小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù) 治療脛腓骨骨折患者的效果觀察

鄭少龍，盧家密

（屯昌縣人民醫(yī)院外二科，海南 屯昌 571600）

脛腓骨骨折是由間接或直接暴力作用于小腿導(dǎo)致的單一腓骨、脛骨，或者腓骨合并脛骨骨折，雖然骨折線不累及踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)，但多呈粉碎性或橫斷性骨折，若不及時治療不僅會延緩骨折愈合速度，還會對膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能造成影響。目前，手術(shù)是治療脛腓骨骨折的主要手段，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（ORIF）作為一種成熟的手術(shù)技術(shù)已成為本病的首選治療方案，雖能取得良好治療效果，但創(chuàng)傷性較大，不利于術(shù)后愈合，且易引起骨折延遲愈合、骨不連、創(chuàng)口感染等諸多并發(fā)癥，整體效果仍有欠缺[1]。因此，探尋一種高效且安全的術(shù)式保障脛腓骨骨折患者的治療效果與預(yù)后十分必要。小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPPO）是治療脛腓骨骨折的新型技術(shù)，其在肢體骨折端開放小切口并置入鋼板，閉合復(fù)位骨折，能夠有效促進(jìn)骨折快速愈合，具有切口小、骨折周圍血運干擾少、利于恢復(fù)等優(yōu)勢[2]?；诖?，本研究旨在探討小切口插入閉合復(fù)位MIPPO治療脛腓骨骨折患者的效果，以及對其應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機數(shù)字表法將2021年7月至2022年6月期間屯昌縣人民醫(yī)院收治的78例脛腓骨骨折患者分為兩組，各39例。對照組患者中男性21例，女性18例；年齡20～65歲，平均（43.23±5.65）歲；骨折原因：墜落10例，交通傷23例，跌倒傷6例；骨折AO分型[3]：B型18例，C型21例。研究組患者中男性22例，女性17例；年齡22～64歲，平均（43.20±5.80）歲；骨折原因：墜落10例，交通傷22例，跌倒傷7例；骨折AO分型：B型19例，C型20例。兩組患者性別、年齡、骨折原因、AO分型等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)》[4]中關(guān)于脛腓骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)診斷，且經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查證實者；首次發(fā)生脛腓骨骨折者；單側(cè)、閉合性骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折者；合并骨質(zhì)疏松癥者；合并急性或慢性感染性疾病者等?；颊呒凹覍俸炇鸫搜芯康闹橥鈺?，且此研究也經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者入院后均予以常規(guī)消毒、消腫、抗炎、跟骨骨牽引等基礎(chǔ)治療。對照組患者行ORIF：術(shù)前通過移動式X射線機（康達(dá)洲際醫(yī)療器械有限公司，型號：KD-C5100）定位切口位置并進(jìn)行體表標(biāo)記，患者取仰臥體位，全麻，選取脛骨外側(cè)沿標(biāo)記開放3～5 cm切口，分離骨膜，暴露出骨折端，直視下行手法復(fù)位，使用移動式X射線機透視觀察骨折復(fù)位效果，若無異常置入鋼板，確認(rèn)無誤后使用鎖釘螺絲固定，充分沖洗切口，最后逐層縫合，術(shù)后以石膏外固定患肢，根據(jù)患者情況于6～8周時拆除外固定物，期間進(jìn)行抗感染、消腫等對癥治療，待拆除石膏后開始功能訓(xùn)練。研究組患者行小切口插入閉合復(fù)位MIPPO：患者取仰臥體位，全麻，在骨折近端脛骨前內(nèi)側(cè)開放1～2 cm小切口，分離骨膜與皮下深筋膜，創(chuàng)建皮下通道，通過移動式X射線機透視引導(dǎo)進(jìn)行閉合復(fù)位，沿通道置入鋼板，其中骨折分型為B型患者采用骨圓針?biāo)鑳?nèi)固定，C型患者以管型鋼管內(nèi)固定，鋼板插入內(nèi)側(cè)骨膜外，注意調(diào)整傾斜角度，保持與脛骨峭平行，明確螺釘位置后鉆孔并固定；通過移動式X射線機再次觀察復(fù)位與鋼板固定情況，若無異常清理術(shù)區(qū)，縫合關(guān)閉切口。術(shù)后固定、治療、功能訓(xùn)練情況均同對照組。兩組患者術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨痂形成時間、骨折愈合時間等手術(shù)指標(biāo)。②于術(shù)前與術(shù)后1 d時采集患者靜脈血樣本5 mL，以3000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清后，以放射免疫法對皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）進(jìn)行檢測，以比色法對丙二醛（MDA）進(jìn)行檢測。③使用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分[5]、美國足踝外科協(xié)會踝 - 后足評分系統(tǒng)（AOFAS-AH）評分[6]對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定，HSS、AOFAS-AH評分總分均為100分，分值與膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能均呈正相關(guān)。④對比術(shù)后兩組患者骨折延遲愈合、骨不連、內(nèi)固定松動、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)K-S檢驗證實計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較 研究組患者手術(shù)時間、術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中失血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較( ±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(mL) 骨痂形成時間(周) 骨折愈合時間(個月)對照組 39 103.52±16.78 120.65±24.87 5.02±1.15 4.00±0.60研究組 39 72.65±15.02 88.60±20.56 4.15±1.02 3.40±0.58 t值 8.560 6.203 3.535 4.490 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清Cor、NE、MDA水平均升高，但兩組比較研究組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) Cor(μg/L) NE(mmol/L) MDA(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 39 147.94±15.65 349.69±16.54* 0.76±0.33 1.20±0.22* 3.10±1.02 5.65±1.22*研究組 39 148.48±16.42 220.38±15.76* 0.78±0.30 0.99±0.08* 3.05±1.20 4.78±0.82*t值 0.149 35.347 0.280 5.602 0.198 3.696 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者HSS、AOFAS-AH評分均升高，兩組比較研究組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能評分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HSS：美國紐約特種外科醫(yī)院；AOFASAH：美國足踝外科協(xié)會踝-后足評分系統(tǒng)。

組別 例數(shù)HSS評分 AOFAS-AH評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 39 39.70±4.76 55.62±5.47*54.98±5.45 65.54±4.89*研究組 39 39.65±5.00 63.02±4.89*54.65±4.56 71.52±5.00*t值 0.045 6.299 0.290 5.340 P值 0.964 ＜0.001 0.773 ＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較研究組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

脛腓骨骨折是臨床常見的下肢骨折類型，由于多數(shù)患者伴有嚴(yán)重的軟組織損傷與供血障礙，同時具有治療難度大、愈合速度慢等特點，若未得到及時有效的治療，則會給患者的肢體活動功能與生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響?，F(xiàn)階段，ORIF是治療脛腓骨骨折的主要手段，其將骨折處皮膚組織切開，充分暴露出骨折端，操作者在直視狀態(tài)下使用鋼板連接斷骨，能夠達(dá)到滿意的復(fù)位與固定效果，但手術(shù)切口較大，且術(shù)中對骨折處鄰近組織的剝離程度較嚴(yán)重，手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時對患區(qū)骨膜、髓內(nèi)腔等局部血供影響也較大，影響術(shù)后骨折愈合[7]。

小切口插入閉合復(fù)位MIPPO是一種符合生物學(xué)固定理念的新型微創(chuàng)手術(shù)，其可以減輕骨折端內(nèi)環(huán)境損傷，保護骨折端血運狀態(tài)，維持骨折端的穩(wěn)定性[8]。本研究結(jié)果顯示，相較于對照組，研究組患者手術(shù)時間、術(shù)后骨痂形成時間及骨折愈合時間均更短，術(shù)中失血量更低；術(shù)后3個月研究組患者HSS、AOFAS-AH評分均更高，提示相比于ORIF，采用小切口插入閉合復(fù)位MIPPO治療脛腓骨骨折患者，不僅有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少等優(yōu)勢，還會促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。有研究發(fā)現(xiàn)，良好的血供狀態(tài)是保證骨折端骨痂形成的重要條件，其中內(nèi)骨痂形成依賴于滋養(yǎng)動脈，然而脛腓骨骨折會導(dǎo)致滋養(yǎng)動脈損傷，所以需依靠骨膜外血供為骨折早期愈合提供支持[9]。ORIF創(chuàng)傷性較大，極大程度地?fù)p傷了軟組織與支干動脈，導(dǎo)致骨折處血供不足或缺失，繼而延長了愈合時間；MIPPO可以減輕骨折端內(nèi)環(huán)境損傷，保持其穩(wěn)定性與血運狀態(tài)，且術(shù)中在無肌肉附著的脛骨內(nèi)側(cè)置入鋼板，使用螺釘固定，提高了骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，為骨折早期愈合與膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[10]。

手術(shù)對機體來說是一種創(chuàng)傷，當(dāng)機體系統(tǒng)受到創(chuàng)傷侵襲時，創(chuàng)傷信號可以通過機體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳到下丘腦 - 垂體 - 腎上腺素軸，使機體分泌大量的腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺，引起應(yīng)激反應(yīng)，使Cor、NE、MDA水平升高。本研究中，術(shù)后1 d兩組患者血清Cor、NE、MDA水平較術(shù)前均升高，但組間比較，研究組更低；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組更低，提示兩種手術(shù)方式均有一定程度的應(yīng)急損傷，但MIPPO切口小，創(chuàng)傷小，所以創(chuàng)傷性應(yīng)激損傷較為輕微，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，為疾病預(yù)后提供了有利的保障。其原因在于，小切口插入閉合復(fù)位MIPPO的暴露面積與創(chuàng)傷性較小，能夠緩解周圍軟組織損傷程度，且術(shù)中操作時避開了營養(yǎng)血管與股骨穿支動脈，利于骨髓與骨膜獲取到良好的血流灌注，因而引起的應(yīng)激反應(yīng)較小，并降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[11]。小切口插入閉合復(fù)位MIPPO術(shù)中鋼板由皮下插入與固定，在一定程度上緩解了螺釘固定時形成的應(yīng)力集中問題，穩(wěn)固性較強，可以避免內(nèi)固定松動與骨不連問題，保障治療的安全性[12]；另外，需要注意的是，MIPPO術(shù)中應(yīng)保證置入鋼板的牢固性、穩(wěn)定性，以免固定不穩(wěn)定而導(dǎo)致術(shù)后愈合畸形；而且MIPPO對于操作者的技術(shù)要求較高，應(yīng)安排經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施手術(shù) 操作。

綜上，小切口插入閉合復(fù)位MIPPO治療脛腓骨骨折效果確切，不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、失血量少，還可以減輕應(yīng)激反應(yīng)，加快膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，縮短康復(fù)進(jìn)程。由于本次研究未進(jìn)行隨訪，加之研究對象均為閉合性脛腓骨骨折患者，所以關(guān)于小切口插入閉合復(fù)位MIPPO治療開放性脛腓骨骨折的效果，以及對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需要延長觀察時間、加大樣本量開展進(jìn)一步深入研究。