整合課程背景下基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的探索和實(shí)踐

郭華杰 楊秀蘭 殷治華 溫娟娟 卜 佳 牛春紅 牛曉潔 米希婷 李艷花孟 濤▲

1.山西大同大學(xué)腦科學(xué)研究所，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009

全球高等醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)期致力于課程體系、教學(xué)方法及人才培養(yǎng)模式的改革探索，為了更好地提升醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，醫(yī)學(xué)教育改革者嘗試改變以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程體系，逐步試點(diǎn)實(shí)施以器官-系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)和/或臨床醫(yī)學(xué)的整合課程，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)的有機(jī)融合，以達(dá)到新時(shí)期高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求[1-2]。然而，由于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)資源、師資力量、學(xué)生生源等因素存在不均衡，因此醫(yī)學(xué)整合課程的實(shí)施尚無(wú)統(tǒng)一的模式，特別是對(duì)于一些地方高等醫(yī)學(xué)院校，目前仍然實(shí)施以學(xué)科為主、整合為輔的課程體系。醫(yī)學(xué)教育工作者緊密?chē)@“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，積極開(kāi)展課程體系和教學(xué)方法改革，在傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程中聯(lián)合多種教學(xué)方法，如問(wèn)題學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）、案例學(xué)習(xí)法（case-based learning，CBL）等[3-4]。PBL作為一種全新的教學(xué)理念，強(qiáng)化學(xué)生的自學(xué)意識(shí)，將學(xué)習(xí)與問(wèn)題掛鉤，激發(fā)創(chuàng)新思維，鼓勵(lì)合作探究，培養(yǎng)綜合解決問(wèn)題的能力，具有潛在的應(yīng)用價(jià)值[5-6]。為了更好地開(kāi)展整合課程，本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+”及多元考核方式探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的實(shí)施路徑及應(yīng)用效果，為地方性綜合性大學(xué)整合課程的開(kāi)展提供有價(jià)值的思路和策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年9—12月參與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的2019級(jí)山西大同大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生為研究對(duì)象（n=207），年齡18～23歲，平均（20.25±0.75）歲，男生105名，女生102名。本研究經(jīng)學(xué)校教學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；熟悉信息化教學(xué)；認(rèn)知、語(yǔ)言和合作能力均正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因特殊情況未能全程參與本課程；認(rèn)知、語(yǔ)言和合作能力較差。

1.2 方法

各組學(xué)生采用同樣的教學(xué)大綱及內(nèi)容，并由規(guī)范化培訓(xùn)的教師進(jìn)行分組指導(dǎo)。4個(gè)案例摘自國(guó)家規(guī)劃教材《生物醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例集》[7]和《器官-系統(tǒng)整合課程PBL教程》[8]，每個(gè)案例分兩次課，每次課2學(xué)時(shí)，共16學(xué)時(shí)?；凇盎ヂ?lián)網(wǎng)+”建立學(xué)習(xí)通班課，發(fā)布課前、課中及課后任務(wù)，構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的實(shí)施路徑，見(jiàn)圖1。（1）課前準(zhǔn)備。①分組：課前分15組，每組13～14人，每組選1名組長(zhǎng)和1名記錄員，并安排1名PBL指導(dǎo)老師；②問(wèn)卷：發(fā)布課前問(wèn)卷，初步評(píng)估學(xué)生的知識(shí)和能力水平；③復(fù)習(xí)：鞏固基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識(shí)；④學(xué)習(xí)：自主學(xué)習(xí)臨床思維課程。（2）課堂實(shí)施。①提出問(wèn)題：梳理情境，確定問(wèn)題；②合作探究：小組討論，分析問(wèn)題；③解決問(wèn)題：分析疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律；④匯報(bào)總結(jié)：完成主題匯報(bào)，闡明疾病的來(lái)龍去脈；⑤評(píng)分反饋：完成量化評(píng)分及問(wèn)卷反饋。（3）課后評(píng)估。發(fā)布課后問(wèn)卷，再次評(píng)估學(xué)生的綜合素質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

學(xué)生成績(jī)。基于線上和線下平臺(tái)建立多元考核評(píng)價(jià)體系，見(jiàn)圖1。平時(shí)考核包括出勤（2.5%）、討論（7.5%）、學(xué)習(xí)（5.0%）、作業(yè)（10.0%）及機(jī)制圖（15.0%）。期末考核為試卷考試，客觀題包括A1型選擇題（20分）、A2型選擇題（5分）、B1型選擇題（10分）、X型選擇題（5分），主觀題包括簡(jiǎn)答題（30分）和病案分析題（30分）。學(xué)生總成績(jī)=40%×平時(shí)成績(jī)+60%×期末成績(jī)。

圖1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的實(shí)施路徑

課程效果。采用自行設(shè)計(jì)的課程效果問(wèn)卷，課前和課后問(wèn)卷內(nèi)容一致，從知識(shí)掌握度、學(xué)習(xí)興趣度、自主學(xué)習(xí)能力、查閱資料能力、整合知識(shí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、表達(dá)溝通能力、臨床推理能力等8個(gè)條目對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)條目采用3級(jí)評(píng)分，1分為差，2分為良，3分為優(yōu)，滿分共24分。課前和課后問(wèn)卷回收率均為100.0%，信度分別為0.928和0.964，效度分別為0.913和0.940。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較課前和課后問(wèn)卷，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生成績(jī)情況

學(xué)生平時(shí)、期末及總成績(jī)的均數(shù)分別為94.97、75.68和83.40分；期末試卷中客觀題、主觀題成績(jī)的均數(shù)分別為35.58和40.10分，其掌握率分別為88.95%和66.83%，見(jiàn)表1。學(xué)生期末成績(jī)中，＜60、60～69、70～79、80～89、90～100分的構(gòu)成比分別為0.48%、24.64%、40.10%、34.78%、0%，及格率為99.52%（206/207），見(jiàn)表2。

表1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程學(xué)生成績(jī)情況（分）

表2 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程學(xué)生期末成績(jī)分布情況

2.2 課程效果

與課前比較，課后學(xué)生的知識(shí)掌握度、學(xué)習(xí)興趣度以及自主學(xué)習(xí)、查閱資料、整合知識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作、表達(dá)溝通、臨床推理能力均顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 課程效果（分）

3 討論

傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程模式一直是公認(rèn)的傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)最有效的教育模式。隨著現(xiàn)代教學(xué)理念的更新，部分高等醫(yī)學(xué)院校逐步嘗試開(kāi)展以器官-系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)整合課程模式，并取得了初步的改革成效[9-10]，這與本研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的實(shí)施效果相一致?？紤]到醫(yī)學(xué)教育對(duì)傳授知識(shí)準(zhǔn)確性的要求以及教育資源和師生素質(zhì)不均衡等因素，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校仍然主要采用以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式，并輔助實(shí)施整合課程模式。整合課程模式符合“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，是醫(yī)學(xué)教育未來(lái)的主要發(fā)展方向，然而整合課程的實(shí)施方案目前沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)。我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程起步晚、發(fā)展慢，結(jié)合教學(xué)實(shí)際情況僅在臨床醫(yī)學(xué)本科生中試點(diǎn)實(shí)施小規(guī)模整合課程驗(yàn)證課程效果，從而為今后全面、高質(zhì)量開(kāi)展基礎(chǔ)階段的整合課程奠定基礎(chǔ)。以學(xué)科為主的課程學(xué)習(xí)，更加注重學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，弱化整合知識(shí)能力的培養(yǎng)，而整合課程常融合多學(xué)科知識(shí)[1，10]，本研究問(wèn)卷調(diào)查也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)課程學(xué)習(xí)后學(xué)生知識(shí)掌握度和整合知識(shí)能力得到顯著提升。此外，傳統(tǒng)的學(xué)科課程存在部分教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)，而整合課程對(duì)內(nèi)容進(jìn)行合并，造成學(xué)時(shí)數(shù)縮減，而信息化技術(shù)恰好解決了整合課程任務(wù)多和學(xué)時(shí)少的沖突[11]，本研究也充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”開(kāi)展整合課程，讓學(xué)生通過(guò)線上平臺(tái)便捷完成簽到、互動(dòng)、學(xué)習(xí)、查閱、問(wèn)卷及評(píng)分等任務(wù)。

為了更好地開(kāi)展整合課程，提升課程效果，教學(xué)實(shí)施過(guò)程中常結(jié)合以問(wèn)題為核心的PBL教學(xué)法，其可以理解為一種教學(xué)組織形式，包括創(chuàng)設(shè)情境、討論問(wèn)題、明確目標(biāo)、尋求方案、回報(bào)展現(xiàn)、評(píng)價(jià)總結(jié)等階段[5]。本研究也將PBL教學(xué)法應(yīng)用于整合課程，分階段實(shí)施教學(xué)，讓學(xué)生自主解決問(wèn)題，注重團(tuán)隊(duì)合作，共同完成疾病機(jī)制圖的創(chuàng)作。多項(xiàng)研究證實(shí)[3，6，12]，PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生自主解決問(wèn)題，重視綜合能力的培養(yǎng)，顯著提升了教學(xué)效果。本研究也得到了類(lèi)似的應(yīng)用效果，學(xué)習(xí)課程后學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣度以及學(xué)習(xí)、查閱、整合、合作、溝通、推理等多項(xiàng)能力均顯著提高。然而，PBL教學(xué)模式以組為單位實(shí)施，這對(duì)教育資源、教學(xué)環(huán)境、師資力量都提出了更高的要求，并且設(shè)置過(guò)多PBL學(xué)時(shí)會(huì)加重課業(yè)負(fù)擔(dān)，為此探索適合自身教學(xué)實(shí)際的PBL在整合課程教學(xué)中具有重要的實(shí)用價(jià)值。

整合課程及PBL模式在實(shí)施過(guò)程中重視學(xué)生平時(shí)學(xué)習(xí)，在課程考核中往往融入多元考核評(píng)價(jià)體系，包括形成性評(píng)價(jià)、過(guò)程性評(píng)價(jià)及終結(jié)性評(píng)價(jià)等[13]?；诖耍狙芯空n程考核中也引入了多元考核理念，針對(duì)案例設(shè)置反饋問(wèn)卷，加大平時(shí)考核比重，同時(shí)也設(shè)置期末考核。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用信息化教學(xué)平臺(tái)開(kāi)展多樣教學(xué)活動(dòng)，動(dòng)態(tài)記錄學(xué)生平時(shí)成績(jī)，使過(guò)程考核的路徑更為便捷、客觀、準(zhǔn)確[14]，本研究也結(jié)合學(xué)習(xí)通平臺(tái)開(kāi)展過(guò)程性考核。考慮到課程“兩性一度”的特點(diǎn)，實(shí)際考核中應(yīng)設(shè)置具有高階性、創(chuàng)新性、及挑戰(zhàn)度的試題，為此本研究也在平時(shí)考核中引入機(jī)制圖創(chuàng)作，并在期末考核中融入能力型選擇題和病案分析題。參考PBL師生評(píng)分的關(guān)聯(lián)性研究[15]，本研究在PBL評(píng)分中也融入了學(xué)生自評(píng)與互評(píng)及教師評(píng)分，并設(shè)置反饋問(wèn)卷，使評(píng)分更為合理，反饋更為有效。學(xué)生成績(jī)結(jié)果顯示，平時(shí)成績(jī)較高，期末成績(jī)集中分布于70～79分，高分和低分學(xué)生人數(shù)均較少，試卷中主觀題掌握率為66.83%，說(shuō)明學(xué)生平時(shí)考核完成度較高，但是綜合解決問(wèn)題的能力有待加強(qiáng)。

綜上所述，本研究基于信息化教學(xué)成功構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的實(shí)施路徑，以問(wèn)題為核心開(kāi)展小規(guī)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)，達(dá)到了較好的課改效果，進(jìn)而推動(dòng)地方醫(yī)學(xué)院校課程體系和教學(xué)方法的改革。但本研究的開(kāi)展僅限于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生，課程學(xué)時(shí)有限，整合內(nèi)容較少，課程以組為單位開(kāi)展，課程效果的影響因素較多，今后應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大整合內(nèi)容和規(guī)模，增加其他專(zhuān)業(yè)學(xué)生，以進(jìn)一步明確中等規(guī)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL課程的實(shí)施效果及在其他專(zhuān)業(yè)學(xué)生中的課程改革效果。