內(nèi)補(bǔ)黃芪湯聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療慢性骨髓炎的效果評(píng)定

李 華，林偉良

（廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院1.骨病股骨頭壞死?？?.創(chuàng)傷一科，廣西 玉林 537000）

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）通常是由于細(xì)菌感染骨髓引起的，患者會(huì)形成竇道，出現(xiàn)流膿滲液。此病的病程較長(zhǎng)，會(huì)大大降低患者的生活質(zhì)量，甚至部分患者會(huì)終生不愈。通常其癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或數(shù)十年仍不能痊愈[1]。Masquelet 技術(shù)是當(dāng)前治療慢性骨髓炎的常用技術(shù)，但是單用其治療慢性骨髓炎的效果不夠理想。研究表明，黃芪中的有效成分能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP、cGMP的水平，增強(qiáng)細(xì)胞生理代謝功能，從而可起到抑制炎癥、抗病菌等作用[2-3]。本文旨在證實(shí)內(nèi)補(bǔ)黃芪湯聯(lián)合Masquelet 技術(shù)治療慢性骨髓炎的療效較單純應(yīng)用Masquelet 技術(shù)治療慢性骨髓炎的療效更佳，證明內(nèi)補(bǔ)黃芪湯對(duì)慢性骨髓炎具有較好的輔助治療效果。證實(shí)上述觀點(diǎn)后，即可建議大力推廣內(nèi)補(bǔ)黃芪湯聯(lián)合Masquelet 技術(shù)治療慢性骨髓炎，以盡早恢復(fù)患者的日常工作能力，減輕患者的痛苦，減輕社會(huì)和患者家庭的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月至2022 年10 月在我院進(jìn)行治療的70 例慢性骨髓炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表抽取法平均分為對(duì)照組（n=35）與研究組（n=35）。研究組：男19 例，女16 例；年齡最小的20 歲，最大的78 歲，平均年齡（56.78±5.54）歲；病程3 個(gè)月～7年，平均病程（6.12±1.28）年。對(duì)照組：男17 例，女18 例；年齡最小的21 歲，最大的77 歲，平均年齡（56.98±5.33）歲；病程5 個(gè)月～8 年，平均病程（6.06±1.16）年。兩組患者的基本資料相比，P＞0.05，具有均衡可比性。

1.2 病例的納入、排除、剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 1）骨質(zhì)遭受破壞；2）具備遵醫(yī)配合行為；3）X 線攝片檢查顯示，患肢無大面積骨質(zhì)失活的情況；4）家屬知情同意參與本研究。

1.2.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 1）存在糖尿病、慢性骨髓炎的急性發(fā)作或敗血癥的患者；2）存在其他嚴(yán)重疾病，包括免疫系統(tǒng)缺陷性疾病、肝腎功能障礙等；3）存在癌變風(fēng)險(xiǎn)；4）患者身體素質(zhì)差，存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良；5）對(duì)試驗(yàn)藥物不耐受的患者；6）患者存在精神障礙或語言表達(dá)障礙，無法與他人進(jìn)行正常溝通。

1.2.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 不愿配合治療, 要求退出；因過敏反應(yīng)被迫中斷治療、更換治療方案者。

1.2.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) 未完成治療周期的患者。

1.3 治療方法

所有入選患者術(shù)前均進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)檢查，均檢測(cè)血常規(guī)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP) 和免疫球蛋白G 含量。分別取竇道的膿液和術(shù)中死骨或內(nèi)固定物與骨面接觸面的膿液送細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為患者用藥等治療工作提供參考。

1.3.1 對(duì)照組的治療方法 對(duì)照組患者行Masquelet 技術(shù)治療，并結(jié)合患者的個(gè)體情況應(yīng)用抗生素、消腫止痛類藥物進(jìn)行治療。

1.3.2 研究組的治療方法 研究組患者在采用Masquelet 技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，先進(jìn)行Masquelet 技術(shù)第一步治療。在此期間，患者結(jié)合個(gè)體情況應(yīng)用抗生素、消腫止痛類藥物進(jìn)行治療，并加用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯。療程為8 周。8 周后觀察患者的局部癥狀，若無竇道滲液及局部紅腫熱痛等情況，行Masquelet 技術(shù)第二步治療。否則重復(fù)進(jìn)行Masquelet 技術(shù)第一步治療，直至達(dá)到上述行Masquelet 技術(shù)第二步治療的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)補(bǔ)黃芪湯的方藥組成及用法如下：1）方藥組成：黃芪20 g、麥門冬15 g、大棗3 枚、熟地黃15 g、黨參15 g、遠(yuǎn)志15 g、白芍12 g、生姜15 g、甘草8 g、茯苓12 g、川芎15 g、肉桂5 g、當(dāng)歸30 g，隨證加減。存在熱毒熾盛癥狀的患者，加蒲公英30 g、紫花地丁15 g ；存在濕毒流注癥狀的患者，加蒼術(shù)15 g 及薏苡仁30 g；存在瘀血疼痛癥狀的患者，加桃仁及紅花各8 g、元胡10 g ；存在氣血虧虛癥狀的患者，加阿膠及龜膠各15 g。2）用法用量：水煎（煎至300 mL）內(nèi)服，每日一劑，分兩次口服。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

1）采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score,VAS)[4]評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。評(píng)分最低0 分，最高10 分。0 分:無痛；1 ～3 分:患者存在輕微疼痛，但可以忍受，相關(guān)臨床工作的開展不受限；4 ～6 分:患者有明顯的疼痛，尚能忍受，但是會(huì)影響到患者的睡眠狀況；7 ～10 分: 患者疼痛難忍，影響飲食、睡眠、治療及護(hù)理。2）觀察患者CRP、IgG 及IL-6 的水平。3）參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)患者的療效。痊愈：全身癥狀、局部腫痛消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，復(fù)查骨質(zhì)病灶穩(wěn)定，＞1 年無復(fù)發(fā)情況；有效：患者癥狀改善，復(fù)查骨質(zhì)部分修復(fù)，關(guān)節(jié)功能有所改善；無效：未達(dá)到上述效果。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較

如表1 所示，治療前兩組患者CRP、IgG 及IL-6的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組CRP、IgG 及IL-6 的水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的比較（± s）

組別 例數(shù)CRP（mg/mL） IgG（mg/mL） IL-6（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 35 15.26±3.35 9.30±3.17 2.39±0.56 5.09±1.23 102.72±12.49 72.01±9.12對(duì)照組 35 15.28±3.43 11.58±3.01 2.42±0.54 3.89±1.04 102.83±12.46 91.16±10.20 t 值 0.023 2.857 0.018 3.459 0.008 4.216 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者M(jìn)asquelet 技術(shù)第一步治療后VAS評(píng)分的對(duì)比

如表2 所示，兩組患者M(jìn)asquelet 技術(shù)第一步治療結(jié)束時(shí)的VAS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Masquelet 技術(shù)第一步治療后3 天、1 周，研究組的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者M(jìn)asquelet 技術(shù)第一步治療后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表2 兩組患者M(jìn)asquelet 技術(shù)第一步治療后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

組別 例數(shù) Masquelet 技術(shù)第一步治療結(jié)束時(shí) Masquelet 技術(shù)第一步治療后3 天 Masquelet 技術(shù)第一步治療后1 周對(duì)照組 35 4.23±0.80 2.02±0.33 1.72±0.46研究組 35 4.23±0.83 1.59±0.39 1.16±0.35 t 值 0.142 6.256 9.213 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療后療效的比較

如表3 所示，研究組患者治療總有效率為94.29%，對(duì)照組患者治療總有效率為77.14%，研究組的治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療后療效的比較[例(%)]

3 討論

慢性骨髓炎的臨床診斷并不困難，但其治療難度大、療程長(zhǎng)、術(shù)后易復(fù)發(fā)等弊端是骨科醫(yī)師面臨的難題之一。部分慢性骨髓炎患者的病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活、工作以及身心健康，進(jìn)而可給其家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。Masquelet 技術(shù)又稱誘導(dǎo)膜技術(shù)，由培育誘導(dǎo)膜階段、植入自體骨階段兩個(gè)階段組成。其中，第一階段徹底清創(chuàng)后，用骨水泥充填骨缺損，行軟組織覆蓋。第二階段，在完整保留誘導(dǎo)膜基礎(chǔ)上去除骨水泥，充填自體骨[7]。

國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？聘焦蔷遥怨撬柩祝┰\療方案中將附骨疽分為熱毒蘊(yùn)結(jié)證、正虛邪滯證、肝腎虧虛證。熱毒蘊(yùn)結(jié)證多見于慢性血源性骨髓炎急性發(fā)作期患者及敗血癥患者?；颊呔哂猩嗉t、苔黃、脈弦數(shù)的特點(diǎn)，可以仙方活命飲為主方口服。正虛邪滯證在臨床上較為多見，多見于慢性血源性骨髓炎經(jīng)治療后繼發(fā)死骨形成的患者及發(fā)生開放性骨折或骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的患者?；颊叽嬖谏噘|(zhì)淡紅、苔薄膩/ 薄黃、脈滑的特點(diǎn)，可以內(nèi)補(bǔ)黃芪湯為主方口服。肝腎虧虛證多見于身體素質(zhì)差、存在中重度營(yíng)養(yǎng)不良的慢性骨髓炎患者?；颊哐瘷z查的結(jié)果多顯示白蛋白偏低或球白倒置，且存在舌質(zhì)暗、苔薄/ 無苔、脈沉細(xì)的特點(diǎn)。由于我們臨床較為常見的證型為正虛邪滯證。故本研究中我們?cè)跀M定病例排除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)已經(jīng)將熱毒蘊(yùn)結(jié)證、肝腎虧虛證排除?，F(xiàn)代藥理研究表明，內(nèi)補(bǔ)黃芪湯是非常有研究?jī)r(jià)值的中藥方劑。有研究指出，內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中的黃芪具有免疫調(diào)節(jié)作用，口服后，可使血液中IgM、IgE 以及cAMP 的含量均明顯增加，且對(duì)干擾素系統(tǒng)有明顯的刺激作用[8]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，黃芪及黃芪多糖可促進(jìn)動(dòng)物脾內(nèi)漿細(xì)胞的增生、抗體合成，增強(qiáng)體液免疫功能。臨床研究中還發(fā)現(xiàn)，黃芪不但能夠增強(qiáng)患者的免疫功能，促進(jìn)機(jī)體的代謝，還能實(shí)現(xiàn)雙向免疫調(diào)節(jié)作用，這與其補(bǔ)氣、扶正作用密切相關(guān)。研究表明，黃芪可增強(qiáng)細(xì)胞生理代謝功能，而此作用主要是通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)cAMP、cGMP 的水平實(shí)現(xiàn)的。相關(guān)研究指出，黃芪具有抑制炎癥、抵抗病菌等作用，還可以提高局部免疫力[4-5]。在進(jìn)行清除病灶術(shù)后，瘢痕死骨基本清除。此時(shí)為患者應(yīng)用內(nèi)補(bǔ)黃芪湯有助于提升其機(jī)體的免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，消除局部炎癥[9]。本研究應(yīng)用的內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中除黃芪外還加入了麥門冬、大棗、熟地黃、黨參、遠(yuǎn)志、白芍、生姜、甘草、茯苓、川芎、肉桂、當(dāng)歸等。大棗、熟地黃、黨參可燥濕健脾、和中益氣[10]；茯苓可利水消腫；遠(yuǎn)志、白芍可清熱解毒[11-12]；川芎、肉桂、生姜、當(dāng)歸可溫陽補(bǔ)腎、益精壯骨、益氣生血，增強(qiáng)骨修復(fù)能力[13-14]；甘草可調(diào)和諸藥。上述諸藥合用后，能夠起到清熱解毒、化瘀生肌以及消腫止痛等作用。另外，還能夠提升患者的機(jī)體免疫力與抗感染能力[15-17]。本研究的結(jié)果顯示，研究組患者治療總有效率為94.29%，對(duì)照組患者治療總有效率為77.14%，研究組的治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前兩組患者CRP、IgG 及IL-6 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組CRP、IgG 及IL-6 的水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者M(jìn)asquelet 技術(shù)第一步治療結(jié)束時(shí)的VAS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Masquelet 技術(shù)第一步治療后3 天、1 周，研究組的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，內(nèi)補(bǔ)黃芪湯聯(lián)合Masquelet 技術(shù)治療慢性骨髓炎的療效較好，可顯著緩解患者的疼痛癥狀，減輕其體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。但需要注意的是，本研究的樣本量較小，在后續(xù)的研究中可增加樣本量，以進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)補(bǔ)黃芪湯的有效性。