經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖聯(lián)合血漿D-二聚體及下肢靜脈加壓超聲在診斷急性肺動(dòng)脈栓塞中的應(yīng)用

劉志龍 張 超 嚴(yán)繼萍 劉 莎

山西省人民醫(yī)院超聲科，山西太原 030000

急性肺動(dòng)脈栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)功能障礙的臨床和病理生理綜合征。其中最常見的類型為肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），可致呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙并引起一系列臨床表現(xiàn)[1]。APE是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病，在過去的數(shù)十年，其住院率增加一倍以上[2]，是世界范圍內(nèi)發(fā)病率僅次于心肌梗死和腦卒中的三大心血管疾病之一[3]，在未來幾年將對全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成沉重負(fù)擔(dān)[4]。APE診治不及時(shí)易致殘、致死，及早診治可明顯改善預(yù)后，降低病死率[5]。APE需聯(lián)合使用多種檢查方法才能快速準(zhǔn)確的診斷[6-7]，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（transthoracic echocardiography，TTE）、下肢靜脈加壓超聲（compression ultrasonography，CUS）及血漿D-二聚體（D-dimer，DD）作為診斷性肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)（pulmonary embolism response team，PERT）的組成部分發(fā)揮著重要作用[8]，本研究的目的是探討其聯(lián)合使用對APE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集山西省人民醫(yī)院2020年5月至2021年5月臨床懷疑APE的住院患者共176例。納入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CPTA）、TTE、CUS及DD檢查且以上各項(xiàng)檢查間隔不超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性肺栓塞、妊娠、哺乳期及影像資料不全者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

TTE使用美國通用電器公司GE VIVID7型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，2～5 MHz相控陣心臟探頭。進(jìn)行超聲檢查的醫(yī)師對CTPA結(jié)果不知情。TTE陽性征象包括：①右心室擴(kuò)大；②右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低（McConnell征）；③三尖瓣反流速度加快，即在心尖四腔心切面三尖瓣反流峰值速度＞2.8 m/s；④三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）減低。CUS使用上述儀器線陣探頭，依次檢查股靜脈至脛后靜脈、腓靜脈及肌間靜脈，探頭加壓血管可壓扁為正常，不可壓扁或不可完全壓扁提示靜脈血栓存在。上述任何一項(xiàng)參數(shù)陽性即認(rèn)為超聲診斷APE陽性。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以CTPA作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算TTE、CUS、TTE與CUS聯(lián)合及TTE、CUS與DD聯(lián)合診斷PE的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、誤診率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，其中敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總數(shù)×100%，誤診率=假陽性/（假陽性+真陰性）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。建立ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC），比較上述檢查診斷APE的性能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，未配對的正態(tài)分布組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入組患者共176例，其中男108例（61.36%）、女68例（38.64%），平均年齡（67.0±13.3）歲。APE組51例（28.98%），非APE組125例（71.02%）。APE組中，根據(jù)CPTA顯示栓塞的部位分為中央型和周圍型：栓子位于肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈及葉肺動(dòng)脈者為中央型，共19例（37.25%），栓子位于段及亞段肺動(dòng)脈者為周圍型，共32例（62.75%），混合型納入中央型APE組。

2.2 檢查結(jié)果

TTE聯(lián)合CUS診斷APE敏感度（84.31%）高于TTE或CUS單獨(dú)使用（分別為39.22%、72.55%），見表1～2，但不及TTE聯(lián)合CUS及DD（98.04%）；準(zhǔn)確率（73.86%）略低于CUS單獨(dú)使用（78.41%），但AUC（0.770）最大，見圖1。

表1 TTE、CUS、DD、TTE聯(lián)合CUS、TTE聯(lián)合CUS及DD對APE的診斷結(jié)果

表2 TTE、CUS、DD、TTE聯(lián)合CUS、TTE聯(lián)合CUS及DD對APE的診斷結(jié)果

圖1 血漿DD、TTE、CUS單獨(dú)使用及聯(lián)合使用診斷APE的ROC曲線

3 討論

APE的臨床癥狀和體征常缺乏特異性[9]，多表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、暈厥或咯血。CPTA具有精度高、可用性廣、空間分辨率好等優(yōu)點(diǎn)[10]，已成為臨床上診斷APE的首選影像學(xué)方法[11-12]。對于存在CT檢查禁忌證的患者，超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)APE的證據(jù)，從而挽救患者生命[13]。

DD是病理狀態(tài)下纖維蛋白降解的產(chǎn)物，具備很強(qiáng)的異質(zhì)性[14]，作為診斷靜脈血栓和監(jiān)測血栓風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)廣泛應(yīng)用。急性血栓形成時(shí)，血漿中DD作為纖維蛋白的溶解產(chǎn)物往往會升高。DD水平陰性可以有效排除APE，但單憑DD陽性結(jié)果不能確認(rèn)是否存在APE，因?yàn)樵诟文I疾病、腫瘤、妊娠等情況下，DD水平都有可能升高[15]。

由于右心室?guī)缀涡螤钐厥猓壳叭狈焖倏煽康腡TE參數(shù)提供關(guān)于右心室大小或功能的信息，所以TTE診斷APE的標(biāo)準(zhǔn)在不同的研究中存在一定差異[4]。盡管如此，近年來許多國內(nèi)外文獻(xiàn)均顯示TTE對提示APE有重要作用[11，16]。但除APE之外，其他一些疾病如慢性阻塞性肺病中也可存在類似表現(xiàn)[7]。TTE無創(chuàng)、快速，可用于急診、床邊等特殊場景，對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可作為一線檢查，除了提示APE之外，還能發(fā)現(xiàn)其他可能存在的異常，如急性心肌梗死、心包填塞等。本研究中，單獨(dú)使用TTE特異度較好（87.20%），但敏感度不足（39.22%），其原因可能是一些外周型APE不能引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化。CUS檢查無創(chuàng)、易于操作、可重復(fù)，已取代靜脈造影成為診斷DVT的首選技術(shù)[17]。APE組51例中有37例經(jīng)CUS發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，其顯示出較好的敏感度及特異度，但CUS陰性不能排除APE[18]。

聯(lián)合使用CUS和TTE在臨床實(shí)踐中具有較好的可操作性，相比單獨(dú)使用CUS和TTE，其具有更好的敏感度，在本研究中顯示出最佳的診斷效能。對于不宜搬動(dòng)、妊娠、碘造影劑過敏等原因無法行急診CTPA且可疑APE的患者，行急診超聲檢查可能提供對臨床有意義的信息，如有陽性發(fā)現(xiàn)，可作為啟動(dòng)PERT的依據(jù)[8]，提高APE患者的救治效率。陰性的TTE及CUS結(jié)果可以有效排除APE，其陰性預(yù)測值較高（91.58%），與國外學(xué)者Nazerian等[16]的結(jié)果較為接近，對此類患者可減少不必要的CTPA檢查，降低患者費(fèi)用。聯(lián)合使用CUS、TTE及血漿DD雖然有很高的敏感度和陰性預(yù)測值，但是缺乏較好的特異度（22.40%）及陽性預(yù)測值（34.01%），可能增加誤診。

本研究的局限性：首先，APE最常見的原因是下肢深靜脈血栓，但下腔靜脈、髂靜脈、上肢靜脈血栓以及其他栓子均可引起本病，該類患者CUS無陽性發(fā)現(xiàn)；其次，該研究在單一機(jī)構(gòu)進(jìn)行，樣本量較小；最后，本研究未詳細(xì)討論不同類型的APE與超聲表現(xiàn)的相關(guān)性，希望未來以更大的樣本量探討這部分內(nèi)容。

綜上所述，CUS聯(lián)合TTE對于診斷APE具有較好可操作性及診斷效能，其陽性結(jié)果能有效提示APE，指導(dǎo)臨床治療，其陰性結(jié)果也能可靠的排除APE，是一種行之有效的檢查方法。