陰道啞鈴應(yīng)用的適應(yīng)證和禁忌證

羅亞，馬樂

陰道啞鈴是目前婦科臨床上用于輔助盆底肌鍛煉的一種外用器械，最初在1985年由Plevnik引入婦產(chǎn)科領(lǐng)域，通過使用陰道啞鈴控制盆底肌肉收縮放松，進(jìn)而提高盆底血液循環(huán)、增強(qiáng)盆底肌肉力、提高盆底支持力，從而促進(jìn)盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)的康復(fù)。陰道啞鈴最早用于壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)患者的康復(fù)訓(xùn)練，由于效果明確、顯著、持久，成為SUI患者保守治療的一線治療方案，之后又衍生出許多不同款式，如 Femina 啞鈴、Vagitrim 啞鈴等[1-2]，因簡單安全、不受時(shí)間和場地限制等優(yōu)點(diǎn)，陰道啞鈴在臨床上被廣泛應(yīng)用于PFD患者的康復(fù)治療[3-5]。

1 陰道啞鈴結(jié)構(gòu)及康復(fù)機(jī)理

陰道啞鈴又稱縮陰啞鈴、陰道康復(fù)器等，其表面采用醫(yī)用無毒硅膠的高分子材質(zhì)，其內(nèi)安裝不同重量的金屬小球，經(jīng)典形狀是一條韌帶兩端各連接一小球，其中另一端留一線尾便于取出。一套陰道啞鈴一般由1～5號(hào)5個(gè)球組成，重量依次增加，部分產(chǎn)品采取體積依次縮小的方式。使用時(shí)，將其放入陰道內(nèi)，使用者做縮肛動(dòng)作保持陰道啞鈴不脫出，利用啞鈴自身的重量幫助使用者找到盆底肌肉，學(xué)會(huì)盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)，再逐步增加啞鈴重量或縮小體積，增加鍛煉強(qiáng)度，從而更好地促進(jìn)盆底康復(fù)。而且隨著肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，局部血液循環(huán)改善，陰道啞鈴產(chǎn)生的震蕩還可促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)，提高陰道觸覺敏感性。大量研究表明，陰道啞鈴訓(xùn)練可以增強(qiáng)盆底肌力、提高盆底組織器官功能[6]。而且相較于Kegel運(yùn)動(dòng)，其可以幫助使用者更迅速、準(zhǔn)確定位盆底肌，提高鍛煉效能、減少枯燥感、增加成就感，從而提高依從性。李成秀等[7]研究顯示，Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴能明顯提高產(chǎn)后盆底肌力，適合產(chǎn)后家庭盆底康復(fù)治療。

2 陰道啞鈴使用方法

根據(jù)使用者情況選擇個(gè)性化康復(fù)方案。

參考方法：使用者采取仰臥位，選擇重量或尺寸適合的陰道啞鈴，涂抹專用潤滑液后從陰道口慢慢放入陰道，至末端到達(dá)陰道口內(nèi)一指(約2 cm)的位置[8]。初始啞鈴的選擇可以從最小重量或最大體積開始，使陰道啞鈴保持在陰道內(nèi)不滑出的最小重量或最大體積就是適合初始訓(xùn)練的啞鈴重量或體積[4]。通過輪流、重復(fù)做盆底肌快收快放、持續(xù)做收縮放松動(dòng)作并且保持陰道啞鈴不掉出，從而鍛煉盆底肌。收縮時(shí)應(yīng)感到球體上升。熟練掌握盆底肌收縮放松運(yùn)動(dòng)后，依次在站立、行走、上下樓梯、小跳、深蹲場景下重復(fù)上述動(dòng)作使陰道啞鈴不掉出。每一場景中所有動(dòng)作都能完成并持續(xù) 1周后更換下一個(gè)啞鈴。

需要注意的是陰道啞鈴需專人專用，避免交叉感染，每次使用后均需清洗，清洗液選用溫和的洗手液或沐浴液等，不能用碘伏、酒精或其他化學(xué)試劑，以免導(dǎo)致陰道啞鈴表面橡膠老化受損。清洗后用清水沖洗、晾干放回專用包裝盒備用。

3 陰道啞鈴的適應(yīng)人群

陰道啞鈴的適用人群有[8-14]：① 無使用禁忌證、需要預(yù)防盆底功能障礙性疾病的婦女。② 易發(fā)生盆底損傷或異常的特殊時(shí)期女性：計(jì)劃妊娠、產(chǎn)后、圍絕經(jīng)期等。③ 輕中度PFD患者：尿失禁、尿潴留、輕中度盆腔臟器脫垂、排便障礙、盆腔痛、陰道松弛或痙攣、性功能障礙、陰道排氣感等盆底障礙相關(guān)疾病。④ 長期腹壓增加者：長期高強(qiáng)度體力勞動(dòng)者、肥胖、長期便秘、慢性咳嗽等。⑤ 子宮切除術(shù)后。

4 陰道啞鈴應(yīng)用的適應(yīng)證

4.1 盆底肌力減退

盆底肌肉分為I類和II類肌纖維。I類肌纖維為慢肌纖維，約占70%，主要是維持陰道緊縮度及盆腔臟器位置；II類肌纖維為快肌纖維，主要是控制大小便、維持盆腔的自主收縮和反射。有研究顯示，陰道啞鈴訓(xùn)練可以明顯提高產(chǎn)后PFD患者的Ⅰ、Ⅱ類纖維肌力、降低肌肉疲勞度、提高肌電值[15]。這是由于陰道啞鈴訓(xùn)練相較于Kegel運(yùn)動(dòng)可以提供外加阻力、增加訓(xùn)練強(qiáng)度，同時(shí)陰道啞鈴內(nèi)鋼珠的滾動(dòng)會(huì)刺激盆底肌，提高盆底肌力，促進(jìn)盆底組織康復(fù)。黃健等[16]將300例產(chǎn)后盆底功能障礙的患者隨機(jī)分為對(duì)照組、陰道啞鈴組和生物反饋電刺激組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)陰道啞鈴可以明顯提高盆底肌力，且治療結(jié)束后6個(gè)月肌力仍高于觀察組，但治療結(jié)束后6月盆底肌力小于治療剛結(jié)束時(shí)，這充分說明陰道啞鈴作用顯著長久，但仍需長時(shí)間堅(jiān)持。李鐵[17]對(duì)186例產(chǎn)后盆底肌力下降患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Kegel運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練可以明顯提高快速收縮力、持續(xù)收縮力、肌力正常率和康復(fù)滿意率。劉開宏等[18]研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純生物反饋電刺激治療，陰道啞鈴聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著增加盆底I、II類肌纖維的肌力。支佳[19]對(duì)700例接受產(chǎn)后盆底康復(fù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，陰道康復(fù)器聯(lián)合生物反饋電刺激治療可有效提高盆底肌力、改善負(fù)面情緒，促進(jìn)盆底康復(fù)。一項(xiàng)薈萃分析也表明陰道啞鈴可以有效提高盆底肌力、治療PFD[20]。另外，如果每天在固定時(shí)間段內(nèi)規(guī)范使用陰道啞鈴仰臥位或站立鍛煉，可能對(duì)盆底Ⅰ類肌纖維的收縮狀況改善更加有效[21]。

4.2 尿失禁

尿失禁(urinary incontinence，UI)治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療具有無創(chuàng)或微創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)，可避免手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者更容易接受。對(duì)于輕中度的SUI患者，陰道啞鈴盆底肌肉訓(xùn)練效果顯著、持久。而且對(duì)于重度SUI、拒絕手術(shù)或不適合手術(shù)的患者，陰道啞鈴可以作為一種替代療法，也可以在手術(shù)前暫時(shí)使用[22]。Vural M等[13]研究顯示陰道啞鈴是治療SUI患者的一種有效方法，尤其適合無法堅(jiān)持到醫(yī)院治療、或希望在家自行鍛煉的患者。其能直接鍛煉盆底肌肉的反射性和自主性收縮，從而利于增強(qiáng)盆底肌收縮力、提高尿道閉合壓；還可提高肌纖維新陳代謝、改善骨盆底肌肉和結(jié)締組織占比，提高骨盆中尿道支撐結(jié)構(gòu)效果，限制尿道和膀胱頸下降，提高增加腹壓時(shí)的自動(dòng)收縮力，防止漏尿[23]。Sahin NY等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，陰道啞鈴在提高生活質(zhì)量、改善SUI等方面的療效與生物反饋聯(lián)合電刺激治療相等。

陰道啞鈴與其他保守方法聯(lián)合使用可以增強(qiáng)治療效果。相較于單純Kegel鍛煉，加用陰道啞鈴可以幫助患者更快找到盆底肌，并增加訓(xùn)練強(qiáng)度，所以患者依從性更高，鍛煉效果更好。程芳等[25]通過肌力測試比較發(fā)現(xiàn)，與單純進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)相比，SUI婦女聯(lián)合陰道啞鈴和Kegel運(yùn)動(dòng)治療，Ⅰ型肌纖維恢復(fù)更快、效果更顯著、持久，可以顯著提升SUI患者保守治療的效果。馬靜等[26]發(fā)現(xiàn)陰道啞鈴聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練對(duì)治療女性輕中度SUI效果顯著，而且陰道啞鈴訓(xùn)練可以減少枯燥感、增加成就感、提高依從性，能更好提高婦女的生活質(zhì)量。龔慧珍等[27]研究發(fā)現(xiàn)，陰道啞鈴+生物反饋療法能有效緩解妊娠期婦女SUI癥狀，臨床治愈率可達(dá)93%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純Kegel運(yùn)動(dòng)的56%治愈率。

4.3 陰道松弛癥和性功能障礙

陰道松弛癥是盆底功能障礙性疾病中的一種臨床表現(xiàn)，目前認(rèn)為可能是SUI、尿道膨出、膀胱膨出的前期病變[28]。其發(fā)生發(fā)展主要與陰道分娩和年齡增長有關(guān)，可顯著影響女性的性生活質(zhì)量?，F(xiàn)有的治療手段主要包括盆底康復(fù)治療、射頻治療、激光治療及手術(shù)干預(yù)[29]。而妊娠和分娩所造成的盆底陰道壁松弛是導(dǎo)致性功能障礙的主要原因[30]。陰道啞鈴依靠自身重力作用使盆底肌自然收縮，并在走路及簡單肢體活動(dòng)的情況下，不斷刺激盆底肌收縮，可幫助患者規(guī)范、自主訓(xùn)練，增強(qiáng)盆底肌力，促進(jìn)陰道收縮，隨之改善陰道松弛，提高性生活質(zhì)量[31-32]。王鶴等[30]針對(duì)產(chǎn)后性功能的研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練及性行為療法可以有效增加患者陰道的動(dòng)態(tài)壓力，改善盆底功能和負(fù)面情緒，有利于提高患者性功能，促進(jìn)性生活質(zhì)量改善。饒?jiān)葡嫉萚15]研究也提示，陰道啞鈴治療后患者性高潮、性滿意度評(píng)分明顯提高。王元等[33]對(duì)圍絕經(jīng)期性功能障礙女性的研究提示，生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴治療后起效更快、療效更優(yōu)，而且長期使用陰道啞鈴有助于持續(xù)維持盆底肌力和性功能。另外對(duì)陰道松弛癥手術(shù)治療的患者進(jìn)一步使用陰道啞鈴鍛煉盆底肌，同樣可提升陰道肌肉的收縮能力，加強(qiáng)對(duì)排便、排尿的控制，提高性生活質(zhì)量[34]。

4.4 輕中度盆腔臟器脫垂

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于盆底肌肉、筋膜及子宮韌帶損傷、松弛，支撐作用失代償導(dǎo)致的盆腔臟器移位，主要包括陰道前后壁脫垂和子宮脫垂。年齡、妊娠、肥胖等均是POP的高危因素。其中妊娠期激素變化、胎兒及羊水導(dǎo)致的腹腔壓力進(jìn)行性增加、軟產(chǎn)道損傷等都會(huì)直接增加產(chǎn)后POP風(fēng)險(xiǎn)，因此產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底康復(fù)治療有助于防治PFD。盆底功能康復(fù)治療是目前大多數(shù)輕中度POP患者的首選方法，但對(duì)重度POP保守治療效果不佳，仍需手術(shù)治療。張惠文等[35]研究發(fā)現(xiàn)，輕度SUI患者單獨(dú)進(jìn)行陰道啞鈴治療癥狀改善率為60%，POP癥狀也較治療前明顯改善。聶讓[36]將100例產(chǎn)后POP患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組單獨(dú)使用生物反饋治療，研究組聯(lián)合陰道啞鈴康復(fù)治療，1個(gè)療程后對(duì)比發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠顯著提高臟器脫垂治愈率，且并發(fā)癥少。針對(duì)輕中度POP，多個(gè)研究均提示生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴訓(xùn)練的治療能更快、更顯著提高盆底肌力、緩解POP癥狀、促進(jìn)盆底組織器官功能的恢復(fù)[37-39]。

4.5 子宮切除術(shù)后

子宮切除術(shù)會(huì)破壞盆底原有的支撐結(jié)構(gòu)，損傷周邊神經(jīng)和血管，從而改變盆底的整體結(jié)構(gòu)、生理狀態(tài)和物理力學(xué)作用，使盆底支持力量減弱，進(jìn)而導(dǎo)致盆腔臟器脫垂、尿失禁、糞失禁及性功能障礙等PFD發(fā)生率升高[40-41]。Brown JS等[42]發(fā)現(xiàn)全子宮切除術(shù)后尿失禁的發(fā)生率增高40%，60歲以上婦女增高60%。李海霞等[43]進(jìn)行的一個(gè)7年回顧性隊(duì)列研究同樣提示全子宮切除術(shù)后尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，以急迫性尿失禁為主，長期隨訪發(fā)現(xiàn)尿失禁患病率與隨訪年限呈正相關(guān)。因此，認(rèn)為子宮全切術(shù)后及時(shí)進(jìn)行盆底功能康復(fù)治療至關(guān)重要。葛偉平等[44]將150例因子宮非脫垂良性疾病行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者隨機(jī)分為生物反饋電刺激聯(lián)合陰道啞鈴治療組(A組)、Kegel訓(xùn)練組(B組)、無特殊處理組(C組)。結(jié)果顯示與A組相比，C組盆底肌力、疲勞度隨著時(shí)間延長逐漸下降，POP及SUI發(fā)生率明顯升高，性生活及日常生活質(zhì)量均明顯下降。B組Ⅱ類肌纖維肌力和疲勞度較術(shù)前無下降，SUI的發(fā)生率與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅰ類肌纖維肌力和疲勞度下降，POP的發(fā)生率較A組升高，生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量較術(shù)前下降，因此認(rèn)為Kegel訓(xùn)練可以改善Ⅱ類肌纖維肌力，降低SUI的發(fā)生率，但對(duì)I類肌纖維肌力的改善不明顯，不能很好預(yù)防POP的發(fā)生。劉展等[45]的研究亦提示單獨(dú)應(yīng)用陰道啞鈴或聯(lián)合生物反饋電刺激均可以增強(qiáng)盆底肌力、改善尿失禁，且聯(lián)合治療效果更顯著。

5 陰道啞鈴應(yīng)用的禁忌證及注意事項(xiàng)

禁忌證：月經(jīng)期、神經(jīng)源性尿失禁、下尿路梗阻、急性泌尿生殖道感染及盆腔炎急性期、會(huì)陰及陰道傷口未愈合、惡露未干凈、癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，妊娠、對(duì)硅膠材料過敏者，有出血傾向的內(nèi)科有關(guān)疾病。

注意事項(xiàng)：① 分娩后女性應(yīng)選擇產(chǎn)后6周左右惡露干凈后使用，否則會(huì)引起生殖道感染[46-48]；② 陰道啞鈴鍛煉前盡量保持膀胱空虛，因?yàn)榘螂壮溆瘯r(shí)行盆底肌肉訓(xùn)練會(huì)使盆底肌肉力量變得薄弱，同時(shí)也會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]；③ 對(duì)于中、重度PFD患者使用陰道啞鈴臨床癥狀改善并不明顯，可作為術(shù)后輔助治療。

6 小結(jié)

盆底康復(fù)治療是早期PFD的一線治療方法。陰道啞鈴作為盆底肌訓(xùn)練的輔助器械，在臨床使用時(shí)患者主觀感受更清晰，進(jìn)而能更高效指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，患者使用陰道啞鈴有助于提高長期盆底康復(fù)的依從性，更加有利于長期維持康復(fù)效果。也可以聯(lián)合使用康復(fù)手段提高盆底功能康復(fù)治療效果、改善生活質(zhì)量。因此陰道啞鈴作為一種輔助盆底肌訓(xùn)練器械，使用簡單，安全有效，是一種值得推廣應(yīng)用的輔助康復(fù)工具。