袁 剛
武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院急診科,湖北武漢 430400
急性有機磷農藥中毒后,藥物在短時間內進入人體組織、呼吸道黏膜,導致黏膜損傷、神經損傷、重要臟器損傷,引發(fā)患者生命危險。尤其是重度有機磷農藥中毒,可引發(fā)一系列并發(fā)癥,因而有效的解毒治療非常重要[1]。在臨床治療中,解磷定為常用復合劑,其主要成分為氯磷定及苯那辛,在解毒治療中,可在短時間內改善有機磷農藥中毒癥狀,且作用持久,解毒效果顯著。目前,隨著臨床研究不斷深入,血液灌流技術應用在有機磷農藥中毒的治療中,這種治療方式可通過體外循環(huán)將血液引流到灌流器中,可發(fā)揮對血液中毒素的吸附作用,因而能夠充分發(fā)揮凈化血液的作用。鑒于解磷定與血液灌流技術各自的臨床應用優(yōu)勢,本研究探討解磷定聯(lián)合早期血液灌流治療有機磷農藥中毒的效果?,F(xiàn)報道如下。
選取2019年10月至2021年9月武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院收治的有機磷農藥中毒患者60例,以隨機雙盲法分為對照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。
表1 兩組一般資料比較
納入標準:經患者或家屬詢問后,有有機磷農藥接觸或服藥史;入院膽堿酯酶指標異常;符合有機磷農藥中毒指征;一般資料完整;本研究經患者及家屬同意。
排除標準:輔助檢查見嚴重器質性病變、惡性腫瘤疾病者;懷孕、臨期分娩及產后恢復者。
對照組患者入院后,均進行詳細詢問,了解其有機磷農藥中毒史,服藥藥量、服藥種類、服藥量以及服藥時間。了解患者疾病史及家族遺傳史,引導患者進行膽堿酯酶等臨床指標檢測?;颊呷朐汉罅⒓磳⒒颊唠S身衣物去除,防止有機磷農藥殘余損傷。并即刻使用溫清水或者溫肥皂水將毛發(fā)、皮膚以及指甲等徹底清洗,防止再次吸收后中毒。并幫助患者徹底清理身體。開展臨床治療,開展導瀉、使用利尿劑以及預防感染、保護胃黏膜及洗胃等治療。并早期使用阿托品(西南藥業(yè)股份有限公司,國藥準字 H50020044,規(guī)格:1 ml∶0.5 mg)、解磷定(寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H33021105,規(guī)格:2 ml∶0.25 g)等解毒。重度有機磷農藥中毒者,解磷定初始用藥劑量為1~1.5 g,將藥物與250 ml氯化鈉溶液混合,靜脈滴注給藥。2 h內重復給藥3次。輕度有機磷農藥中毒者,初始用藥劑量為0.5~1.0 g,與250 ml氯化鈉溶液混合后,靜脈滴注。一直用藥直到中毒癥狀消失。治療過程中密切監(jiān)護患者病情變化,監(jiān)護生理指標。發(fā)現(xiàn)有器官損傷甚至器官衰竭的,需要進行對癥處理?;颊咴谥委熯^程中出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺以及動脈血氣分析指標異常等情況時,需要高度懷疑出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥狀,監(jiān)護中間綜合征發(fā)生情況,進行氣管插管處理。建立人工呼吸道,開展呼吸機輔助通氣。
觀察組在對照組治療基礎上,采取血液灌流治療。在股靜脈部位進行穿刺,實施CVC置管。選擇合適的灌流儀器,包括重慶山外山血液凈化技術股份有限公司生產的SwS-2000A 型血液灌流機,以及配套的YIS-150灌流器。在血液灌流期間,將流速控制在170 ml/min,治療時間為2 h左右。間隔6~12 h治療一次。治療期間以肝素(南京新百藥業(yè)有限公司,國藥準字 H32026497,規(guī)格:2 ml∶5000單位)抗凝,初始劑量為0.8∶1.5 ml/kg,間隔30 min追加5∶10 mg的劑量。在達到抗凝標準后,根據(jù)具體情況改為持續(xù)注射泵給予肝素供應。在血液灌流過程中,注意根據(jù)患者具體病情變化調整阿托品用量,記錄各項指標。進行心電圖監(jiān)測,灌流過程中注意觀察患者是否有阿托品化情況,若有,需要減少用量。治療結束后,采用魚精蛋白進行肝素中和治療。
①統(tǒng)計治愈率及病死率;②統(tǒng)計治療時間,統(tǒng)計患者昏迷時間及阿托品化時間,患者膽堿酯酶恢復時間及住院時間;③統(tǒng)計治療過程中藥物用量,包括阿托品、解磷定治療過程中應用總劑量;④統(tǒng)計疾病并發(fā)癥,包括呼吸衰竭、肺部感染、重要臟器損傷、反跳、中間綜合征等發(fā)生率;⑤評估膽堿酯酶指標,于治療24 h、48 h以及72 h進行膽堿酯酶檢測[2]。
使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理,計量資料用均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗,計數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
觀察組治愈率高于對照組,病死率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),見表2。
表2 兩組治愈率及病死率比較[n(%)]
觀察組患者昏迷時間、阿托品化時間、膽堿酯酶恢復時間和住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),見表3。
表3 兩組治療時間比較(±s)
表3 兩組治療時間比較(±s)
組別 n昏迷時間(h)阿托品化時間(h)膽堿酯酶恢復時間(d)住院時間(d)觀察組30 5.6±2.1 4.7±1.3 3.4±1.2 8.5±2.3對照組30 9.4±3.2 7.8±1.6 5.3±1.5 13.3±3.1 t值 5.438 8.236 5.418 6.811 P值 0.000 0.000 0.000 0.000
觀察組阿托品及解磷定治療中用量均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),見表4。
表4 兩組藥物用量比較(±s)
表4 兩組藥物用量比較(±s)
組別 n 阿托品用量(mg) 解磷定用量(g)觀察組 30 45.1±10.2 10.3±3.4對照組 30 78.4±12.6 18.6±5.0 t值 11.251 7.519 P值 0.000 0.000
觀察組疾病并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05),見表5。
表5 兩組疾病并發(fā)癥發(fā)生率比較
治療后24、48、72 h,觀察組膽堿酯酶水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表6。
表6 兩組膽堿酯酶水平比較(kIU/L,±s)
表6 兩組膽堿酯酶水平比較(kIU/L,±s)
注 與24 h比較,aP< 0.05;與48 h比較,bP < 0.05
組別 n 24 h 48 h 72 h觀察組 30 1.7±0.4 2.1±0.6a 2.5±0.7b對照組 30 1.0±0.3 1.2±0.4 1.7±0.5 t值 7.668 6.836 5.094 P值 0.000 0.000 0.000
目前,急診治療中接待的病例中,有機磷農藥中毒患者比例較多。有機磷農藥包括樂果、敵敵畏以及甲胺磷等多種類型,也是目前農業(yè)生產中應用較多的農藥類型。研究顯示[3],一旦發(fā)生有機磷農藥中毒,就會導致大量磷?;憠A酯酶產生,并入侵人體。由于人體對磷酰化膽堿酯酶的分解作用差,導致中毒后大量膽堿酯酶在人體內蓄積,導致神經傳導功能及呼吸功能等受到影響。從臨床病例上看,有機磷農藥中毒治療不及時,會導致低鉀血癥以及慢性支氣管炎等發(fā)生風險,導致呼吸衰竭發(fā)生。
有機磷農藥中毒后,臨床治療中采取的措施,多是吸氧、催吐以及合理使用阿托品等膽堿酯酶復能劑等。通過這樣的治療過程中,可有效促使患者體內的毒素清除,可改善疾病癥狀。但治療起效慢,疾病不斷進展,不利于預后恢復[4]。在這種情況下,采取解磷定治療方案廣泛應用。解磷定屬于新型復合劑,其中的兩個成分氯磷定以及苯那辛,可有效糾正人體膽堿酯酶指標,可糾正呼吸抑制劑心臟不適反應[5]。且在臨床應用過程中,解磷定還可快速起效,在用藥30 min后,中毒癥狀可得到緩解,且藥物作用時間持久,半衰期短,能夠長時間保證膽堿酯酶指標恢復。藥物中的苯那辛成分是促使呼吸抑制減輕及預防心臟并發(fā)癥發(fā)生的重要成分。
目前,針對有機磷農藥中毒,臨床治療不僅重視改善疾病癥狀,還重點關注患者治療預后。因此,血液灌流技術也逐漸應用在有機磷農藥中毒治療當中。通過在使用阿托品以及解磷定等解毒藥物治療基礎上,采用血液灌流治療,能夠在有效解毒及改善中毒癥狀基礎上,可徹底清除血液中的毒素,因而能夠避免毒素蓄積、殘留在患者體內而引發(fā)各種疾病并發(fā)癥[6]。在相關研究中,采用解磷定聯(lián)合血液灌流治療有機磷農藥中毒,可減少中間綜合征發(fā)生風險,搶救成功率高,且可降低藥物用量,可減少用藥副作用。從本研究結果顯示,觀察組治愈率更高,病死率更低,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。分析原因,在于解磷定解毒效果好,對疾病的治療效果顯著。而在此基礎上,采取血液灌流治療,能夠通過將血液中的有機磷農藥吸附到灌流器中,可徹底清除患者體內游離毒素。通過降低并徹底改善機體內毒素水平,利于膽堿酯酶活性盡早恢復,可保證患者治療效果,避免病情反復導致高死亡率。通過血液灌流,可防止有機磷農藥經其他途徑進入血液中,因而避免惡化,還可改善預后[7]。觀察組患者昏迷時間、阿托品化時間、膽堿酯酶恢復時間和住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。研究顯示,在常規(guī)治療及解磷定治療基礎上,以血液灌流治療有機磷農藥中毒,可有效清除患者體內毒素,促使患者膽堿酯酶活性恢復正常,因而相比單獨解磷定的藥物治療的效果更加顯著,可明顯縮短治療時間及恢復時間[8]。從用藥方面觀察,觀察組阿托品及解磷定治療中用量少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。說明通過結合血液灌流治療,能夠顯著縮短治療時間,提升血液中毒素清除效果,因而能夠盡量減少藥物用量,從而降低用藥毒副作用。觀察組疾病并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。血液灌流治療有機磷農藥中毒,可通過對管道及灌流器顏色、壓力的調節(jié)及控制,注意調節(jié)灌流時間及灌流速度,可穩(wěn)定療效[9]。相比大量應用解磷定等藥物治療,結合血液灌流治療,康復時間更短,康復更快。且可避免藥物治療引發(fā)的重要臟器損傷、反跳以及中間綜合征等發(fā)生風險[10]。本研究對聯(lián)合治療后的膽堿酯酶水平進行評估,發(fā)現(xiàn)治療后24、48、72 h觀察組膽堿酯酶水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。有機磷農藥種類多,進入人體后,會引發(fā)磷?;憠A酯酶產生,因而傳導到神經系統(tǒng)而引發(fā)中毒反應,引發(fā)呼吸衰竭、肺氣腫以及低鉀血癥等發(fā)生風險。膽堿酯酶水平保持異常,就會引發(fā)極高的病死率。有機磷化合物進入人體中,可與乙酰膽堿酯酶結合后,不能有效清除乙酰膽堿,就會導致該物質在神經系統(tǒng)中蓄積而引發(fā)生理異常[11]。因此,在臨床治療中,采取阿托品、解磷定等膽堿酯酶復能劑治療,目的是促膽堿酯酶恢復正常,以緩解中毒癥狀,減輕機體損傷。
由于膽堿酯酶復能劑的應用效果有限,僅能夠對形成補救的磷酰膽堿酯酶發(fā)揮效果[12]。在中毒30 min以上的患者中,由于乙酰膽堿活性開始喪失,且難以通過自身恢復,因而治療的效果欠佳[13]。本研究采用血液灌流法將患者體內的血液引流到灌流器中,并通過灌流器中的吸附器將毒物吸附、凈化,可降低血液中有機磷農藥濃度,并通過重復操作,可徹底清除血液中的藥物濃度。本研究結果顯示,在解磷定解毒基礎上,以血液灌流治療,對血液中毒素清除效果好,可縮短膽堿酯酶活動恢復時間。有機磷農藥中毒采用血液灌流治療,與解磷定同時發(fā)揮對膽堿酯酶的恢復作用,對于中毒后3~6 h的患者治療效果較好。且血液灌流起效快,能夠避免胃腸道對毒物吸收量過多引發(fā)的昏迷情況[14]。對于中毒后12~24 h的患者,采取血液灌流治療,清除有機磷農藥的效果仍然非常有效。在治療過程中,由于血液灌流會導致膽堿酯酶復能劑被同時吸附劑吸收,因而治療過程中,需要及時調整藥物用量,確保解毒效果[15]。本研究結果顯示,采用解磷定及血液灌流治療后,有機磷農藥中毒患者無病死病例,經過搶救后,均治愈出院,且治療時間較單獨應用膽堿酯酶復能劑治療時間明顯縮短,治療效果顯著。
綜上,有機磷農藥中毒治療過程中,采取常規(guī)治療聯(lián)合膽堿酯酶復能劑的解毒效果顯著。聯(lián)合血液灌流治療,能夠有效清除患者血液中的毒素,可有效促使膽堿酯酶活性恢復正常,促使中毒癥狀得到改善。通過聯(lián)合血液灌流治療,有助于縮短治療時間,因而能夠使血液中毒素盡早清除,降低對患者機體器官及組織的損傷,可獲得較好的預后。