氣道濕化查檢對(duì)喉癌切除術(shù)后患者氣道管理質(zhì)量控制的應(yīng)用探討

單玉珍 黃晨燕 匡安娜 張 靜

江蘇省江陰市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇江陰 214400

手術(shù)為喉癌的重要治療手段[1]。因聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽、吞咽困難等癥狀給患者正常工作與生活帶來嚴(yán)重不利影響，使得喉癌切除術(shù)的應(yīng)用頻率逐年上升[2]。氣管切開以及人工氣道會(huì)造成患者自主排痰能力大幅降低，所以予以良好的氣道管理十分必要[3]。然而，既往使用的氣道管理本質(zhì)上屬于經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理，取得的成效與護(hù)理人員業(yè)務(wù)技能水平密切相關(guān)[4]。喉癌切除術(shù)后氣道管理成為臨床護(hù)理工作面臨的棘手問題之一[5]。氣道濕化查檢為江陰市人民醫(yī)院（我院）耳鼻咽喉科自行繪制的護(hù)理評(píng)估表格，旨在對(duì)行氣管切開術(shù)的患者氣道濕化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)臨床護(hù)理，提升患者的護(hù)理體驗(yàn)。理論上氣道濕化查檢可以提升氣道管理質(zhì)量控制效果，但缺乏臨床實(shí)踐證實(shí)，故本研究對(duì)此展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院耳鼻咽喉科2019年7月至2022年6月收治的60例喉癌切除術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①喉癌切除術(shù)后且行氣管切開建立人工氣道者；②認(rèn)知、理解、溝通、配合能力均較好者；③所有患者均如實(shí)知曉本研究方案內(nèi)容且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣管切開后需要輔助機(jī)械通氣者；②已經(jīng)合并氣管切開相關(guān)并發(fā)癥者；③伴有自殺、自殘傾向或有攻擊護(hù)理人員行為者。采用隨機(jī)數(shù)表法將納入患者分為對(duì)照組及觀察組。對(duì)照組30例均為男性患者；年齡42～81歲，平均（66.84±8.88）歲；喉癌切除術(shù)類型：半喉24例、全喉6例。觀察組男29例、女1例；年齡49～81歲，平均（66.87±8.94）歲；喉癌切除術(shù)類型：半喉20例、全喉10例。兩組喉癌切除術(shù)后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），有可比性。本研究已經(jīng)通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)氣道管理：由護(hù)理人員仔細(xì)記錄患者的全身情況，巡視過程中觀察傷口敷料有無異常改變，及早識(shí)別滲血與滲液，檢查氣管導(dǎo)管固位情況，是否脫落或者滑出，觀察引流液的具體信息。禁食期間暫時(shí)通過胃管補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，每次鼻飼之前嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)范執(zhí)行。在病情平穩(wěn)后從平臥位改為半臥位，指導(dǎo)患者開展力所能及的運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第一天病情平穩(wěn)即可離開病床進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉。術(shù)后每天仔細(xì)清潔患者的口鼻腔，口腔清潔頻率為每天2次，在1周時(shí)間內(nèi)不做吞咽動(dòng)作，有口水時(shí)及時(shí)吐出。每天打開病房窗戶通風(fēng)3次，時(shí)間控制在30 min以上。根據(jù)患者需要調(diào)整溫、濕度并限制訪視人員數(shù)量以及患者進(jìn)出。按照既往氣管切開護(hù)理常規(guī)內(nèi)容執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理，包括參數(shù)設(shè)定、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、金屬氣管內(nèi)套管消毒與更換、造瘺口護(hù)理等。在患者主訴痛感強(qiáng)烈時(shí)予以止痛藥物鎮(zhèn)痛處理。每周對(duì)患者營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整飲食方案，仔細(xì)觀察患者有無并發(fā)癥并做好相應(yīng)護(hù)理。留置鼻胃管者定時(shí)觀察其管路運(yùn)行情況，在符合拔管指征后及時(shí)拔管。遵醫(yī)囑開展用藥指導(dǎo)，告知患者藥物名稱及用途、潛在不良反應(yīng)類型及處理措施。主動(dòng)關(guān)懷、耐心傾聽，為患者提供宣泄的途徑。出院后告知各項(xiàng)注意事項(xiàng)以及復(fù)診時(shí)間和內(nèi)容安排，不適隨時(shí)回院復(fù)診。

觀察組實(shí)施基于氣道濕化查檢的氣道管理：首先繪制氣道濕化查檢表，該表格由痰液、氣道、癥狀、體征四部分組成，具體評(píng)價(jià)選項(xiàng)均包括濕化滿意、過度、不足三個(gè)選項(xiàng)，其中濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)：痰液稀薄，可被順利吸出或咳出；氣道內(nèi)無痰栓形成；患者安靜且呼吸平穩(wěn)、順暢；在聽診時(shí)未聞及干鳴音或者是大量的痰鳴音，動(dòng)脈血氧飽和度與心率、血壓數(shù)值均處于正常范圍內(nèi)。濕化過度標(biāo)準(zhǔn)：痰液米湯樣或水樣，需要不斷吸痰；氣道無痰栓；患者劇烈而頻繁的咳嗽，神情焦躁不安或伴有因呼吸困難所致的紫紺；聽診時(shí)聞及大量痰鳴音，動(dòng)脈血氧飽和度與心率、血壓數(shù)值異常。濕化不足標(biāo)準(zhǔn)：痰液過于黏稠，不易被吸出或咳出；有痰痂形成；患者煩躁不安并伴有突然性的吸氣性呼吸困難、紫紺；聽診時(shí)聞及干鳴音，動(dòng)脈血氧飽和度與心率、血壓數(shù)值波動(dòng)劇烈。在護(hù)理人員實(shí)施氣道管理舉措后利用該量表對(duì)患者氣道濕化查檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整氣道管理方案，具體如下：氣道濕化檢查結(jié)果滿意的患者繼續(xù)按照目前的氣道管理措施開展相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)；氣道濕化檢查結(jié)果提示不足或者是過度的患者仔細(xì)評(píng)估其肺功能指標(biāo)以及呼吸功能檢查指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整文丘里氣道溫濕化裝置[泰利福醫(yī)療器械商貿(mào)（上海）有限公司，型號(hào)：403700型一體式鼻吸氧濕化裝置]參數(shù)，包括濕化液溫度、濕化量、濕化方法等，并嚴(yán)格按照吸痰指征開展吸痰操作，密切注意患者有無吸痰并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①痰液量：從早上8點(diǎn)開始收集，至次日早上8點(diǎn)結(jié)束，將收集到的痰液集中保存于痰液儲(chǔ)存袋中，具體計(jì)算公式如下：24 h痰液量=痰液儲(chǔ)存袋總液面量-吸痰后的總沖管液量[6]。②單位時(shí)間的吸痰次數(shù)：以24 h為單位，統(tǒng)計(jì)期間的吸痰次數(shù)。③睡眠時(shí)間：以24 h為單位，統(tǒng)計(jì)平均睡眠時(shí)間。④住院費(fèi)用。⑤痰液濕化效果（滿意、過度、不足）：利用氣管切開護(hù)理查檢表對(duì)痰液濕化效果[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，標(biāo)準(zhǔn)如下：痰液稀薄且能夠順利吸出或咳出為滿意；米湯樣或水樣，需要不斷吸痰為過度；痰液過于黏稠，不容易被吸出或者是咳出為不足。⑥舒適度評(píng)分（生理、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境、總分）：采用Kolcaba的舒適狀況量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度分別包括5、10、6、7個(gè)條目，選項(xiàng)分值均為1、2、3、4分，總分28～112分，分值越高表示舒適度越高。⑦護(hù)理服務(wù)總滿意率：采用我院自制的喉癌（喉咽癌）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表的總分值為100分，很滿意為≥95分、比較滿意為90～94分、不滿意為≤89分，總滿意率=很滿意率+比較滿意率。該評(píng)價(jià)表的Cronbach’α信度系數(shù)為0.922，KMO值為0.941，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Z檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液量、單位時(shí)間的吸痰次數(shù)、睡眠時(shí)間、住院費(fèi)用比較

觀察組患者痰液量、單位時(shí)間的吸痰次數(shù)顯著少于對(duì)照組，睡眠時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者痰液量、單位時(shí)間的吸痰次數(shù)、睡眠時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者痰液量、單位時(shí)間的吸痰次數(shù)、睡眠時(shí)間、住院費(fèi)用比較（±s）

組別 n 痰液量（ml）單位時(shí)間的吸痰次數(shù)（次）睡眠時(shí)間（h）住院費(fèi)用（萬元）對(duì)照組 30 45.31±5.89 9.10±1.15 5.60±1.252.56±0.31觀察組 30 20.77±4.34 6.64±1.06 7.33±1.471.97±0.23 t值 18.372 8.615 4.911 8.372 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者濕化效果、護(hù)理服務(wù)總滿意率比較

觀察組患者濕化效果優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理服務(wù)總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者濕化效果、護(hù)理服務(wù)總滿意率比較[n（%）]

2.3 兩組患者舒適度評(píng)分比較

觀察組患者舒適度各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者舒適度評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者舒適度評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 生理 心理精神 社會(huì)文化 環(huán)境 總分對(duì)照組 30 14.85±2.14 31.99±2.18 18.97±1.01 20.68±2.20 86.49±7.53觀察組 30 17.49±2.31 36.87±2.33 22.02±1.05 25.46±2.34 101.84±8.03 t值 4.592 8.377 11.466 8.152 7.637 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

喉癌在頭頸惡性腫瘤中十分常見，絕大多數(shù)患者的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，在臨床中可以分為聲門上型喉癌、聲門型喉癌和聲門下型喉癌。已有研究指出，不同類型的喉癌癥狀表現(xiàn)不盡相同，其中聲門型喉癌早期癥狀以聲音嘶啞、痰中帶血、咽喉疼痛、異物感等為主；聲門上型喉癌以咽喉疼痛、異物感、痰中帶血為主；聲門下型喉癌以喉嚨疼痛、咳痰帶血等癥狀為主[9]。喉癌切除術(shù)為療效值得肯定的治療手段，但會(huì)破壞喉癌患者氣道結(jié)構(gòu)與功能，建立的人工氣道并不能夠完全替代原有生理功能，造成局部組織防御機(jī)制被嚴(yán)重破壞，從而誘發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，故規(guī)范做好氣道管理在喉癌患者術(shù)后十分重要[10]。

以往氣管切開術(shù)后對(duì)患者氣道的護(hù)理管理多是護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)性操作，而受護(hù)齡、業(yè)務(wù)技能水平等因素影響，氣道濕化過度以及不足的情形時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致患者感受到了較為強(qiáng)烈的不適，從而削弱護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[11]。氣管切開護(hù)理查檢是我院耳鼻咽喉科研制的一種質(zhì)量評(píng)估表，內(nèi)容涵蓋了痰液、氣道、癥狀、體征四部分，通過主、客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式對(duì)喉癌切除術(shù)后患者氣道濕化效果進(jìn)行判斷，據(jù)此動(dòng)態(tài)調(diào)整文丘里氣道加溫濕化裝置的參數(shù)，促使氣道濕化達(dá)到最理想的狀態(tài)，提升患者的舒適度。在本研究中，觀察組患者痰液量、單位時(shí)間的吸痰次數(shù)、睡眠時(shí)間、住院費(fèi)用、痰液濕化效果、患者舒適度評(píng)分、護(hù)理服務(wù)總滿意率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示氣管切開護(hù)理查檢的應(yīng)用不僅維持了良好的氣道濕化效果，還大幅改善了喉癌切除術(shù)后患者舒適度及睡眠質(zhì)量、縮短住院時(shí)間并減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、融洽護(hù)患關(guān)系，患者與臨床均從中獲得了豐厚的收益。分析原因如下：氣管切開為喉癌切除術(shù)的重要步驟，經(jīng)由切開的頸段氣管置入塑料或者是金屬導(dǎo)管以建立人工氣道，維持呼吸道通暢[12]。但氣管切開后氣道自主濕化能力下降卻是一不可避免的問題，濕化效果不佳不僅會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感，還會(huì)增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命安全[13]。盡管文丘里氣道加溫濕化裝置的應(yīng)用在一定程度上減輕了護(hù)理人員的工作壓力，但濕化效果卻會(huì)受到護(hù)理人員主觀評(píng)價(jià)的影響，此點(diǎn)也是誘發(fā)濕化效果過度或者是不足的主要原因[14]。氣管切開護(hù)理查檢的應(yīng)用則有效解決了該問題，除了護(hù)理人員的主觀評(píng)價(jià)外，還結(jié)合了聽診結(jié)果、動(dòng)脈血氧飽和度、心率和血壓等客觀指標(biāo)，使得評(píng)估結(jié)果更為真實(shí)、可靠?；谠摬闄z結(jié)果，護(hù)理人員可以迅速做出調(diào)整，包括調(diào)節(jié)氧流量以及加熱器溫度、濕化時(shí)間等，增強(qiáng)患者自主排痰能力，使得呼吸道內(nèi)痰液可以被徹底吸出或咳出，且溫度適宜，與呼吸道生理所需相契合，患者舒適感更佳[15]。但是，本研究所用的氣管切開護(hù)理查檢僅在我院耳鼻咽喉科護(hù)理工作中使用，且類似研究較少，小樣本研究所得結(jié)果的說服力不足，故圍繞此方面內(nèi)容展開大規(guī)模的臨床研究成為今后研究領(lǐng)域的重要前行方向。

綜上所述，在喉癌切除術(shù)后患者氣道管理中使用氣管切開護(hù)理查檢，有助于全面提升患者術(shù)后痰液濕化效果、改善患者舒適度及睡眠質(zhì)量、縮短住院時(shí)間并減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、融洽護(hù)患關(guān)系，值得推廣應(yīng)用。