含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植聯(lián)合個性化假體置入治療面部局限性硬皮病

唐悅玲，陳 輝，吳宇航，何 志，袁麗君，伊江浦，梁嘉赫，周 帥

[1.西安市人民醫(yī)院（西安市第四醫(yī)院）醫(yī)美整形醫(yī)院 陜西 西安 710004；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院3D打印研究中心 陜西 西安 710038]

局限性硬皮?。↙ocalized scleroderma，LS）又稱硬斑病（Morphea），外觀上最突出的表現(xiàn)為皮膚色澤的改變及部分組織的萎縮，其解剖結(jié)構(gòu)上主要表現(xiàn)為真皮、皮下組織脂肪，甚至是肌肉和骨骼等組織的缺損[1-2]。面部局限性硬皮病會使患者顏面部嚴(yán)重畸形，并對患者心理發(fā)育及自信心帶來極大的打擊。2017年6月-2019年8月，筆者科室采用含有脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植聯(lián)合個性化假體置入治療面部局限性硬皮病，并取得了良好的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：將2017年6月-2019年8月筆者科室接收的面部局限性硬皮病患者5例，男性3例，女性2例，年齡16～38歲，均經(jīng)內(nèi)科治療，未繼續(xù)出現(xiàn)進(jìn)行性萎縮，局部病變穩(wěn)定1年后，進(jìn)行手術(shù)矯正治療，僅有軟組織缺失的病例采用含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植治療，而存在骨性缺損的病例采用脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植聯(lián)合個性化假體置入治療。病例資料見表1。

表1 5例患者一般資料

1.2 操作方法

1.2.1 含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植：選擇腹部或股部內(nèi)外側(cè)為供脂區(qū)，以含有1:10萬腎上腺素的0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，11號尖刀片切開吸脂區(qū)皮膚至皮下脂肪層，常規(guī)腫脹麻醉（腫脹麻醉的配制：1 000 ml生理鹽水＋2%利多卡因40 ml＋1:10萬腎上腺素1 ml）。麻醉滿意后，使用20 ml注射器連接小口徑鈍性抽脂針（直徑1～2 mm），進(jìn)入皮下脂肪層后回抽，形成負(fù)壓，扇形反復(fù)抽脂。抽取所需脂肪后，離心（300 r/min，3 min），去除底層腫脹液，慶大霉素注射液和生理鹽水沖洗后，再次離心（1 000 r/min，3 min），取顆粒脂肪層和最底層脂肪干細(xì)胞層混勻后備用[3]。用20 ml注射器針頭在隱蔽部位如發(fā)際線穿刺至皮下軟組織層，然后用外徑2 mm鈍性注脂針在皮下均勻地充分松解粘連后，注射高純度的含有脂肪干細(xì)胞的自體脂肪顆粒，注射前先進(jìn)入遠(yuǎn)端皮下，回抽無血，邊退針邊進(jìn)行注射，注射時注意每點微量，多腔隙、多層次、多點位均勻注射。同時注射時注意動作輕柔，推力均勻，小推力，而且盡量避免損傷面部血管神經(jīng)。并做好過度區(qū)域的銜接，呈現(xiàn)完美弧度，注射量超出實際缺損體積的30%左右，根據(jù)每位患者的脂肪移植成活率，決定6個月后是否行二次注射填充治療。

1.2.2 個性化假體制作方法：首先為患者行頭顱螺旋CT掃描，將DICOM格式的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入計算機(jī)三維建模軟件Mimics中，進(jìn)行頭顱三維重建。將患者頭部三維數(shù)字模型導(dǎo)入Magics軟件中，根據(jù)人體解剖對稱結(jié)構(gòu)構(gòu)建缺損側(cè)修復(fù)模型，完成其修復(fù)后模型的設(shè)計。分析比對術(shù)前和修復(fù)后三維數(shù)字模型，得到需要進(jìn)行填充修復(fù)部位的數(shù)字模型。將術(shù)前和修復(fù)部位數(shù)字模型以STL格式導(dǎo)入切片軟件中進(jìn)行打印前處理，最終導(dǎo)入到3D打印機(jī)中進(jìn)行打印，打印出1:1的患者術(shù)前及需修復(fù)部位實體三維模型（本次病例使用到的3D打印機(jī)是上海遠(yuǎn)鑄公司FUNMAT PRO410機(jī)型，成型尺寸305 mm×305 mm×406 mm，打印溫度220℃）。利用3D打印實體模型進(jìn)行手術(shù)模擬，確定骨性組織缺損的面積、厚度以及手術(shù)路徑等，并根據(jù)具體情況選擇合適的填充材料(筆者選用臨床上應(yīng)用成熟的膨體)。利用Materialise公司的Magics 20.03軟件分析與報告選項內(nèi)壁厚分析和體積估算，得出面部缺失的數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確厚度，目的是可以直觀的看到缺失部位需要增加的量，術(shù)前精確的指導(dǎo)，見圖1。

圖1 Magics 20.03軟件得出的面部缺失的數(shù)據(jù)

2 結(jié)果

2.1 臨床療效：本組5例患者均行含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植2次，每次間隔6個月及以上；存在中重程度組織缺損的面部畸形患者行含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植2次后，聯(lián)合3D打印技術(shù)，制作精確的置入假體進(jìn)行骨性組織缺損的填充治療，達(dá)到了面部協(xié)調(diào)的美觀效果。

2.2 術(shù)后隨訪：術(shù)后隨訪6～24個月，脂肪存活良好，病變區(qū)皮膚色澤質(zhì)地明顯改善，面部組織缺損導(dǎo)致的形態(tài)畸形基本糾正，外觀形態(tài)良好。且術(shù)后無血腫、皮下硬結(jié)、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

某男，17歲，因雙側(cè)顏面部不對稱入院。?？撇轶w（見圖2A）：面中線右側(cè)面部區(qū)域均小于左側(cè)—右側(cè)前額中線皮膚偏棕色，右側(cè)前額可見部分凹陷性缺損，右側(cè)眉毛稀疏，眉頭部分眉毛缺失，右側(cè)瞼裂小于左側(cè)，右側(cè)上瞼較左側(cè)凹陷，且右側(cè)眼球小于左側(cè)眼球，右側(cè)顴區(qū)低于左側(cè)，右側(cè)鼻翼、鼻孔、鼻背明顯小于左側(cè)，右側(cè)口角高于左側(cè)，右側(cè)唇小于左側(cè)，且高于左側(cè)，頦部中線部位凹陷，右側(cè)下頜及下頜緣區(qū)域小于左側(cè)。按前述方法早期進(jìn)行兩次含脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植（第一次填充量約30 ml，第二次填充量約10 ml）（見圖2B～D）。穩(wěn)定半年后，聯(lián)合3D打印技術(shù)，制作精確的置入假體（額部及下頜假體為膨體材料，均符合醫(yī)學(xué)臨床倫理的應(yīng)用）進(jìn)行骨性組織缺損的填充治療。在右側(cè)額部缺損區(qū)域，選擇發(fā)際線做切口，切開皮膚、皮下組織、骨膜直至骨表面，沿骨表面鈍性剝離骨膜，形成較缺損區(qū)略大的骨膜下腔隙，并避開重要的血管神經(jīng)，將適量雕刻的個性化假體置入并固定，慶大鹽水沖洗后，逐層縫合切口；右側(cè)下頜缺損區(qū)域，選擇下頜緣下方1.5 cm處做切口，余同額部步驟。隨訪6個月，可見面部骨性輪廓基本對稱（見圖2E～F），膚色明顯改善，基本接近正常。經(jīng)治療后患者余下的缺損將在后期的進(jìn)一步治療中完善。

圖2 兩次自體脂肪移植聯(lián)合假體置入治療前后

4 討論

局限性硬皮病的發(fā)生女性多于男性，其比例約為3:1[4]，但各年齡階段的發(fā)病率并無明顯差異[5]。面部局限性硬皮病的治療尚無明確及確切的治療方法，目前主要分為兩期治療：早期主要是不穩(wěn)定期的內(nèi)科治療，比如抗炎、調(diào)節(jié)免疫[6-7]等；后期主要為穩(wěn)定期的整形外科的整形修復(fù)缺損治療。但是對于治療面部局限性硬皮病的治療，取得良好療效的報道不多。

自體脂肪移植因其存在移植后的高吸收率，需多次填充尚能取得良好的臨床效果，給患者及手術(shù)醫(yī)生帶來了困擾。但是自體脂肪因其數(shù)量多、零排異、易獲取、對身體損傷小等一系列優(yōu)點[8-10]，而被諸多學(xué)者研究。近幾年來，隨著脂肪移植技術(shù)的不斷發(fā)展，含有脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植，取得顯著的臨床療效[11]。相關(guān)研究表明[12]，脂肪干細(xì)胞能夠通過分化為成纖維細(xì)胞，從而增加病變部位皮膚的厚度，改善皮膚的色澤和質(zhì)地[13]。自體脂肪干細(xì)胞是一類具有自我更新能力的多潛能細(xì)胞，是間充質(zhì)細(xì)胞的一種。相關(guān)研究報道表明，其作用的機(jī)制可能與自身分化出的成纖維細(xì)胞，以及其分泌的血管內(nèi)皮生長因子、纖維生長因子、表皮生長因子等成分的功能相關(guān)，近而達(dá)到改善病變部位皮膚的結(jié)構(gòu)，外觀上改善皮膚的質(zhì)地與色澤等目的。筆者應(yīng)用含有脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植，患病部位的皮膚質(zhì)地均接近正常（見圖2C），同時減少了填充次數(shù)，從而解決了傳統(tǒng)自體脂肪填充高吸收率的問題。

與傳統(tǒng)的使用量化移植技術(shù)相比，特別是針對骨骼缺損的面部局限性硬皮病患者，本文采用的3D打印技術(shù)，具有更加精準(zhǔn)、高效、高質(zhì)量地完成手術(shù)等優(yōu)點。3D打?。?D printing），屬于快速成形技術(shù)的一種，是一種以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，用可粘合材料，通過逐層堆疊累積的方式來構(gòu)造實物的技術(shù)。其原理是，將得到的患者CT及相關(guān)數(shù)據(jù)與計算機(jī)連接后，通過計算機(jī)操縱把“打印材料”逐層疊加起來，最終把設(shè)計的藍(lán)圖變成實物模型。隨著3D打印技術(shù)的不斷發(fā)展，這一技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到了整形外科的相關(guān)領(lǐng)域[14-15]，并取得顯著臨床效果。筆者通過3D打印技術(shù)，制作出患者病變部位骨性組織的缺損模型，參照缺損模型，雕刻選擇的膨體材料，使雕刻后的膨體與模型大小、形狀、幾乎相同。雕刻完畢后，置入準(zhǔn)備好的骨性缺損區(qū)域腔隙內(nèi)，達(dá)到骨性缺損形態(tài)的重新建立的臨床效果。

雖然面部局限性硬皮病的病因和發(fā)病機(jī)制仍不明確，但是眾多臨床病例表明，其最終均會穩(wěn)定在某一狀態(tài)，不會終身發(fā)展，由此可見，明確有效的臨床治療方案顯得尤為重要。我們通過含有脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植聯(lián)合個性化假體置入治療面部局限性硬皮病，取得了精確有效的臨床治療效果。綜上，含有脂肪干細(xì)胞的自體脂肪移植聯(lián)合個性化假體置入為面部局限性硬皮病的未來治療以及后期3D打印技術(shù)的普及應(yīng)用，提供了一個新的方向。