不同間隔時(shí)間脈沖染料激光治療痤瘡瘢痕的療效觀察

陶 婭，陸 玲，盛敏蘭，江珍月

（1.武漢五洲整形外科醫(yī)院皮膚科 湖北 武漢 430070；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療美容科 湖北 武漢 430060；3.武漢美基元醫(yī)療美容醫(yī)院皮膚科 湖北 武漢 430070）

尋常痤瘡是毛囊皮脂腺的一種慢性炎癥性皮膚病，在青少年中患病率超過(guò)90%，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。痤瘡在所有具有高濃度毛囊皮脂腺的身體區(qū)域都可能發(fā)生，尤其是面部、背部和胸部。炎性痤瘡病變可能導(dǎo)致永久性瘢痕，其嚴(yán)重程度可能取決于痤瘡患者治療的延誤。傳統(tǒng)的手術(shù)和藥物治療容易對(duì)皮膚造成刺激或者產(chǎn)生系統(tǒng)不良反應(yīng)，而激光療法治療痤瘡瘢痕效果好且副作用少，無(wú)需每天治療[2-3]。PDL是治療痤瘡瘢痕的一種常用方式，具有選擇性光熱作用，它以氧合血紅蛋白為目標(biāo)，對(duì)真皮微血管產(chǎn)生熱損傷，從而刺激成纖維細(xì)胞的活性，進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞生成真皮膠原蛋白[4-5]。目前，少有文獻(xiàn)對(duì)PDL治療痤瘡瘢痕的最佳間隔時(shí)間進(jìn)行研究，多數(shù)研究文獻(xiàn)所用的時(shí)間間隔均不一致[6-7]。本研究探討不同間隔時(shí)間脈沖染料激光治療痤瘡瘢痕的療效、VISIA面部檢測(cè)、皮膚生理指標(biāo)及瘢痕恢復(fù)狀況變化，為完善PDL治療痤瘡瘢痕提供臨床數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018年8月-2020年10月采用PDL治療的150例痤瘡瘢痕患者，按照治療周期不同分為A組（50例）、B組（51例）和C組（49例），三組患者的性別、年齡、病程、瘢痕面積、瘢痕部位以及瘢痕類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較 （例，±s）

表1 三組患者一般資料比較 （例，±s）

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1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痤瘡瘢痕的分級(jí)系統(tǒng)[8]；②皮損時(shí)間≥3個(gè)月；③患者的臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有激光治療瘢痕史者；②妊娠或哺乳期女性；③患有惡性腫瘤或免疫性疾病者；④正在服用維A酸或抗生素治療者；⑤光敏、瘢痕體質(zhì)者。

1.4 方法：所有患者均由同一醫(yī)師使用Vbeam Perfecta脈沖染料激光治療儀（百達(dá)千里科技有限公司）進(jìn)行治療。A組每2周治療一次，B組每3周治療一次，C組每4周治療一次，共治療3個(gè)月。治療波長(zhǎng)595 nm，脈寬0.45 ms，能量4～6 J/cm2,整個(gè)治療過(guò)程在DCD噴霧冷卻系統(tǒng)的保護(hù)下，皮膚組織結(jié)構(gòu)和功能不受影響。治療后給予冰敷30 min，同時(shí)囑咐患者治療期間忌煙、酒及食用刺激性食物。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效：由同一醫(yī)師對(duì)治療后患者瘢痕愈合修復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)?；局斡厚：坌迯?fù)面積≥90%，凹陷瘢痕與周圍正常皮膚齊平；顯效：瘢痕修復(fù)面積60%～90%，凹陷瘢痕較為平整；有效：瘢痕修復(fù)面積30%～60%，凹陷瘢痕仍低于周圍正常皮膚；無(wú)效：瘢痕修復(fù)面積≤30%，凹陷瘢痕沒(méi)有改善或加重。總有效率=（基本治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[8]。

1.5.2 VISIA面部檢測(cè)：采用VISIA面部圖像分析儀（美國(guó)CANFLEL公司）檢測(cè)患者的色斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)情況，并自動(dòng)生成絕對(duì)分值。

1.5.3 皮膚生理指標(biāo)：采用多功能皮膚測(cè)試儀CK-MPA10（德國(guó)CK公司）檢測(cè)治療前后皮膚生理指標(biāo)，包括紅斑指數(shù)、黑素指數(shù)、經(jīng)表皮水分丟失量（Trans epidermal water loss,TEWL）和角質(zhì)層含水量。

1.5.4 瘢痕恢復(fù)時(shí)間：統(tǒng)計(jì)患者瘢痕恢復(fù)狀況，包括紅斑持續(xù)時(shí)間、水腫時(shí)間及創(chuàng)面疼痛消退時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，三組樣本比較采用單因素方差檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較：B組患者治療后總有效率為78.43%，高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組臨床療效比較 [例（%）]

2.2 三組患者VISIA面部檢測(cè)比較：治療前，三組患者色斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者色斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者治療后色斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)均低于A組和C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者VISIA面部檢測(cè)結(jié)果比較 （例，±s）

表3 三組患者VISIA面部檢測(cè)結(jié)果比較 （例，±s）

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05。

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2.3 三組患者皮膚生理指標(biāo)比較：治療前，三組患者皮膚生理指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組患者紅斑指數(shù)、黑素指數(shù)、TEWL均低于治療前，角質(zhì)層含水量高于治療前（P＜0.05）。B組患者治療后紅斑指數(shù)、黑素指數(shù)、TEWL低于A組和C組，角質(zhì)層含水量高于A組和C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者皮膚生理指標(biāo)比較 （例，±s）

表4 三組患者皮膚生理指標(biāo)比較 （例，±s）

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05。

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2.4 三組痤瘡瘢痕恢復(fù)時(shí)間比較：B組患者治療后的紅斑持續(xù)時(shí)間、水腫時(shí)間、創(chuàng)面疼痛消退時(shí)間低于A組和C組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 三組痤瘡瘢痕恢復(fù)時(shí)間比較 （±s，d）

表5 三組痤瘡瘢痕恢復(fù)時(shí)間比較 （±s，d）

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05。

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2.5 典型病例：某男，27歲，面部痤瘡就診，給予每3周一次PDL治療。入院面部左側(cè)位45°可見散在分布粉刺，淺表紅色凹陷性痤瘡瘢痕，下頜緣區(qū)可見痤瘡后瘢痕疙瘩，面積3 cm×2 cm，凸出皮面1～4 mm，質(zhì)地堅(jiān)韌，呈粉色伴毛細(xì)血管擴(kuò)張（見圖1A）。治療2次后復(fù)查，可見密集紅色丘疹，下頜緣區(qū)痤瘡后瘢痕疙瘩質(zhì)地變軟，部分消失，凸出皮面0～1 mm（見圖1B）；入院面部右側(cè)位45°可見少量散在分布紅色丘疹、膿皰及粉刺，下頜緣區(qū)可見痤瘡后瘢痕疙瘩，面積2 cm×1 cm，凸出皮面約3.5 mm，膚色粉色交替，質(zhì)地硬（見圖1C）。接受2次治療后復(fù)查，可見較密集紅色丘疹。下頜緣區(qū)痤瘡后瘢痕疙瘩質(zhì)地變軟，凸出皮面0～1 mm（見圖1D）；入院正面部抬頭45°頦頸區(qū)可見散在紅色丘疹、膿皰，有4～5顆綠豆大小痤瘡后瘢痕疙瘩，質(zhì)地堅(jiān)硬，凸出皮面約1 mm（見圖1E）。接受2次治療后復(fù)查，頦頸區(qū)可見較密集紅色丘疹、結(jié)節(jié)。下頜緣區(qū)痤瘡后瘢痕疙瘩變軟、變小，幾乎平于皮面，部分凸起約0.2 mm（見圖1F）。

圖1 B組典型病例治療前后

3 討論

痤瘡瘢痕臨床癥狀種類繁多，分為炎癥性和非炎癥性病變。炎癥性病變從小的丘疹、膿皰到大的結(jié)節(jié)不等，而粉瘤是非炎癥性的[9]。痤瘡瘢痕是自然傷口愈合過(guò)程中膠原蛋白生成受到影響的結(jié)果[10]，而PDL提供可見的黃色相干光（585 nm或595 nm），以微血管中的氧合血紅蛋白為目標(biāo)，進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞生成真皮膠原蛋白。因此，利用PDL治療痤瘡瘢痕具有極大優(yōu)勢(shì)。這種設(shè)備傳統(tǒng)上用于治療血管瘤、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、鮮紅斑痣、疣，以及痤瘡瘢痕。此外，Gold等提到，對(duì)于治療“棘手”的冰錐型瘢痕患者，PDL提供了另一種治療痤瘡瘢痕的方式[11]。2020年，13個(gè)不同國(guó)家的學(xué)術(shù)研究所、私人診所、醫(yī)院和軍事機(jī)構(gòu)的共26名皮膚科、整形科醫(yī)生肯定了激光治療瘢痕方面的成就[12]。本研究主要探討不同間隔時(shí)間PDL治療痤瘡瘢痕的臨床療效，為治療痤瘡瘢痕提供更精細(xì)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后總有效率為78.43%，高于A組和C組（P＜0.05），提示3周組治療痤瘡瘢痕的效果最好；B組患者治療后色斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)均低于A組和C組（P＜0.05），提示PDL通過(guò)減少皮膚色斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)來(lái)改善痤瘡瘢痕。有研究表明，PDL能夠較好地促進(jìn)成纖維細(xì)胞生成真皮膠原蛋白，加快患者治療后皮損的愈合，使瘢痕增生指數(shù)、成纖維密度指標(biāo)、膠原纖維面積均可保持平穩(wěn)低水平，同時(shí)也保護(hù)了其他皮膚組織[13]。三組之間呈現(xiàn)出了先上升后下降或先下降后上升，并在B組達(dá)到了拐點(diǎn)，可能與3周是PDL破壞微血管增生的最佳干預(yù)時(shí)間點(diǎn)有關(guān)[14-15]。三組患者治療后紅斑指數(shù)、黑素指數(shù)、TEWL低于治療前（P＜0.05）。B組患者治療后紅斑指數(shù)、黑素指數(shù)、TEWL低于A組和C組，角質(zhì)層含水量高于A組和C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PDL通過(guò)減少皮膚的紅斑、黑色素、TEWL，增加角質(zhì)層含水量來(lái)改善皮膚生理狀態(tài)。而B組治療效果優(yōu)于C組，可能和瘢痕淺層微血管被過(guò)度激光后喪失活性以及皮膚黏膜破壞程度高有關(guān)[16]。

B組患者治療后的紅斑持續(xù)時(shí)間、水腫時(shí)間、創(chuàng)面疼痛消退時(shí)間低于A組和C組（P＜0.05），且均小于治療周期，提示PDL治療痤瘡瘢痕的耐受性良好。在以前的研究中，PDL是治療早期瘢痕（病程短于1年）最理想的工具，隨著瘢痕病程的拉長(zhǎng)也會(huì)影響PDL治療的效果[17]。陳圓芳等采用PDL治療了部分瘢痕患者，發(fā)現(xiàn)新鮮、顏色鮮紅的瘢痕療效更好[18]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，PDL治療凹陷性瘢痕和陳舊的萎縮性瘢痕的療效較好，其治愈率可達(dá)90%以上，因?yàn)镻DL可有效低刺激膠原纖維增生。但對(duì)于頑固性的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療效果有限（80%左右），且治療2次后瘢痕膠原纖維難以萎縮和降解，此時(shí)需要輔助手術(shù)切除等方法彌補(bǔ)其局限性。此外，PDL療法還可能受到患者性別、年齡、病程、瘢痕部位影響，且PDL能穿透的距離有限，對(duì)于嚴(yán)重皮損（增殖期血管和肌成纖維細(xì)胞持續(xù)不消退）治療有限，故臨床工作者應(yīng)先評(píng)估瘢痕情況來(lái)選擇相對(duì)適合的治療方案。

綜上所述，對(duì)于痤瘡瘢痕，采用間隔時(shí)間為3周的PDL治療可快速促進(jìn)成纖維細(xì)胞生成真皮膠原蛋白，降低瘢痕增生指數(shù)和VISIA分值，改善皮膚生理狀態(tài)，同時(shí)加快患者的恢復(fù)時(shí)間。