淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫和傳統(tǒng)保胎對(duì)封閉抗體陰性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者療效的Meta分析

趙秀梅，張?jiān)玛?yáng)，鄧琳，姚夢(mèng)，唐偉，劉青松，2*

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)指連續(xù)發(fā)生2次及2次以上的自然流產(chǎn)，在妊娠28周之前胎兒丟失，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠[1]，在育齡妊娠期婦女中該病發(fā)病率約為2.5%[2-3]。目前研究表明RSA病因構(gòu)成較復(fù)雜，包括遺傳因素、解剖結(jié)構(gòu)、感染、免疫、內(nèi)分泌、男性精液異常、環(huán)境因素、理化因素等,即使經(jīng)過(guò)多年研究，目前仍有高達(dá)50%左右的RSA病因不明[4-6]。該病在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制及治療方式等方面依舊是一大醫(yī)學(xué)難題，故對(duì)于RSA治療的研究有助于為臨床提供參考和方向。

大量研究表明，RSA的病因與免疫功能障礙密切相關(guān)，即妊娠免疫耐受性失衡和母體免疫調(diào)節(jié)異常。RSA中的同種免疫型RSA稱(chēng)為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)[7]。目前URSA的一些免疫特征已達(dá)成共識(shí)，如封閉抗體(blocking antibody，BA)缺乏、CD4+CD25+T調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)數(shù)量減少[8]、子宮樹(shù)突狀細(xì)胞(uDC)異常[9]、高子宮自然殺傷細(xì)胞(uNK)比率[10]、輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)Th1/Th2失衡[11]等，但目前臨床仍缺乏有效治療URSA的方法。淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療(lymphocyte active immunotherapy，LAI)是采用配偶或健康無(wú)關(guān)的第三方淋巴細(xì)胞對(duì)URSA患者進(jìn)行同種免疫脫敏治療，從而阻止母體免疫對(duì)胚胎攻擊而導(dǎo)致流產(chǎn)的現(xiàn)象[12-14]。研究表明，封閉陰性的URSA患者通過(guò)LAI后封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)，將獲得更高的妊娠率[15]。黃體酮和人絨毛膜促性腺激素(hCG)是傳統(tǒng)治療URSA的保胎方案，其方案不僅能加強(qiáng)黃體分泌雌、 孕激素的功能，同時(shí)也具有免疫抑制作用[16-18]。因此，本研究采用 Meta分析對(duì)LAI與hCG加黃體酮常規(guī)保胎方式治療BA陰性RSA患者的效果進(jìn)行比較分析，探討LAI的有效性，以期為臨床防治URSA提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究類(lèi)型

臨床中英文前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2 研究對(duì)象

連續(xù)自然流產(chǎn)2次及2次以上且BA陰性的患者。夫妻雙方染色體核型檢測(cè)無(wú)異常；女方檢測(cè)無(wú)自身免疫性疾病，內(nèi)分泌激素檢測(cè)正常，自身抗體檢測(cè)陰性，無(wú)生殖道畸形、宮頸松弛、生殖道感染；無(wú)家族性遺傳病病史；男方精液常規(guī)檢查正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 試驗(yàn)組采用除了淋巴細(xì)胞(父親或健康無(wú)關(guān)的第三方供體)免疫以外的治療；② 重復(fù)發(fā)表的研究；③ 報(bào)告數(shù)據(jù)明顯不正確或不完整，無(wú)法提供結(jié)果的研究。

1.4 干預(yù)措施

試驗(yàn)組：丈夫或健康無(wú)關(guān)第三方LAI；對(duì)照組：黃體酮、hCG、維生素E單一或組合的常規(guī)保胎治療。

1.5 研究指標(biāo)

妊娠成功情況、試驗(yàn)組BA陽(yáng)性與陰性妊娠成功情況。

1.6 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索VIP、CNKI、WanFang Data、Sinme、Web of Science、PubMed、Cochrane Library和Embase中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，英文檢索詞包括habitual abortion，recurrent spontaneous abortion，recurrent miscarriage，recurrent early pregnancy loss，immunological therapy， immunotherapy，immuno treatment，lymphocyte alloimmunization therapy，lymphocyte immunization therapy，lymphocyte immunotherapy，clinical trial，randomized controlled trial；中文檢索詞包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、免疫治療、淋巴免疫治療。檢索時(shí)限均為建庫(kù)到2022年3月。

1.7 文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名作者獨(dú)立完成閱讀、選取相關(guān)文獻(xiàn)；若出現(xiàn)意見(jiàn)分歧則通過(guò)共同討論或由第3名研究人員判斷。資料提取包括研究對(duì)象的基本特征(患者年齡及流產(chǎn)次數(shù))，試驗(yàn)樣本量，干預(yù)措施，治療有效情況(即妊娠成功情況、試驗(yàn)組BA陽(yáng)性與陰性妊娠成功情況)，LAI注射時(shí)期，注射部位，納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)(試驗(yàn)方案是否隨機(jī)、分配方案隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性)等。

1.8 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供和推薦的“RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具”對(duì)納入研究進(jìn)行判定，其中包括隨機(jī)分配、盲法、分配方案隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、報(bào)告偏倚、其他偏倚幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估[19]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入研究療效指標(biāo)的Meta分析和處理通過(guò)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.4.1應(yīng)用軟件完成。該研究結(jié)局指標(biāo)是基于計(jì)數(shù)資料，以風(fēng)險(xiǎn)比(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)分析文獻(xiàn)間異質(zhì)性，當(dāng)P>0.10且I2<50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型予以Meta分析；當(dāng)I2>50%，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型予以分析。在必要時(shí)使用敏感度分析，以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性和可信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

初步檢索共收集相關(guān)文獻(xiàn)818篇，經(jīng)剔重、閱讀摘要標(biāo)題、精讀等逐層篩選后，最終納入14篇RCT研究[20-33]。文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

共14篇RCT文獻(xiàn)納入本研究，包括1 692例RSA患者(下頁(yè)表1)。

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

運(yùn)用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)每項(xiàng)納入的研究進(jìn)行了偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下7個(gè)方面：隨機(jī)方案生成、分配隱藏、研究者和患者雙盲、結(jié)果評(píng)估的盲法、不完整的數(shù)據(jù)結(jié)果、選擇性報(bào)告、其他偏倚(圖2)。

圖2 納入原始文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 妊娠成功率：14項(xiàng)研究均報(bào)告了RSA患者的妊娠成功情況。各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01，I2=63%)，Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，見(jiàn)圖3。患者LAI較傳統(tǒng)保胎治療可提高RSA的妊娠成功率(RR=1.60，95%CI：1.42-1.80，P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 試驗(yàn)組封閉抗體陽(yáng)性與陰性妊娠成功情況：9項(xiàng)研究報(bào)告了試驗(yàn)組BA陽(yáng)性與陰性妊娠成功情況。各研究間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.98，I2=0%)，Meta分析采用固定效應(yīng)模型，見(jiàn)65頁(yè)圖4。試驗(yàn)組封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)患者較封閉抗體陰性者妊娠率高[RR=1.58，95%CI(1.35-1.85)，P<0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏倚

兩組患者妊娠情況的漏斗圖顯示，以對(duì)稱(chēng)軸為中心，各散點(diǎn)分布相對(duì)均勻，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大(詳見(jiàn)65頁(yè)圖5)。

圖3 兩組患者妊娠成功情況的Meta分析森林圖

圖4 試驗(yàn)組封閉抗體陽(yáng)性與陰性妊娠成功情況的Meta分析森林圖

圖5 兩組患者妊娠成功情況的Meta分析漏斗圖

3 討論

目前，免疫學(xué)普遍認(rèn)為妊娠是半同種移植現(xiàn)象，移植排斥與流產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)[34]。在母方妊娠時(shí)期，孕婦體內(nèi)的胎兒含有50%來(lái)自父方的基因組抗原，胚胎和胎盤(pán)在母方體內(nèi)的生長(zhǎng)和入侵作用將遭到父方基因組抗原的影響，因此正常妊娠必須在逃避母方免疫防御措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行，即母方體內(nèi)接觸父方基因組抗原后產(chǎn)生BA[20,33]。存在于正常孕婦血清中的BA是一種IgG抗體，其主要作用是針對(duì)HLA-II抗原和滋養(yǎng)層淋巴細(xì)胞交叉抗原(TLX 抗原)。該抗體在母方體內(nèi)與胚胎滋養(yǎng)層抗原或母體淋巴細(xì)胞結(jié)合，從而使母親的免疫系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別父系抗原和殺死胚胎。如果母親在懷孕期間難以產(chǎn)生BA，則可導(dǎo)致母親排斥帶有父方抗原的胚胎，從而使妊娠失敗[35]。

淋巴細(xì)胞免疫治療是將父方或第三方的淋巴細(xì)胞作為同類(lèi)異體抗原，對(duì)母體進(jìn)行免疫刺激，使其產(chǎn)生各類(lèi)BA，BA則會(huì)和胚胎來(lái)源于父方的基因組抗原進(jìn)行結(jié)合，因此母體妊娠時(shí)無(wú)法有效識(shí)別父方抗原或?qū)ε咛ギa(chǎn)生激烈的反應(yīng)，進(jìn)而確保母體免疫系統(tǒng)不排斥胚胎，使胚胎可以在宮內(nèi)良好生長(zhǎng)[36]。1976年，Recline RE等[37]首次提出缺乏BA與自然流產(chǎn)之間的聯(lián)系。1981年，Taylor C等[38]使用丈夫或第三方淋巴細(xì)胞對(duì)BA陰性患者進(jìn)行免疫治療，并取得了成功，2016年一篇薈萃分析結(jié)果表明，與安慰劑相比，LAI對(duì)URSA具有顯著的有益效果[39]，但2018年的ESHRE指南則表示，LAI在有效性和安全性方面缺乏可靠性，不推薦作為URSA的常規(guī)治療方案[40]。因此針對(duì)LAI是否能改善URSA患者妊娠率的結(jié)論尚不統(tǒng)一。hCG是胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌一種吸附于滋養(yǎng)細(xì)胞表面的糖蛋白[41]，可通過(guò)增加uNK細(xì)胞數(shù)量、調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡狀態(tài)、募集Treg細(xì)胞到母胎界面、促進(jìn)母親DC處于免疫耐受狀態(tài)等方法，對(duì)妊娠期的各種免疫細(xì)胞及因子進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)功能，從而促進(jìn)母胎免疫耐受[42]。黃體酮是在孕早期由黃體分泌的，能通過(guò)抑制母胎界面的免疫反應(yīng)來(lái)避免胚胎排斥發(fā)生，進(jìn)而維持正常妊娠[43]，其作用包括：支持黃體功能，使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，從而利于胚胎著床；抑制子宮收縮，使胚胎處于穩(wěn)定的環(huán)境內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；通過(guò)調(diào)節(jié)母體免疫反應(yīng)和抑制炎癥反應(yīng)，使妊娠繼續(xù)維持[44]。除此之外，黃體酮還可通過(guò)誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞生成孕酮誘導(dǎo)阻滯因子(PIBF)，PIBF通過(guò)細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)等多個(gè)途徑抑制NK細(xì)胞的活性，從而誘導(dǎo)BA的合成，有利于妊娠的繼續(xù)[45]。故淋巴細(xì)胞免疫治療和hCG加黃體酮傳統(tǒng)保胎治療都可用于刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生同種免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生免疫耐受、避免排斥反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，URSA患者LAI后妊娠成功率高于hCG加黃體酮傳統(tǒng)保胎治療組，表明LAI在改善URSA患者免疫功能方面作用更加顯著。且經(jīng)LAI后BA轉(zhuǎn)陽(yáng)患者妊娠成功率較陰性患者明顯提高，表明LAI可能通過(guò)將多數(shù)患者BA由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，進(jìn)而幫助患者成功妊娠，故BA的變化對(duì)于患者流產(chǎn)的改善具有重要意義。

綜上所述，BA陰性的RSA患者LAI后療效高于hCG加黃體酮傳統(tǒng)保胎治療。但本文也具有一定的局限性：① 部分文獻(xiàn)中試驗(yàn)僅提到隨機(jī)分組，但隨機(jī)方案未具體闡明，影響了文獻(xiàn)質(zhì)量及結(jié)果的可靠性；② 研究未描述具體的分配隱藏和盲法，其實(shí)施和測(cè)量可能存在一定偏倚；③ 本研究只有中文文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，缺乏了英文研究，其他語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)也均未納入，可能存在一定的語(yǔ)言偏倚。因受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論還需更多更高質(zhì)量、大樣本和長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。