SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療腦卒中后尿失禁的效果

范江華 馬 甜 周文華 聶劍飛 黎成林

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院康復科，廣東肇慶 526000

腦卒中后尿失禁（post-stroke urinary incontinence， PSUI）是腦卒中后常見的并發(fā)癥和后遺癥之一，其發(fā)生率可達79%[1-2]。PSUI不僅引起患者發(fā)生泌尿道感染、褥瘡等并發(fā)癥的風險，而且會給患者及其家人造成極大的心理壓力和負擔，嚴重危害身心健康。有研究表明PSUI患者較非尿失禁患者病后致殘率、病死率均顯著增高[3-5]。因此探討有效的PSUI治療方法，對PSUI患者的康復治療具有重要臨床意義[6]。目前PSUI的非手術治療主要為肌電生物反饋。該措施雖然療效得到肯定，但是因為盆底肌電生物反饋屬于侵入式治療，治療過程中存在不適體驗，臨床上有部分患者具有抵觸心理，并且安裝心臟起搏器、身患惡性腫瘤等患者對此療法屬絕對禁忌。基于此，本研究針對懸吊訓練（sling exercise training，SET）聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療在PSUI患者中應用的效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2022年4月廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院（我院）收治的90例PSUI患者，采用隨機數(shù)表法分為SET組、盆底肌電生物反饋組和聯(lián)合治療組，每組各30例。SET組男19例，女11例，年 齡46～73歲，平 均（57.51±1.14）歲；病 程0.8～3個月，平均（1.34±0.22）個月。盆底肌電生物反饋組男18例，女12例，年齡47～75歲，平均（57.27±1.22）歲；病程0.8～3個月，平均（1.21±0.37）個月。聯(lián)合治療組男18例，女12例，年 齡45～79歲，平 均（57.38±1.33）歲；病 程0.7～3個月，平均（1.34±0.21）個月。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①符合《神經(jīng)病學》[7]中腦卒中的診斷標準；符合《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[8]的“中風”診斷標準，且存在尿失禁問題；②意識清晰，能夠配合醫(yī)護人員；③年齡在45歲及以上，病程在2周以上；④尿失禁程度在Ⅱ度及以上；⑤單一病灶，表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱；⑥布郎斯切分期在Ⅱ～Ⅳ期。

排除標準：①腦卒中前存在尿失禁癥狀；②合并嚴重臟器功能衰竭；③嚴重失語或認知障礙，無法配合；④因非腦卒中原因?qū)е碌哪蚴Ы?/p>

剔除標準：①誤選，實際不滿足納入標準；②中途不能配合完成觀察者。

脫落標準：①治療中要求退出；②出現(xiàn)嚴重不良事件；③病情進展快，惡化；④因各類原因未完成療程；⑤中途病死。

1.2 方法

SET組利用懸吊康復系統(tǒng)（蘇州好博醫(yī)療器械有限公司，型號：SET130A）實施干預。①仰臥位：患者仰臥，用彈力繩將腰帶置于腰部，將吊帶置于骨盆部、非彈性膝、踝吊帶置于膝、踝部，升高膝踝吊帶直到髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲90°，仰臥雙腿懸掛，治療師囑患者雙手置于身體兩側(cè)，令其抬起骨盆，并用力維持。隨著患者功能的不斷改善，可逐漸增加難度，撤掉腰帶，可將健側(cè)下肢換成彈力繩，患者雙手抱胸，完成上抬骨盆的動作；②側(cè)臥位：患者取健側(cè)臥位，用彈力繩將腰帶置于腰部下方，用硬繩將寬帶置于小腿部位，將患側(cè)下肢吊起，抬離床面，囑患者肘支撐，用力將骨盆抬起，同時令患者把健側(cè)下肢抬起。治療師可引導患者髖關節(jié)的前屈、后伸運動，激活核心肌群的核心穩(wěn)定性。增加難度時，可撤掉腰帶；③俯臥位：患者肘支撐俯臥于治療床上，用彈力繩將腰帶懸吊在腹部下面，用硬繩懸吊在踝關節(jié)處，使雙足抬離床面，患側(cè)下肢膝關節(jié)予以肩帶保護，囑患者抬起骨盆，身體保持水平。隨著患者核心力量的提高，可撤掉腹部腰帶。以上動作每次抬離床面時要求維持身體姿勢10 s，休息5 s，每組做10次，每組3個循環(huán)，組間休息60 s。每日1次，每周5次，共4周。治療期間以無痛、無震顫（即患者出現(xiàn)抖動）、無不對稱（患者姿勢改變，不對稱）為準。

盆底肌電生物反饋組：采用肌電生物反饋治療儀（偉思，型號：偉恩SA9800），平臥位，對會陰部消毒，對探頭（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：VET-A）涂抹潤滑劑后，置入肛門/陰道。依據(jù)尿失禁實際特點，選擇相應療程，設置如下。頻率：35 Hz，脈寬：200 s；刺激緩沖時間：1 s；通斷比時間：4 s/6 s。強度從0 mA開始，逐步提升到患者可耐受為止。叮囑患者應及時反饋不適感。1次/d，15 min/次，5次/周。共展開4周治療。

聯(lián)合治療組：該組患者同時接受SET和盆底肌電生物反饋兩種治療，每日1次，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標及評價標準

①國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分[7]。采用量表評估患者尿失禁嚴重程度，滿分為21分，分值越高提示尿失禁越嚴重，積分降低表示尿失禁癥狀有所減輕；②膀胱最大容量。使用B超對膀胱最大容量進行測定，正常人膀胱容量為350～500 ml，當膀胱容量＜300 ml時提示異常；③盆底表面肌電值測量。通過肌電生物反饋系統(tǒng)，采集盆底表面肌電參數(shù)，包括記錄女性患者陰道收縮壓和陰道靜息壓，男性患者肛門靜息壓；④抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分[8]。采用SDS對患者可能并發(fā)的抑郁狀態(tài)及其程度進行評分。SDS可反映患者的主觀感受及其變化，包括20項條目，分為4個級別（0～52分為不抑郁；53～62分為輕度抑郁；63～72分為中度抑郁；73分及以上為重度抑郁），總評分滿分為80分，評分越高反映抑郁越重。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，多組間比較采用F檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較

干預前，三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后，三組評分均低于干預前，且聯(lián)合治療組評分低于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較（分，±s）

表1 三組國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分比較（分，±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP＜ 0.05

組別 n 干預前 干預后 t值 P值SET組 30 19.11±1.13 14.38±2.41a9.733＜0.001盆底肌電生物反饋組 30 19.16±1.24 16.29±1.72a7.414＜0.001聯(lián)合治療組 30 19.33±1.41 10.22±0.3434.402＜0.001 F值 0.249 97.610 P值 0.780 ＜0.001

2.2 三組膀胱最大容量比較

干預前，三組膀胱最大容量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后，三組膀胱最大容量均高于干預前，且聯(lián)合治療組膀胱最大容量高于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 三組膀胱最大容量比較（ml，±s）

表2 三組膀胱最大容量比較（ml，±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP＜ 0.05

組別 n 干預前 干預后 t值 P值SET組 30231.11±12.45 287.14±10.22a19.053＜0.001盆底肌電生物反饋組30231.29±12.36 275.33±14.28a12.772＜0.001聯(lián)合治療組 30231.48±12.57 361.22±5.43 51.897＜0.001 F值 0.007 577.372 P值 0.993 ＜0.001

2.3 三組盆底表面肌電值測量比較

干預前，三組陰道收縮壓、陰道靜息壓、肛門靜息壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后，三組女性患者陰道收縮壓、陰道靜息壓水平高于干預前，且聯(lián)合治療組女性患者陰道收縮壓、陰道靜息壓水平高于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；三組男性患者肛門靜息壓水平低于干預前，且聯(lián)合治療組男性患者肛門靜息壓水平低于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 三組盆底表面肌電值測量比較（±s）

表3 三組盆底表面肌電值測量比較（±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP ＜ 0.05

組別 時間 女 陰道收縮壓（cmH2O）陰道靜息壓（cmH2O）男 肛門靜息壓（kPa）SET組 干預前11 21.68±4.23 20.29±6.011915.33±3.25干預后 26.18±5.41a 26.19±6.42a 11.39±2.14a t值 2.173 2.225 4.413 P值 0.042 0.038 ＜0.001盆底肌電生物反饋組干預前12 21.72±4.30 20.41±6.331815.49±4.26干預后 26.01±5.17a 26.07±6.12a 12.34±2.36a t值 2.210 2.227 2.744 P值 0.038 0.037 0.001聯(lián)合治療組 干預前12 21.75±4.77 20.13±6.321815.28±3.14干預后 37.85±6.22 31.16±7.38 9.07±1.58 t值 7.115 3.932 7.495 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 F組間干預前比較值 0.001 0.006 0.017 P組間干預前比較值 0.999 0.994 0.983 F組間干預后比較值 17.238 2.246 12.087 P組間干預后比較值 ＜0.001 0.122 ＜0.001

2.4 三組SDS評分比較

干預前，三組SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；干預后，三組SDS評分低于干預前，且聯(lián)合治療組SDS評分低于SET組、盆底肌電生物反饋組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 三組SDS評分比較（分，±s）

表4 三組SDS評分比較（分，±s）

注 與同期聯(lián)合治療組比較，aP＜ 0.05

組別 n 干預前 干預后 t值 P值SET組 30 71.21±2.34 43.22±3.19a38.751＜0.001盆底肌電生物反饋組 30 71.25±3.46 47.38±4.26a23.823＜0.001聯(lián)合治療組 30 71.49±2.28 32.25±2.2866.656＜0.001 F值 0.091 164.025 P值 0.913 ＜0.001

3 討論

中國每年有150～200萬人新發(fā)腦卒中，其今已成為我國第一位致殘和致死的疾病，在腦卒中后存活的患者中，有90%遺留有功能障礙[8-9]。尿失禁是腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)為患者無意識性的排尿[10]。據(jù)文獻報道，有32%～79%的腦卒中患者在住院過程中受到尿失禁困擾，25%的患者在出院后仍有尿失禁，約15%的患者在出院一年后依然尿失禁[11-12]。PSUI一方面加重了患者心理負擔，易引起煩躁、自卑、抑郁等負面情緒，降低生活質(zhì)量，同時也增加了陪護人員及家人的負擔，增加護理難度[13]，另一方面，長期持續(xù)的尿失禁更易發(fā)生泌尿道感染、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重影響患者預后[14-15]。由此可見PSUI是腦卒中功能障礙治療中的重點、難點，而目前PSUI治療方法眾多，單一療法療效各異，且存在一定缺點[16]。

臨床在治療PSUI患者時，行SET療法優(yōu)勢如下：①操作流程標準化，易于推廣；②訓練難度從簡單到復雜，趣味性強，能充分提高患者的積極性及依從性；③整個訓練過程均有治療師專門負責指導，能及時有效地防止不良事件發(fā)生，從而保障了患者的治療安全；④SET輔助設施多，但無電、磁等特殊刺激，絕對禁忌證較物理治療少；⑤SET集評估與治療于一體化，在治療過程中能及時反饋患者核心肌群的問題所在，達到精準治療的目的。

當前臨床在治療PSUI患者時，最常用措施便是盆底肌電生物反饋治療，在治療階段，臨床醫(yī)師利用電子設備，對患者神經(jīng)傳入纖維實施刺激，從而對性遞質(zhì)釋放進行抑制，逼尿肌核興奮得到抑制，進一步改善患者膀胱的儲尿功能，提升患者排尿時的初始感容量以及膀胱最大容量。其次，臨床在采取盆底肌電生物反饋治療后，可以提高患者神經(jīng)肌肉的興奮性，增強盆底肌、提肛肌、尿道外括約肌以及尿道周邊的橫紋肌的肌力，有效改善患者的尿失禁問題。在長時間給予患者電刺激后，能夠提升患者盆地橫紋肌之中抗疲勞肌纖維數(shù)量，從而改善患者局部肌肉的耐力。第三，在采取盆底肌電生物反饋治療后，患者盆底肌在得到被動訓練時，還可結(jié)合主動訓練，患者能夠感到視覺或聽覺信號被放大，從而對肌肉收縮能夠進行更好的控制。但需注意的是，臨床在實施治療時，若采取長時間不科學的電刺激，反而會加重患者病情，因此在治療時，對治療時間、頻率、電量有更為恰當?shù)陌芽?，同時注意保護患者的隱私問題。在治療期間，除患者陪同家屬，不接待任何探視者，避免患者出現(xiàn)負面情緒[17-18]。

所以臨床聯(lián)合使用SET和盆底肌電生物反饋治療，在發(fā)揮SET安全性、操作簡單等優(yōu)勢的同時，使用盆底肌電生物反饋治療還可進一步對患者盆底肌肌肉進行針對性鍛煉，提高患者盆底肌肌力，進一步改善患者臨床癥狀，緩解患者的負面情緒。

當前我院在給予PSUI患者治療措施時，主要選擇使用SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組患者SDS、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表評分、盆底肌肌力以及膀胱最大容量顯著較優(yōu)。提示聯(lián)合治療組患者在采取SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療后，患者臨床價值高，改善患者盆底肌功能，提升膀胱最大容量，緩解負面情緒。

綜上所述，PSUI患者采取SET聯(lián)合盆底肌電生物反饋治療，具有較高臨床價值。