕作用進(jìn)行研磨，能夠有效除去帶有瑕疵的釉質(zhì)。

目前，滲透樹(shù)脂已廣泛用于臨床正畸治療中，如在鄭燕丹等[6]的研究中主要探討了滲透樹(shù)脂治療正畸后白堊斑的美學(xué)效果與微研磨法，結(jié)果顯示滲透樹(shù)脂能夠明顯減小白堊斑的病損面積，并且滲透樹(shù)脂治療的有效率顯著高于微研磨組，進(jìn)一步證實(shí)滲透樹(shù)脂用于治療正畸后白堊斑的效果。目前，有部分關(guān)于滲透樹(shù)脂用于治療白堊斑的綜述研究，但是缺少對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析的評(píng)價(jià)，較難從大量的文獻(xiàn)中正確地得知哪種方式更為有效。因此，本次研究將系統(tǒng)評(píng)價(jià)滲透樹(shù)脂的有效性，并與微研磨方法進(jìn)行比較。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：滲透樹(shù)脂治療的美學(xué)效果以及安全性的RCT，僅限中英文文獻(xiàn)。

1.1.2 研究對(duì)象：經(jīng)過(guò)正畸固定矯正技術(shù)、上頜以及下頜牙齒的唇部表面位置能夠清晰看見(jiàn)白堊色的斑塊，且經(jīng)過(guò)臨床診斷確定為正畸后白堊斑患者。

1.1.3 干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用滲透樹(shù)脂進(jìn)行治療，對(duì)照組采用微研磨方法進(jìn)行治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為治療有效率。次要觀察指標(biāo)為不良反應(yīng)發(fā)生率及發(fā)表偏倚。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有重復(fù)的RCT文獻(xiàn)；②綜述類型的文獻(xiàn)；③所選的樣本量＜30；④以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為研究對(duì)象的文獻(xiàn)；⑤對(duì)照組使用的非微研磨的文獻(xiàn)；⑥檢索過(guò)程中無(wú)法提取的文獻(xiàn)。

1.3 研究方法：計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)，收集關(guān)于滲透樹(shù)脂治療正畸后白堊斑的RCT，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2020年5月1日。由兩名研究員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，采取RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。

1.4 檢索策略：在進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索的過(guò)程中，設(shè)置中文檢索詞：滲透樹(shù)脂；治療有效率；不良反應(yīng)發(fā)生率；安全性；美學(xué)效果；白堊斑。英文檢索詞：Penetrating resin; Treatment effect; Adverse reactions; Aesthetic effect; Enamel opacities (Chalk spots)。PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為：[Penetrating resin(Title/Abstract)OR Aesthetic effect(Title/Abstrac)t]OR[Security（Title/Abstract)OR Chalk spots(Title/Abstract)] OR[Security(Title/Abstract]OR[incidence of adverse reactions(Title/Abstract)]OR[chalk spots(Title/Abstract)]。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為：[滲透樹(shù)脂（主題）OR治療有效率（主題）]OR[白堊斑（主題）OR美學(xué)效果（主題）]OR[不良反應(yīng)發(fā)生率（主題）OR安全性（主題）]AND[系統(tǒng)評(píng)價(jià)（主題）OR Meta分析（主題）OR薈萃分析（主題）]。

1.5 文獻(xiàn)篩選及資料提?。河蓛擅麑I(yè)的研究人員檢索所需要的文獻(xiàn)，第一步檢查文獻(xiàn)的標(biāo)題及摘要部分的內(nèi)容進(jìn)行篩選，對(duì)不相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行排除，然后進(jìn)一步對(duì)剩余的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全文內(nèi)容再一次進(jìn)行排除。另外調(diào)派1名研究人員對(duì)于提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：選取患者的基線資料（年齡、性別、病程、疾病類型等）、樣本容量、實(shí)施方案的具體措施及研究結(jié)果等信息。如果在文獻(xiàn)篩選及提取資料時(shí)有意見(jiàn)沖突，可由第三方人員進(jìn)行協(xié)商解決。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)：所有文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane法[7]，3分以下為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。其中評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容：研究數(shù)據(jù)的完整、研究所采取的分配方法、研究結(jié)果的完整性，以及可能出現(xiàn)其他偏差的來(lái)源情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用相對(duì)危險(xiǎn)度(Risk ratio,RR)及95%的置信區(qū)間(Confidence interval,CI)進(jìn)行分析，對(duì)于納入研究的結(jié)果采用卡方進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.1，I2≤50%,則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性；若P＜0.1，I2＞50%，則顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。在對(duì)存在異質(zhì)性的研究進(jìn)行篩選后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，存在較顯著的異質(zhì)性進(jìn)行采用敏感性研究，或者行描述性分析。評(píng)估其發(fā)表偏倚，設(shè)置logRR值為橫坐標(biāo)，SE(1ogRR)為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.1.1 文獻(xiàn)篩選流程：最先篩選出1 400篇研究，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入7篇文獻(xiàn)，其中為中文文獻(xiàn)6份，英文文獻(xiàn)1份，研究對(duì)象者共818例，試驗(yàn)組409例，對(duì)照組409例。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入本研究的RCT均采用Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，分別從3個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，即隨機(jī)性、是否采用雙盲法以及是否出現(xiàn)失訪的情況。結(jié)果7篇文獻(xiàn)均無(wú)詳細(xì)描述隨機(jī)方法，雙盲法不清楚，退出與失訪不清楚。

2.2 納入研究的基本特征：見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 正畸后白堊斑治療有效率以及漏斗圖：共納入7個(gè)研究，n=818，各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.75,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組共409例，其中有366例療效顯著，有效率為89.49%；對(duì)照組共409例，其中267例療效顯著，有效率為65.28%；滲透樹(shù)脂治療的有效率顯著高于微研磨治療，合并RR及95%CI為4.62(3.16, 6.75)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=7.91，P＜0.00 001)。見(jiàn)圖2。

圖2 兩組正畸后白堊斑患者治療有效率的比較

2.3.2 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較：共納入7個(gè)研究（n=818），各研究間無(wú)異質(zhì)性(P=0.44,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.20%(9/409)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.78%(40/409)，合并RR及95%CI為0.22(0.11,0.45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.15，P＜0.00 001)。見(jiàn)圖3。

圖3 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3.3 納入研究的質(zhì)量：偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖結(jié)果顯示，7份文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)性較低，存在部分高風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)以及部分不清楚風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖4。

圖4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3.4 敏感性分析與漏斗圖分析：采用逐個(gè)去除其中一個(gè)試驗(yàn)后再重新統(tǒng)計(jì)的方法，對(duì)納入研究進(jìn)行敏感性分析。研究結(jié)果均顯示無(wú)顯著性差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療有效率漏斗圖顯示各研究分布較均勻，無(wú)明顯發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖5 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

正畸治療以后，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，但是其中最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為白堊斑的形成。正畸治療最主要的目的是兩個(gè)方面：一是控制早期齲齒的發(fā)生及發(fā)展，二是主要為了美學(xué)效果，提高滿意度。傳統(tǒng)的采用正畸治療后，大部分醫(yī)生主要將治療的目的集中于控制早期齲齒方面，而忽略了牙齒的美觀[14]。近幾年，由于人們生活水平的提高，對(duì)牙齒美觀的追求越來(lái)越高。據(jù)報(bào)道，大部分正畸后患者選擇牙科就診的最主要原因便是白堊斑的形成[15]。滲透樹(shù)脂材料用于治療白堊斑，其主要的優(yōu)勢(shì)在于方便快捷，另外對(duì)牙齒的結(jié)構(gòu)不產(chǎn)生任何影響。近幾年，滲透樹(shù)脂用于治療白堊斑的效果被越來(lái)越多的研究學(xué)者所證實(shí)，但是滲透樹(shù)脂屬于一種新型材料，并且在臨床應(yīng)用的研究時(shí)間比較短，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果尚且需要進(jìn)一步的論證[16]。微研磨的優(yōu)勢(shì)在于其操作比較簡(jiǎn)便，另外還具有微創(chuàng)的特點(diǎn)。本次研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)估滲透樹(shù)脂與微研磨方式用于正畸后白堊斑的效果以及安全性，選擇相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，旨在為更好地修復(fù)正畸后白堊斑患者提供理論依據(jù)。

一般情況下，正常牙齒釉質(zhì)的折光系數(shù)為1.65，水的折光系數(shù)為1.33，當(dāng)牙齒的折光系數(shù)出現(xiàn)差異時(shí)，則會(huì)呈現(xiàn)不同程度的白堊色。本次研究結(jié)果顯示，滲透樹(shù)脂用于治療正畸后白堊斑患者的治療有效率高于微研磨方式，提示滲透樹(shù)脂的效果要優(yōu)于微研磨方式。滲透樹(shù)脂主要通過(guò)清潔牙面，酸蝕，涂布滲透樹(shù)脂，光固化、固化拋光進(jìn)行治療，其作為一種新型的材料，含有樹(shù)脂的成分比較多，無(wú)機(jī)材料的成分比較少，另外由于其具有低黏度以及高流動(dòng)性的特征，含有的樹(shù)脂成分比較容易滲透至牙齒受損處；在臨床應(yīng)用中，樹(shù)脂材料主要通過(guò)虹吸的作用逐漸滲透至帶有縫隙的結(jié)構(gòu)，從而將帶有縫隙的結(jié)構(gòu)進(jìn)行堵塞，不僅能夠阻止齲齒細(xì)菌的形成，還能夠避免酸性物質(zhì)入侵牙齒更深層次的位置，避免相關(guān)礦物質(zhì)出現(xiàn)流失現(xiàn)象；樹(shù)脂材料還為牙體的硬組織提供機(jī)械支撐的作用，能夠在一定程度上調(diào)整牙齒形態(tài)，提高牙齒的美觀度；滲透樹(shù)脂與正常情況下的釉質(zhì)折光系數(shù)比較接近，一定程度上解決了白斑病損的問(wèn)題。微研磨方式主要通過(guò)不斷的重復(fù)打磨清洗等操作進(jìn)行治療，主要通過(guò)酸的腐蝕作用以及摩擦作用磨除牙釉質(zhì)表面一層物質(zhì)，從而調(diào)整牙齒的美觀，進(jìn)一步控制齲齒的產(chǎn)生，微研磨方式操作比較簡(jiǎn)便，但是一定程度上造成牙體相關(guān)組織的損失，此種治療方式不適用于牙齒所有的病變，僅適用于程度較輕的病變。如在甘桂秋等的研究中[17]，選取均進(jìn)行正畸后出現(xiàn)白堊斑的患者，予以微研磨的方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示牙齒受損的面積降低了約83%。另外，在谷希等的研究中[18]，采用臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明了微研磨方式的效果。本次研究通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)滲透樹(shù)脂用于治療正畸后白堊斑患者，與以上研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步充分證實(shí)了本次研究結(jié)果。另外，本次研究結(jié)果對(duì)其不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，滲透樹(shù)脂不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于微研磨的治療方式，進(jìn)一步提示滲透樹(shù)脂的效果以及其安全性。

Meta分析屬于二次研究，其納入研究的質(zhì)量很大程度上決定證據(jù)強(qiáng)度。一個(gè)較為理想的Meta分析所納入的研究一定要具有良好的方法學(xué)、同質(zhì)性及敏感性，同時(shí)無(wú)發(fā)表偏倚。但是由于納入研究并不簡(jiǎn)單，并且不能避免異質(zhì)性和發(fā)表偏倚，因此認(rèn)為Meta分析存在一定的局限性。本次納入的研究中，發(fā)現(xiàn)大部分研究中隨機(jī)方法，是否采用盲法，以及分配的方法等沒(méi)有具體寫(xiě)明，可能對(duì)本次研究結(jié)果的真實(shí)性產(chǎn)生一定的誤差，如在本次研究中對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估的結(jié)果顯示，存在少部分高風(fēng)險(xiǎn)的文獻(xiàn)以及不清楚風(fēng)險(xiǎn)性的文獻(xiàn)，分析其原因主要因?yàn)槠渌捎玫碾S訪方法不清楚。另外，本次研究納入的文獻(xiàn)偏倚性比較低，研究分布比較均勻。根據(jù)治療有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率的異質(zhì)性結(jié)果顯示，I2=0%，表示無(wú)異質(zhì)性研究。本次研究Meta分析的研究結(jié)果可能存在一定的偏差，分析其原因納入的部分研究尚且沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明是否是第一次治療的患者。

綜上所述，滲透樹(shù)脂以及微研磨方式用于治療正畸后白堊斑患者，兩種治療方式均有一定的效果，但是滲透樹(shù)脂效果更加理想，并且還能夠降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。由此認(rèn)為，滲透樹(shù)脂用于治療正畸后白堊斑的患者更具有積極意義。但是，本次研究可能存在一些不足之處，如納入的研究數(shù)量有限以及質(zhì)量可能比較低等，期待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以及高質(zhì)量的RCT進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，提高結(jié)果的準(zhǔn)確度。