基于皮瓣厚度精確重建次全舌缺損的效果評價

吳文科，胡 革，熊 曄，袁 榮，熊 蜜，楊偉麗

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 湖南 長沙 410000）

全世界每年新發(fā)口腔癌病例約30萬[1-2]。近年來，我國特別是湖南省口腔鱗癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升且年輕化趨勢。文獻報道[3]，湖南省口腔癌發(fā)病率明顯高于全國平均水平。舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤，90%為鱗狀細(xì)胞癌[4]。手術(shù)切除是舌癌的首選治療方式，但舌癌術(shù)后的功能重建仍是目前的一個挑戰(zhàn)，特別是晚期舌癌。全舌或次全舌切除術(shù)后極易出現(xiàn)語言障礙、吞咽困難等。隨著顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣移植已經(jīng)成為這類缺損重建的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，盡管多年來，學(xué)者們一直致力于研究如何精確重建與天然舌體功能相仿的“新舌”，但其效果仍然主要依賴術(shù)者經(jīng)驗。本研究基于皮瓣厚度及舌體積測量結(jié)果對次全舌切除患者進行精確重建，并依據(jù)重建舌不同體積對功能恢復(fù)情況進行比較，為次全舌精確重建提供一種參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者科室2017年6月-2020年9月診斷為原發(fā)性舌鱗狀細(xì)胞癌，分期為T3或T4（第8版AJCC癌癥分期系統(tǒng)）的患者納入研究，10例患者中1例患者術(shù)后3個月死亡，不納入研究。納入研究的患者共9例，男性6例，女性3例，平均年齡53.7歲（35～71歲）。所有患者均采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)舌缺損，術(shù)前留置胃管，術(shù)中行氣管切開，術(shù)后均行輔助放化療。統(tǒng)計資料包括患者一般資料（見表1）、舌部缺損類型（Urken分類[5]）、皮瓣尺寸、供區(qū)關(guān)閉方式、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后舌形態(tài)、吞咽功能及語言清晰度通過隨訪評估。依據(jù)重建舌體積的大小將患者分為兩組。分組依據(jù)：收集3例標(biāo)準(zhǔn)半舌體切除的舌癌患者的新鮮舌體標(biāo)本，術(shù)中修剪口底肌肉及舌下腺，并測量半舌體標(biāo)本體積，分別為39 cm3、40 cm3、40 cm3，平均39.67 cm3，估算重建舌體積約為120 cm3(半舌體積×2+重建舌體積損失1/3）。重建舌體積大于120 cm3為A組，小于120 cm3為B組。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣制備[6]：以髂前上嵴和髕骨外上緣連線中點為中心設(shè)計皮瓣，術(shù)前行多普勒超聲下穿支定位，皮瓣設(shè)計依據(jù)定位穿支進行，一般設(shè)計為梯形，寬度為6～8 cm，長度為10～18 cm,皮瓣的寬度為重建舌的長度，皮瓣的長度為重建舌的橫向?qū)挾?。從大腿?nèi)側(cè)標(biāo)記線切開皮膚、皮下脂肪至闊筋膜表面，在闊筋膜上方結(jié)合多普勒超聲定位尋找合適的穿支血管，一般尋找2支，沿穿支血管逆行解剖，打開闊筋膜，分離血管周圍肌肉，沿路結(jié)扎細(xì)小分支血管，追蹤至旋股外側(cè)動脈降支主干。游標(biāo)卡尺測量皮瓣厚度，測量皮瓣的近端、中間及遠(yuǎn)端三個部位，取平均值作為皮瓣厚度。

1.2.2 舌缺損重建[6]：采取“自然成形法”重建，舌重建時皮瓣從健側(cè)口底向患側(cè)縫合，逐漸就位。待皮瓣與殘余舌及雙側(cè)牙齦縫合后，將下頜骨復(fù)位，此時由于下頜骨的擠壓，前端皮瓣“自然”向前上隆起，重建舌外形，并形成縱向6 cm左右舌尖，隨著脂肪的部分萎縮以及腫脹消退，舌外形會向下塌陷部分，但因為皮瓣寬度預(yù)先設(shè)計超過1/3，皮瓣仍然能保持突起外觀。

1.3 術(shù)后隨訪及療效評價：術(shù)后6個月，分別由未參與本研究且對手術(shù)不知情的語言心理學(xué)家及頭頸外科醫(yī)師各2名應(yīng)用Likert量表[7]評估吞咽功能、語音清晰度及外觀效果。評定標(biāo)準(zhǔn)：吞咽功能評定（吞咽困難記1分；中度功能障礙，檢查時有誤吸，需要調(diào)整飲食記2分；輕度功能障礙，沒有誤吸，需要調(diào)整飲食記3分；常規(guī)飲食，接近正常吞咽記4分）；語音清晰度評定（需要氣管造口記1分；發(fā)音錯誤，難以聽懂記2分；發(fā)音正確，偶爾需要重復(fù)記3分；發(fā)音正確，不需要重復(fù)記4分）；美觀效果評定（差記1分，一般記2分，好記3分，極好記4分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 26.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，兩組療效對比用Mann—WhitneyU檢驗進行，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

9例患者皮瓣均成活，所有患者均接受術(shù)后輔助放療及化療。平均隨訪時間18.1個月（最短7個月，最長49個月）。股前外側(cè)皮瓣大小為7 cm×10 cm～8 cm×18 cm，皮瓣厚度平均為11.58 mm（見表1）。皮瓣攜帶均攜帶2根穿支，大部分為肌皮穿支，均來源于旋股外側(cè)動脈降支。1例患者因皮下脂肪過薄，攜帶闊筋膜。所有皮瓣均吻合1動脈1靜脈，動脈吻合于甲狀腺上動脈，靜脈吻合于頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈，未行神經(jīng)吻合。兩組平均鼻飼管留置時間、經(jīng)口禁食時間、氣管套管拔除時間相當(dāng)，均順利拔除。A組1例患者術(shù)后4個月，放化療后口底瘺，換藥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個月，兩組吞咽、語言功能及美觀療效比較，B組患者術(shù)后吞咽功能顯著優(yōu)于A組（P＜0.05），語言清晰度（P=0.273）及美觀度（P=0.107）無顯著差異，但語言清晰度和美觀度呈現(xiàn)更佳的趨勢，見表2。

表1 患者一般資料及手術(shù)數(shù)據(jù)

表2 功能及美觀效果評價 （例）

3 討論

顯微外科的發(fā)展極大地促進了舌重建的進步，舌癌根治術(shù)后早期并發(fā)癥明顯減少，學(xué)者也將目光更多的聚焦于舌重建術(shù)后功能恢復(fù)。舌組織承擔(dān)著吞咽、語言、氣道保護等重要功能，如何更好的恢復(fù)患者的吞咽及語言功能仍是全舌或次全舌重建的重要挑戰(zhàn)。目前游離皮瓣是舌重建的首選治療方式[8-9]，其中股前外側(cè)皮瓣最為常用[9-10]。

圖1 典型病例手術(shù)前后

國內(nèi)外有關(guān)如何行全舌或次全舌重建的文獻不多，但文獻報道的方法基本都獲得了“成功”（評價標(biāo)準(zhǔn)不一）?？傮w可分為兩種：重建后成形及重建前成形。Engel等[11]建議將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計成五邊形，通過折疊卷曲形成5 cm長的舌尖，獲得滿意的語言及吞咽功能。Baskin等[12]則通過解剖新鮮舌標(biāo)本，建議全舌重建皮瓣應(yīng)設(shè)計成“梨形”或“蛋形”，Paydarfar等[13]則主張折疊股前外側(cè)皮瓣重建全舌，但重建舌沒有舌尖形態(tài)。這三種為重建后成形的代表，而下面三種則是重建前成形。Leymarie等[14]在腿部將皮瓣進行“cathedral triptych”設(shè)計，提前成形為舌的形狀；Longo等[7]在腿部將皮瓣預(yù)先成形為蘑菇狀，再移植入口腔，均獲得不錯的效果。王潔琪等[15]同樣在腿部設(shè)計皮瓣，預(yù)先成形，但其利用“五點八線區(qū)”技術(shù)進行了更加精細(xì)化的設(shè)計。兩種重建方式的區(qū)別在于重建前成形理論上可能獲得更接近正常舌的形狀，缺點就是更加耗時，設(shè)計也更復(fù)雜，而重建后成形操作更加簡便。從術(shù)后長期隨訪結(jié)果來看，成功的關(guān)鍵在于重建足夠的舌體積[11,16-18]，維持凸起外形[19]。

那么如何保證重建的舌體有足夠的體積呢？文獻中[7,11-12,14-15]提到的方法主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗，Baskin等[12]推薦全舌重建皮瓣面積為11 cm×9 cm，而Idris等[20]推薦全舌重建皮瓣面積為8 cm×8 cm。由于不同患者供區(qū)皮瓣厚度不一致，同樣的皮瓣面積，重建舌的體積必然也大小不一。因此基于二維的皮瓣來重建三維的舌體缺損，必須作個性化的設(shè)計，但文獻中很少提及如何解決這一問題，僅Sakuraba等[21]建議對于消瘦的患者使用腹直肌皮瓣重建全舌，Baskin等[12]推薦全舌重建體積不應(yīng)少于125 cm3，但對皮瓣的面積也同樣缺乏針對性的設(shè)計。Baskin等[12]測量了11具新鮮尸體的全舌體積，平均（85.7±16.6）cm3?？紤]到西方人體積與國人存在差異，本研究中選擇3例標(biāo)準(zhǔn)半舌切除患者的新鮮舌體標(biāo)本，修剪口底肌肉及舌下腺，測量半舌體積，分別為39 cm3、40 cm3、40 cm3，平均39.67 cm3，全舌體積約為80 cm3。因為我們必須預(yù)測皮瓣隨著時間的推移和術(shù)后放射治療而萎縮，推薦重建舌的寬度較缺損超過30%[22]，皮瓣的體積超過20%～40%[19,23-24]。因此，按重建舌體積損失1/3計算，理論上皮瓣的體積應(yīng)達(dá)到約120 cm3。

本研究所有患者均在術(shù)中測量皮瓣近端、中間及遠(yuǎn)端的厚度，取其平均值作為皮瓣厚度，并以此計算重建舌體積。依據(jù)重建舌體積與120 cm3的大小分為A、B兩組，隨訪6月時評估吞咽、語言功能及美觀療效。與A組比較，B組患者術(shù)后吞咽功能（P=0.028）顯著改善，語言清晰度（P=0.273）及美觀度（P=0.107）無顯著差異，但語言清晰度及美觀度呈現(xiàn)更佳的趨勢。

全舌長度約8 cm[12,20]，寬度重建較長度更加重要[19]，用股前外側(cè)皮瓣的寬度修復(fù)舌體長度[6]，而剩余的皮瓣厚度與長度的乘積應(yīng)≥15 cm2。術(shù)前通過影像學(xué)檢查（MRI或彩超）或術(shù)中直接測量皮瓣厚度，我們可以精確計算所需皮瓣的長度。消瘦的患者可以考慮攜帶更多的肌肉或者利用脂肪瓣卷曲增加重建舌體積，或者還可以考慮腹直肌皮瓣修復(fù)[21]。由于本研究樣本量小，尚需要更大樣本量來驗證此結(jié)果。但根據(jù)皮瓣厚度來設(shè)計皮瓣面積大小可以更加精確的重建次全舌體積，可能獲得更佳的臨床效果，改善患者的生存質(zhì)量，是一種簡單易行的手術(shù)方法。綜上，基于皮瓣厚度精確重建次全舌體積，可能獲得更佳的臨床效果，值得臨床推廣。