加速康復(fù)外科護(hù)理模式在原發(fā)性肝癌患者肝切除圍手術(shù)期的應(yīng)用

廖一帆

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)護(hù)理中心，福建福州 350004

原發(fā)性肝癌位居我國常見惡性腫瘤第四位，也是我國腫瘤致死病因第三位[1-2]。以手術(shù)為主的綜合治療是原發(fā)性肝癌公認(rèn)的首選治療方法，肝切除術(shù)是原發(fā)性肝癌的一種潛在治愈性治療方法，可分為開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被臨床作為肝切除的“首選術(shù)式”[3-4]?！叭挚恐委?，七分靠護(hù)理”，加速康復(fù)外科理念是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上以加速患者快速恢復(fù)為目的的綜合性圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施[5]，現(xiàn)已經(jīng)在婦產(chǎn)科[6]、骨科[7]、泌尿外科[8]等學(xué)科中取得可觀的應(yīng)用效果。肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期心理應(yīng)激較大、術(shù)后并發(fā)癥與病死率的發(fā)生率較高，傳統(tǒng)護(hù)理模式無法滿足護(hù)理目標(biāo)需求。因此，本研究探討加速康復(fù)外科護(hù)理模式在原發(fā)性肝癌患者肝切除圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)護(hù)理中心2020年7月至2021年12月接受肝切除的原發(fā)性肝癌患者106例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)組（n=53）與康復(fù)組（n=53），傳統(tǒng)組中男36例，女17例；年齡39～72歲，平均（56.49±5.27）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級41例、Ⅱ級12例；手術(shù)方式：肝部分切除術(shù)40例、左外葉切除4例、半肝切除3例、擴(kuò)大的半肝切除3例、其他3例?？祻?fù)組中男38例，女15例；年齡42～71歲，平均（57.16±6.17）歲；ASA分級：Ⅰ級40例、Ⅱ級13例；手術(shù)方式：肝部分切除術(shù)42例、左外葉切除4例、半肝切除3例、擴(kuò)大的半肝切除2例、其他2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌診斷符合《CSCO原發(fā)性肝癌診療指南》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②初診為原發(fā)性肝癌，無肝外、大血管侵犯或轉(zhuǎn)移，擬行肝切除術(shù)；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④術(shù)后病理組織學(xué)證實(shí)為原發(fā)性肝癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移，不具備肝切除術(shù)手術(shù)指征；②合并未控制的糖尿病、高血壓等；③姑息性手術(shù)、既往腸道手術(shù)史；④依從性差，術(shù)后脫落。

1.2 方法

傳統(tǒng)組：包括入院宣教，術(shù)前落實(shí)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，安排護(hù)士告知手術(shù)情況。術(shù)前1 d進(jìn)食流食、禁食12 h、禁水6 h；術(shù)中密切配合手術(shù)，安置胃管便于肛門排氣后拔除；安置尿管術(shù)后2～3 d拔除；安置引流管，當(dāng)引流量低于50 ml時(shí)拔除，嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥情況，鼓勵患者疼痛耐受情況下早日活動。

康復(fù)組：整個(gè)護(hù)理模式分為3個(gè)階段，①術(shù)前。術(shù)前主要解決患者心理應(yīng)激問題，給予術(shù)前教育，包括疾病相關(guān)知識宣教、治療方式科普、療效預(yù)期、術(shù)后康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，緩解患者因疾病、手術(shù)等因素所導(dǎo)致的高應(yīng)激狀態(tài)；術(shù)前一天晚上口服10%葡萄糖500 ml；麻醉前6 h允許進(jìn)食固體食物，麻醉前2 h允許喝水；②術(shù)中。術(shù)中不安置胃管，安置尿管（術(shù)后首日拔除），引流管根據(jù)患者實(shí)際情況酌情放置并于術(shù)后2～3 d拔除；術(shù)中給予電熱毯、輸液加溫器等體溫控制措施，防止術(shù)中低體溫；注意手術(shù)室溫度，沖洗液采用溫水；術(shù)中給予限制性輸液[中心靜脈壓低于5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]預(yù)防血壓升高；③術(shù)后。術(shù)后采用目標(biāo)導(dǎo)向性輸液，輸液量應(yīng)低于2500 mg/d，患者進(jìn)食后逐步減少輸液量，至術(shù)后第四天停止除保肝藥以外的其他靜脈補(bǔ)液；術(shù)后早期促進(jìn)胃腸道如咀嚼口香糖、口服緩瀉劑等，麻醉蘇醒后試飲水，術(shù)后第一天流食，第二天普食；術(shù)后早期活動，包括術(shù)后第一天進(jìn)行床上活動：主動坐起活動2次，時(shí)間在10 min以上；主被動肢體活動4次，時(shí)間在30 min以上；術(shù)后第二天鼓勵患者下床進(jìn)行床邊活動2次，時(shí)間在20 min以上；術(shù)后第三天下床進(jìn)行床邊活動2次及自主步行1次，步行時(shí)間20 min以上；術(shù)后第四天開始逐漸要求患者進(jìn)行自主穿衣、吃飯、步行等日常活動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組術(shù)前指標(biāo)、術(shù)后胃腸功能、疼痛情況、并發(fā)癥情況、功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間與患者護(hù)理滿意度。①術(shù)前指標(biāo)：饑餓、口渴、緊張采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]評價(jià)，0分表示無，10分表示強(qiáng)烈，中間分值從弱到強(qiáng)遞增。②胃腸功能：包括首次肛門排氣時(shí)間與排便時(shí)間。③疼痛：采用VAS評分法，術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h進(jìn)行分別評價(jià)，0分無痛，10分劇痛，中間分值從弱到強(qiáng)遞增。④并發(fā)癥：胃腸道反應(yīng)、胃排空延遲、腸梗阻、感染。⑤功能恢復(fù)[11]：恢復(fù)經(jīng)口飲食、停止靜脈輸液、口服止痛藥物即可控制疼痛、血清膽紅素恢復(fù)或接近正常，能夠獨(dú)立自主活動，上述指標(biāo)均達(dá)到即判定為功能恢復(fù)。⑥患者護(hù)理滿意度：在簡紅云等[12]滿意度問卷基礎(chǔ)上結(jié)合我科實(shí)際進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括健康教育、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理理念與主觀評價(jià)，采用VAS評分法，0分最低，10分最高，中間分值從低到高遞增。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)比較采用F檢驗(yàn)，3個(gè)樣本均數(shù)兩兩比較采用q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法）；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前指標(biāo)比較

康復(fù)組術(shù)前饑餓、口渴、緊張VAS評分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前指標(biāo)比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)前指標(biāo)比較（分，±s）

組別 n 饑餓 口渴 緊張傳統(tǒng)組 53 5.72±1.04 6.53±1.13 7.22±1.41康復(fù)組 53 3.05±0.66 3.20±0.61 4.96±0.82 t值 15.781 18.879 10.087 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組胃腸功能比較

康復(fù)組首次肛門排氣時(shí)間與排便時(shí)間早于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組胃腸功能比較（d，±s）

表2 兩組胃腸功能比較（d，±s）

組別 n 首次肛門排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間傳統(tǒng)組 53 3.32±0.51 3.94±0.68康復(fù)組 53 2.46±0.39 3.12±0.50 t值 9.752 7.073 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組疼痛評分比較

兩組術(shù)后48、72 h疼痛 VAS評分低于術(shù)后24 h，術(shù)后72 h疼痛 VAS評分低于術(shù)后48 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），康復(fù)組術(shù)后24、48、72 h 疼痛VAS評分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組疼痛評分比較（分，±s）

表3 兩組疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h F值 P值 Q術(shù)后48 h與術(shù)后24 h值P術(shù)后48 h與術(shù)后24 h值Q術(shù)后72 h與術(shù)后24 h值P術(shù)后72 h與術(shù)后24 h值Q術(shù)后72 h與術(shù)后48 h值P術(shù)后72h與術(shù)后48 h值傳統(tǒng)組533.86±0.582.53±0.421.79±0.28295.905＜0.001 21.811 ＜0.001 33.947 ＜0.001 12.136 ＜0.001康復(fù)組532.77±0.591.62±0.350.86±0.22283.293＜0.001 20.129 ＜0.001 33.431 ＜0.001 13.302 ＜0.001 t值 9.591 12.118 19.014 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

康復(fù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

康復(fù)組功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

表5 兩組功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

表5 兩組功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 功能恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間傳統(tǒng)組 53 7.82±0.86 9.86±1.51康復(fù)組 53 6.55±0.80 8.64±1.22 t值 7.872 4.575 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較

康復(fù)組健康教育、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理理念與主觀評價(jià)維度評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較（分，±s）

表6 兩組護(hù)理滿意度比較（分，±s）

組別 n 健康教育 心理護(hù)理 康復(fù)護(hù)理 護(hù)理理念 主觀評價(jià)傳統(tǒng)組538.26±1.347.13±1.518.06±1.427.97±1.498.20±1.12康復(fù)組538.94±0.888.69±1.209.10±1.008.95±0.879.11±0.76 t值 3.088 5.888 4.359 4.135 4.895 P值 0.003 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

全球每年新發(fā)原發(fā)性肝癌約80萬例[13-14]，以手術(shù)為主的綜合治療是原發(fā)性肝癌公認(rèn)的首選治療方針，但手術(shù)預(yù)后不容樂觀[15]，需輔助有效的護(hù)理措施。加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)中的研究起步比較晚，至今國內(nèi)外都缺乏高質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道，且目前我國依然缺乏關(guān)于肝切除術(shù)圍手術(shù)期中加速康復(fù)外科理念的相關(guān)指南。因此，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)圍手術(shù)期意義重大。

本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組術(shù)前饑餓、口渴、緊張VAS評分低于傳統(tǒng)組，術(shù)后康復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，首次肛門排氣時(shí)間與排便時(shí)間早于傳統(tǒng)組，術(shù)后24、48、72 h疼痛 VAS評分低于傳統(tǒng)組，功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示加速康復(fù)外科護(hù)理模式在原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用可減輕患者術(shù)前饑餓、口渴、緊張程度，改善術(shù)后胃腸功能，降低術(shù)后疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生率，縮短功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間。王靜等[16]在原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期中采用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行全程胃腸道管理，周毅峰等[17]總結(jié)了加速康復(fù)外科術(shù)中保溫技術(shù)應(yīng)用的循證證據(jù)，王紅麗等[18]構(gòu)建了基于德爾菲法的加速康復(fù)外科原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期護(hù)理方案。上述研究不但佐證了本研究結(jié)果，還對加速康復(fù)外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期的應(yīng)用做出了有效補(bǔ)充與發(fā)展。本研究中將快速康復(fù)外科護(hù)理模式分為了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段，術(shù)前主要目的在于減輕患者心理應(yīng)激，現(xiàn)臨床證實(shí)，心理應(yīng)激不僅不利于手術(shù)的開展，還可能導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[19]。因此，對患者開展疾病相關(guān)知識宣教、治療方式科普、療效預(yù)期、術(shù)后康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，能夠最大程度緩解患者因疾病、手術(shù)等因素所導(dǎo)致的高應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)中采用不安置胃管的操作，不僅能夠減輕患者安置胃管引發(fā)的排異反應(yīng)，還能夠避免術(shù)后胃管引發(fā)的不舒適感；術(shù)中給予電熱毯、輸液加溫器、沖洗液采用溫水等體溫控制措施，可防止術(shù)中低體溫，減少寒戰(zhàn)不良反應(yīng)發(fā)生率[20]，減輕循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)；限制性輸液可預(yù)防血壓升高。在術(shù)后采用目標(biāo)導(dǎo)向性輸液、早期促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、術(shù)后早期活動等措施不僅可促進(jìn)患者術(shù)后機(jī)體快速恢復(fù)，還能夠預(yù)防術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組健康教育、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理理念與主觀評價(jià)維度評分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示在原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理模式，患者的主觀滿意度較高。

綜上所述，在原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)外科護(hù)理模式，是從患者加速康復(fù)角度出發(fā)，加速康復(fù)理念貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段，可減輕患者術(shù)前饑餓、口渴、緊張程度，改善術(shù)后胃腸功能，降低術(shù)后疼痛程度與并發(fā)癥發(fā)生率，縮短功能恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，值得應(yīng)用推廣。