類(lèi)似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤保留生育功能1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

岳雅清，劉艷，王希波

類(lèi)似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT)亦稱(chēng)子宮性索樣腫瘤，是一種罕見(jiàn)的原發(fā)性子宮腫瘤，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)非常類(lèi)似子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜病變，極易造成臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師誤診?，F(xiàn)系統(tǒng)分析1例UTROSCT的病例及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)以及思考后續(xù)相關(guān)治療方式。

1 病例報(bào)告

患者，女性，32歲，G0P0，因“月經(jīng)量增多半年”于 2021年 11 月 7 日收入濰坊市人民醫(yī)院。婦科檢查示：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸I度柱狀上皮外移，子宮前位，宮體常大，活動(dòng)，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未捫及明顯異常。婦科超聲示：宮體大小約5.0 cm×3.7 cm×4.7 cm，后壁探及1.2 cm×1.2 cm低回聲，壓迫宮腔，邊界清，內(nèi)回聲不均質(zhì)。宮腔鏡示：后壁見(jiàn)直徑約2 cm肌瘤樣腫物內(nèi)突，蒂部寬大，子宮黏膜下肌瘤？盆腔MRI示：子宮肌內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)小類(lèi)圓形等T1短T2異常信號(hào)，長(zhǎng)徑約0.4 cm，黏膜下見(jiàn)等T1短T2結(jié)節(jié)灶，邊界不清，向?qū)m腔內(nèi)突入，長(zhǎng)徑約1.5 cm(見(jiàn)圖1、圖2)。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查初步診斷為：子宮黏膜下肌瘤？于2021年11月10日在全麻下行宮腔鏡下子宮病損電切術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：宮頸管黏膜光滑，宮腔形態(tài)規(guī)則，左后壁可見(jiàn)肌瘤樣結(jié)節(jié)，直徑約2 cm，約1/3凸向?qū)m腔，余內(nèi)膜未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清。電切過(guò)程中見(jiàn)肌瘤樣結(jié)節(jié)與周邊組織分界不清。術(shù)后病理回報(bào)：(子宮肌瘤)平滑肌束間見(jiàn)上皮樣及腺樣排列細(xì)胞，結(jié)合免疫組化符合UTROSCT(送檢組織破碎，邊界不清)。免疫組化結(jié)果：蠟塊號(hào)：S2115612-1：Desmin(+)、CK廣(+)、WT-1(+)、Calretinin(+)、CD99(部分+)、CD56(+)、Vimentin(+)、SMA(-)、EMA(-)、Melan A(-)、GATA-3(-)、PAX-8(-)、ER(2+，50%)、PR(3+，90%)、CD10(少許+)、P53(1+，10%)、P16(個(gè)別+)、TTF-1(-)、inhibin-α(-)、Ki-67指數(shù)(2%)。經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院病理科遠(yuǎn)程會(huì)診，臨床診斷：子宮腫瘤(類(lèi)似于卵巢性索腫瘤)?；颊叱鲈汉?021年11月23日于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心再次病理會(huì)診，結(jié)果：(子宮肌瘤)平滑肌束內(nèi)見(jiàn)呈巢團(tuán)狀及腺樣排列的上皮樣細(xì)胞，結(jié)合免疫組化結(jié)果符合UTROSCT。免疫組化結(jié)果：PD-1(淋巴細(xì)胞+<5%)，PD-L1(SP263)(-)。2021年12月14日患者于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查行盆腔增強(qiáng)MRI示：子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚，結(jié)合帶連續(xù)，子宮肌層信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化，邊界清晰。并遵囑口服來(lái)曲唑治療。2022年3月6日于我院復(fù)查宮腔鏡檢查，結(jié)果提示：宮腔無(wú)明顯異常。繼續(xù)隨訪(fǎng)中。

圖1 宮腔內(nèi)占位軸位

圖2 宮腔內(nèi)占位矢狀位

2 討論

2.1 概述

UTROSCT是一種罕見(jiàn)的原發(fā)性子宮腫瘤，其形態(tài)類(lèi)似于卵巢性索間質(zhì)腫瘤。1976年Scully RE和 Clement PB[1]首次報(bào)道，并將伴有性索分化的子宮腫瘤按照組織病理學(xué)和生物學(xué)行為分為兩型：Ⅰ型為子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤伴性索成分，以子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分為主，性索成分一般為10%～40%，多數(shù)不超過(guò)50%，常有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向；Ⅱ型腫瘤主要或全部為上皮樣，無(wú)明顯的子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分，類(lèi)似于卵巢性索腫瘤，此型一般為認(rèn)為傾向良性病變，無(wú)明顯復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移傾向，但仍有罕見(jiàn)案例報(bào)道提示有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能，甚至有死亡病例[2-3]。目前，大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)UTROSCT專(zhuān)用于Ⅱ型腫瘤的診斷及命名[4]。近年來(lái)，在WHO女性生殖器官腫瘤分類(lèi)中，將上述子宮腫瘤進(jìn)行了重新歸類(lèi)。2014版女性生殖器官腫瘤分類(lèi)中將這些腫瘤歸入子宮內(nèi)膜間質(zhì)和相關(guān)腫瘤的類(lèi)別， 而2020版分類(lèi)中， UTROSCT不再歸入子宮內(nèi)膜間質(zhì)和相關(guān)腫瘤的類(lèi)別，而是重新劃分到雜類(lèi)的間葉性腫瘤，并將其定義為“一種形態(tài)類(lèi)似于卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤，沒(méi)有可識(shí)別的子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分”。

2.2 臨床診斷

臨床上報(bào)道的UTROSCT好發(fā)于生育期和絕經(jīng)期前后的婦女，中位年齡49歲[5]，罕見(jiàn)于25歲以下年輕人。臨床上最常見(jiàn)的癥狀是異常子宮出血，少數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)[6]，也可出現(xiàn)下腹部不適或疼痛，或無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。宮腔鏡和婦科超聲檢查常提示：子宮增大，宮腔內(nèi)或肌壁間類(lèi)似平滑肌瘤或?qū)m腔息肉[7]。UTROSCT的診斷如果僅依靠詢(xún)問(wèn)病史、體檢以及相關(guān)的輔助檢查，易造成誤診及漏診。病理依然是確診唯一方式，免疫組化協(xié)助鑒別診斷。與以往報(bào)道的病例一致，本例患者發(fā)病年齡32歲，為育齡期女性，因月經(jīng)量增多半年就診，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，術(shù)前考慮為黏膜下肌瘤可能性大，盆腔MRI雖提示結(jié)節(jié)灶邊界不清，但術(shù)前并未進(jìn)一步完善盆腔增強(qiáng)MRI等檢查，這提示我們?nèi)蘸笮枳⒁庑g(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果及其細(xì)節(jié)，盡可能完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查并考慮到一些罕見(jiàn)病的鑒別，做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)而確定合適的術(shù)式。

2.3 病理特征及免疫組化

就目前而言，此病的唯一確診方式仍是組織病理學(xué)，免疫組化方法有助于協(xié)助該病的鑒別診斷。UTROSCT病理肉眼觀切面均質(zhì)似魚(yú)肉樣，通常為灰白、灰黃色、黃色，質(zhì)地多呈實(shí)性或囊實(shí)性。鏡下觀腫瘤細(xì)胞形態(tài)與卵巢的性索腫瘤細(xì)胞類(lèi)似，性索成分常呈不同比例混合。腫瘤細(xì)胞排列成中空小管、條索、小梁或片塊狀，也可出現(xiàn)腺體，胞質(zhì)多稀少，細(xì)胞核小而圓，核仁不顯著，核分裂象罕見(jiàn)。該腫瘤免疫組化可表現(xiàn)為多向分化[8]，根據(jù)既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，UTROSCT 多表達(dá)以下幾種性索標(biāo)記抗體：CR、inhibin、CD99 和 Melan A，同時(shí)可伴有上皮(CK、EMA)、平滑肌(SMA、 Desmin)、子宮內(nèi)膜間質(zhì)(CD10)及(ER、PR)等不同程度表達(dá)。而在上述標(biāo)記抗體中，CD99 表達(dá)率最高[9]。而在分子層面，UTROSCT多見(jiàn)NOCA2/3[10]或GREB1[11]重排。有學(xué)者提出，發(fā)生GREB1重排可能提示該UTROSCT具有產(chǎn)生不良預(yù)后的侵襲性生物學(xué)行為[12]。該患者免疫組化結(jié)果提示：Calretinin(+)、CD99(部分+)，同時(shí)伴有CK、ER、PR、Desmin陽(yáng)性，符合既往臨床報(bào)道及研究結(jié)論?；颊呶葱邢嚓P(guān)分子檢測(cè)，若有條件可加行分子檢測(cè)以進(jìn)一步明確UTROSCT的發(fā)病機(jī)制以期指導(dǎo)后續(xù)治療。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 上皮樣平滑肌瘤 腫瘤細(xì)胞可表現(xiàn)為圓形或梭形，排列成簇或索，細(xì)胞核大而圓，核位于細(xì)胞中央，界限較為清楚，具有獨(dú)特的形態(tài)。同時(shí)，DES、SMA多呈免疫陽(yáng)性表達(dá)，易于鑒別。

2.4.2 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞肉瘤 UTROSCT易與低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相混淆，尤其是當(dāng)?shù)图?jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴有廣泛性索樣分化時(shí)。本病例中，外院會(huì)診專(zhuān)家同樣提出該鑒別難點(diǎn)。低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多表現(xiàn)為具有均勻一致的腫瘤細(xì)胞和類(lèi)似螺旋動(dòng)脈的小血管，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可有淋巴脈管侵犯，內(nèi)膜間質(zhì)成分>50%，性索成分<50%，免疫組化時(shí)多表達(dá) CD10。而UTROSCT腫瘤細(xì)胞與周?chē)M織境界較清楚，性索成分>50%，CD10 相對(duì)低表達(dá)或不表達(dá)。

另外，研究發(fā)現(xiàn)至少1/3的低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤存在 JAZFI-SUZ12 融合基因，而 UTROSCT 則多為NOCA2/3[10]或GREB1[11]重排，故兩者的鑒別需結(jié)合多種因素綜合判斷。

2.4.3 癌肉瘤 該腫瘤細(xì)胞中的上皮成分通常也為腺性，但UTROSCT多呈良性表現(xiàn)，無(wú)明顯浸潤(rùn)特征，而癌肉瘤的上皮和間葉成分有明顯的惡性特征。

2.5 治療與預(yù)后

目前，針對(duì)UTROSCT的治療規(guī)范尚不明確，在既往報(bào)道的案例中，無(wú)生育需求的女性大多采用手術(shù)治療，子宮切除為首選的手術(shù)方式，而絕經(jīng)期婦女一般同時(shí)行雙側(cè)附件切除[13]，術(shù)后一般無(wú)需補(bǔ)充化療和放療。但仍有一些報(bào)道提示UTROSCT可以伴有惡性侵襲性行為[14],甚至導(dǎo)致死亡[3]。Sato M等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，在患有惡性侵襲性的UTROSCT患者中，接受根治性手術(shù)的患者均未復(fù)發(fā)。相反，僅行子宮切除術(shù)的患者與前者相比有較高的復(fù)發(fā)率。因此得出結(jié)論，擴(kuò)大性的根治性手術(shù)，包括雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)、淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)，可以降低侵襲性UTROSCT病例的復(fù)發(fā)率。而除了手術(shù)治療方式之外，臨床醫(yī)師也在積極嘗試其他的治療方式，因?yàn)橥纠颊咭粯?，很多病例?jīng)常是在其他良性病變的手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的，因此，最初的治療方式通常不涉及足夠的手術(shù)范圍，同時(shí)又因?yàn)樯蟮葐?wèn)題，無(wú)法再次行根治性手術(shù)，因而在激素受體陽(yáng)性的患者中，有些臨床醫(yī)師使用激素抑制類(lèi)藥物對(duì)上述患者進(jìn)行治療[16]，在本案例中，患者切除組織的免疫組化結(jié)果提示雌孕激素受體均陽(yáng)性，術(shù)后患者于北京協(xié)和醫(yī)院復(fù)查盆腔增強(qiáng)MRI無(wú)異常，并遵囑口服來(lái)曲唑維持治療，現(xiàn)繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察中。

總而言之，該類(lèi)腫瘤具有不確定的潛在復(fù)發(fā)可能性，針對(duì)不同患者，根據(jù)其是否有生育要求、腫瘤的臨床分期、腫瘤體積、部位、邊界是否清晰等，應(yīng)綜合考慮治療方式。同時(shí)，對(duì)激素受體陽(yáng)性而未行根治性手術(shù)的患者，應(yīng)用藥物保守治療的效果也需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)及總結(jié)。臨床醫(yī)師及病理科醫(yī)師對(duì)這一罕見(jiàn)子宮腫瘤尚需要進(jìn)一步深入研究，以期提高認(rèn)識(shí)并指導(dǎo)臨床診治。