納洛酮對院前急救意識障礙患者 意識恢復(fù)和語言功能的影響

景 曉，李東旭，張曉露

（1.石家莊市急救中心第四中心站，河北 石家莊 050021；2.石家莊市中醫(yī)院婦科，河北 石家莊 050011）

意識障礙患者的整體病情發(fā)展迅速，尤其是腦血管意外與中毒的患者容易出現(xiàn)呼吸衰竭，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧或者器官功能受損的情況。院前急救是緊急醫(yī)療保健系統(tǒng)中的一個重要環(huán)節(jié)，能夠及時實施針對病因的治療，提高后續(xù)治療效果[1]。常規(guī)院前急救主要予以患者一定的抗休克、吸氧等對癥的治療措施，在一定程度上能夠喚醒患者的意識，但整體治療效果有待進(jìn)一步提高[2]。納洛酮是阿片受體拮抗劑，在臨床上其主要被用于解除一些阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制，可興奮中樞神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，改善患者腦組織的應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)其意識的恢復(fù)，有較好的促醒作用[3]。本研究旨在探究納洛酮對院前急救意識障礙患者意識恢復(fù)和語言功能的影響，以進(jìn)一步提高院前急救水平，提高急救的成功率，并降低患者致殘率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將石家莊市急救中心2019年3月至2020年3月收治的院前急救意識障礙患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組、聯(lián)合組。參照組（43例）中男、女患者分別為27、16例；發(fā)病至救治時間3～13 h，平均（8.65±1.24） h；年齡40～70歲，平均（58.65±4.32）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（22.06±0.95） kg/m2；重型顱腦損傷20例，腦梗死13例，腦出血10例。聯(lián)合組（43例）中男、女患者分別為25、18例；發(fā)病至救治時間3～13 h，平均（8.58±1.23） h；年齡40～70歲，平均（59.11±4.42）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（22.13± 0.93） kg/m2；重型顱腦損傷21例，腦梗死14例，腦出血8例。兩組患者一般資料（性別、發(fā)病至救治時間、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、疾病原因）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《神經(jīng)系統(tǒng)疾病的實驗診斷與臨床》[4]中意識障礙相關(guān)內(nèi)容相符合者；沒有意識、處于昏迷中的患者；年齡≥ 18歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神行為異常者；伴有多種惡性疾病者；既往存在神經(jīng)功能方面的損傷者；患嚴(yán)重心腦血管疾病者等。本次研究方案已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以參照組患者常規(guī)院前急救治療措施，進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、吸氧等對癥治療，并密切監(jiān)測其生命體征，觀察其意識狀態(tài)的變化情況[5]。在參照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合組患者取4 mg的鹽酸納洛酮注射液（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053317，規(guī)格：10 mL∶4 mg）溶于500 mL 0.9%氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g）中，靜脈滴注。兩組患者均于意識清醒后停止治療，均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ①依據(jù)《神經(jīng)系統(tǒng)疾病的實驗診斷與臨床》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者治療后臨床療效。顯效為經(jīng)過對患者進(jìn)行搶救，能夠在30 min內(nèi)恢復(fù)清醒；有效為經(jīng)過對患者進(jìn)行搶救，可在30 min以上，2 h以內(nèi)恢復(fù)清醒狀態(tài)；無效為經(jīng)過對患者進(jìn)行搶救，在4 h內(nèi)沒有恢復(fù)意識。總有效率=顯效率+有效率。②在治療前后取兩組患者靜脈血4 mL，進(jìn)行離心，離心機(jī)參數(shù) 3000 r/min、10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、中樞神經(jīng)特異性蛋白（S100β）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、丙二醛（MDA）水平，采用免疫比濁法檢測血清胱抑素C（CysC）水平。③采用格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[6]評分對兩組患者治療后意識恢復(fù)情況進(jìn)行對比分析，總分15分，分?jǐn)?shù)越高則意味著患者的意識狀態(tài)越好；采用西方失語癥成套測驗（WAB）[7]對兩組患者治療后語言功能進(jìn)行對比分析，總分10分，患者的分?jǐn)?shù)越高，則意味著其語言障礙情況越嚴(yán)重；參考Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表[8]對兩組患者治療后肢體功能情況進(jìn)行對比分析，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則意味著其肢體功能情況越好。④用藥期間統(tǒng)計患者面色潮紅、惡心嘔吐、胸悶、心動過速等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效，面色潮紅、惡心嘔吐、胸悶、心動過速不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，組間采用χ2檢驗；計量資料（血清NT-proBNP、CysC、S100β、CRP、MDA水平，GCS、語言功能障礙、肢體功能評分）經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后參照組患者顯效21例、有效14例、無效8例，聯(lián)合組患者顯效27例、有效15例、無效1例，聯(lián)合組患者的總有效率為97.67%（42/43）較參照組81.40%（35/43）顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.468，P＜0.05）。

2.2 兩組患者血清NT-proBNP、CysC、S100β水平比較 治療后兩組患者血清NT-proBNP、CysC、S100β水平與治療前比均顯著降低，聯(lián)合組較參照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清NT-proBNP、CysC、S100β水平比較( ±s)

表1 兩組患者血清NT-proBNP、CysC、S100β水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；CysC：胱抑素C；S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白。

組別 例數(shù) NT-proBNP(pg/mL) CysC(mg/L) S100β(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 43 336.95±35.15 171.05±18.95* 1.56±0.32 1.16±0.27* 1.18±0.36 0.92±0.26*聯(lián)合組 43 334.26±35.06 98.75±13.76* 1.55±0.33 0.74±0.21* 1.21±0.35 0.68±0.21*t值 0.355 20.245 0.143 8.052 0.392 4.709 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清CRP、MDA水平比較 治療后兩組患者血清CRP、MDA水平與治療前比均顯著降低，聯(lián)合組較參照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CRP、MDA水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清CRP、MDA水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) MDA(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后參照組 43 71.06±5.84 48.06±5.33* 7.03±0.68 4.06±0.52*聯(lián)合組 43 70.86±5.88 32.69±4.74* 7.05±0.69 2.65±0.47*t值 0.158 14.130 0.135 13.191 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者GCS、語言功能障礙、肢體功能評分比較 治療后聯(lián)合組患者GCS、肢體功能評分均顯著高于參照組，語言功能障礙評分顯著低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者GCS、語言功能障礙、 肢體功能評分比較(分，±s )

表3 兩組患者GCS、語言功能障礙、 肢體功能評分比較(分，±s )

注：GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)。

組別 例數(shù) GCS 語言功能障礙 肢體功能參照組 43 9.67±1.15 5.33±0.36 65.07±6.34聯(lián)合組 43 13.55±1.36 2.58±0.34 83.11±9.27 t值 14.285 36.417 10.533 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間面色潮紅、惡心嘔吐、胸悶、心動過速不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

意識障礙多因高級神經(jīng)中樞受損所致，常伴有人對自身狀態(tài)、周圍環(huán)境的識別能力減弱，且覺察能力也受到影響，嚴(yán)重感染性疾病、顱腦疾病、顱腦外傷等均會引起患者腦缺氧、腦水腫，導(dǎo)致意識障礙的發(fā)生。對發(fā)生意識障礙的患者應(yīng)盡早于院前實施急救促醒措施，以幫助患者恢復(fù)意識，有助于臨床醫(yī)生進(jìn)行對因處理，常規(guī)以降低顱內(nèi)壓、吸氧等對癥治療，其預(yù)后質(zhì)量欠佳[9]。

納洛酮是一種阿片受體的拮抗劑，可以競爭性地拮抗各類阿片受體，主要適用于阿片類的藥物復(fù)合麻醉術(shù)后拮抗藥物導(dǎo)致的呼吸抑制，當(dāng)患者發(fā)生意識障礙后，機(jī)體內(nèi)處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)會大量釋放內(nèi)源性阿片肽，此時納洛酮可與阿片受體結(jié)合，阻斷內(nèi)源性阿片肽介導(dǎo)的神經(jīng)毒性作用，促使患者清醒[10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，聯(lián)合組患者總有效率、GCS、肢體功能評分均顯著升高，語言功能障礙評分顯著降低，提示納洛酮可以有效提高院前急救意識障礙患者的意識恢復(fù)效果，改善其語言功能與肢體功能，療效顯著。

有研究報道，納洛酮可穿透意識障礙患者的血腦屏障，競爭性地抑制其體內(nèi)的阿片肽受體，提高其腦內(nèi)灌注壓和血流量，從而保護(hù)患者腦血管，縮短其蘇醒的時間，減輕其腦組織的進(jìn)行性損害，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善其預(yù)后[11]。當(dāng)腦組織發(fā)生損傷時B型腦鈉肽前體進(jìn)入血液，分解產(chǎn)生NT-proBNP，因此腦損傷患者體內(nèi)存在較高水平的NT-proBNP ；CysC由有核細(xì)胞以一種恒定的方式產(chǎn)生，其分子量小，生成率穩(wěn)定，而在低氧血癥狀態(tài)下巨噬細(xì)胞會大量釋放CysC，會導(dǎo)致神經(jīng)元受損；S100β易通過血腦屏障而引起外周血S100β水平升高[12]。在院前急救意識障礙的治療中，納洛酮可改善高碳酸血癥、低氧癥，通過解除β-內(nèi)啡肽直接引起的呼吸抑制，以改善換氣，快速恢復(fù)意識；另外，還可保護(hù)腦細(xì)胞，改善腦代謝，對減輕腦水腫具有一定的作用，增加腦部的血流量和供氧量，加速新陳代謝，促進(jìn)昏迷休克患者快速清醒，并作用于呼吸系統(tǒng)，減輕呼吸抑制，調(diào)節(jié)各個臟器功能，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，聯(lián)合組患者血清NT-proBNP、CysC、S100β、CRP、MDA水平均顯著降低，用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示納洛酮可以有效減輕院前急救意識障礙患者機(jī)體內(nèi)部氧化應(yīng)激與神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，且安全性良好。

綜上，納洛酮可以有效提高院前急救意識障礙患者的意識恢復(fù)效果，減輕機(jī)體內(nèi)部氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)而改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能、語言功能及肢體功能，療效顯著，安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。