高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液術(shù)中及術(shù)后輸注對腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)后腦血管痙攣的影響

雷黎明，向 群

（秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 秭歸 443600）

腦動脈瘤是指發(fā)生于顱內(nèi)動脈血管壁上的囊性病變，病因主要包括遺傳因素以及患高血壓、動脈炎等。此類囊性病灶壁薄，患者在情緒激動、血壓升高時瘤體極易發(fā)生破裂出血[1]。腦動脈瘤發(fā)生破裂出血后，血液可進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、抽搐、昏迷等癥狀，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡[2]。介入術(shù)是臨床上治療腦動脈瘤破裂出血的常用方法[3]。腦血管痙攣是行腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一[4]。采取有效措施防止術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究主要分析高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液術(shù)中及術(shù)后輸注對腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)后腦血管痙攣的影響，并分析其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021 年1 月至2022 年1 月期間在我院行腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)的60 例患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病情符合臨床上關(guān)于腦動脈瘤破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT、CT 血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查得到確診。2）滿足介入術(shù)指征。3）Hunt-Hess 分級為Ⅱ級、Ⅲ級。4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ級、Ⅲ級。5）其家屬同意參加本次研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無介入術(shù)指征。2）發(fā)病時間＞3 d。3）Hunt-Hess 分級＞Ⅲ級。4）入院時存在腦血管痙攣。5）存在嚴(yán)重的心肺功能不全。6）合并惡性腫瘤。根據(jù)術(shù)中及術(shù)后是否輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液將其分為觀察組（術(shù)中及術(shù)后輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液）和對照組（術(shù)中及術(shù)后未輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液），每組各30 例。在觀察組患者中，有男性16 例，女性14例；年齡39 ～63 歲，平均年齡（49.68±2.37）歲；發(fā)病時間6 h ～2 d，平均發(fā)病時間（15.21±1.47）h；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級18 例，Ⅲ級12 例；ASA 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級14 例；既往患高血壓、糖尿病的患者分別有19 例、17 例，有吸煙史、飲酒史的患者分別有15 例、13 例。在對照組患者中，有男性15 例，女性15 例；年齡40 ～63 歲，平均年齡（49.98±2.29）歲；發(fā)病時間7 h ～2 d，平均發(fā)病時間（15.98±1.02）h；Hunt-Hess 分級：Ⅱ級17 例，Ⅲ級13 例；ASA 分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級15 例；既往患高血壓、糖尿病的患者分別有20 例、19 例，有吸煙史、飲酒史的患者分別有14 例、13 例。兩組上述一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組均行腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)，手術(shù)方法：對患者進(jìn)行全身麻醉，麻醉起效后行右側(cè)股動脈穿刺置管，經(jīng)穿刺導(dǎo)管置入6F 鞘，插入0.035 導(dǎo)絲。確定鞘頭處于頸內(nèi)動脈中，插入微導(dǎo)管。行腦CT 檢查，確定動脈瘤的大小，并據(jù)此選擇尺寸合適的彈簧圈栓塞動脈瘤，剔除動脈瘤。拔除導(dǎo)管，對穿刺部位進(jìn)行加壓包扎，行全身肝素化處理。手術(shù)期間，兩組均行常規(guī)液體維持。于麻醉誘導(dǎo)前及夾閉動脈瘤后，為觀察組靜脈輸注4 mL/kg 濃度為4.2% 的高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，輸注時間為15 min ；為對照組輸注等量的生理鹽水，輸注時間為15 min。術(shù)后1 ～5 d 內(nèi)，為觀察組輸注4 mL/kg 濃度為4.2% 的高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，每日輸注1 次，每次輸注15 min ；為對照組輸注等量的生理鹽水，每日輸注1 次，每次輸注15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1）對比兩組術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率。術(shù)后腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能受損、意識狀態(tài)出現(xiàn)變化、顱內(nèi)壓持續(xù)升高，同時經(jīng)頭顱CT 檢查排除腦動脈瘤再次破裂出血及腦積水。（2）腦動脈峰值血流速度超過200 cm/s，平均血流速度超過120 cm/s。2）于術(shù)后不同時間點（手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h）對兩組進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢查，觀察并比較其右側(cè)腦動脈血流速度。3）對比兩組手術(shù)前后的格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分。GCS 中包括睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)、運動反應(yīng)三部分內(nèi)容。睜眼反應(yīng)評估中，包括自動睜眼（4 分）、呼喚睜眼（3 分）、刺痛睜眼（2 分）、不睜眼（1 分）四項指標(biāo)；言語反應(yīng)評估中，包括回答正確（5 分）、回答錯誤（4 分）、亂語（3 分）、能發(fā)音（2 分）、不語（1 分）五項指標(biāo)；運動反應(yīng)評估中，包括按吩咐（6 分）、刺痛定位（5 分）、刺痛躲避（4分）、屈曲反應(yīng)（3 分）、過伸反應(yīng)（2 分）、不動（1 分）六項指標(biāo)。GCS 中的各項評分與患者的意識狀態(tài)成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以% 表示，以χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組腦血管痙攣發(fā)生率的對比

兩組術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率相比，觀察組（3.33%，1/30）低于對照組（23.33%，7/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.192，P=0.023）。

2.2 術(shù)后不同時間點兩組右側(cè)腦動脈血流速度的對比

手術(shù)結(jié)束時，兩組的右側(cè)腦動脈血流速度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 h、術(shù)后12 h及術(shù)后24 h，兩組的右側(cè)腦動脈血流速度相比，觀察組均慢于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 術(shù)后不同時間點兩組右側(cè)腦動脈血流速度的對比（cm/s，± s）

表1 術(shù)后不同時間點兩組右側(cè)腦動脈血流速度的對比（cm/s，± s）

組別 右側(cè)腦動脈血流速度手術(shù)結(jié)束時 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組（n=30） 95.32±5.63 125.25±6.32 129.25±5.27 132.02±5.20觀察組（n=30） 95.35±5.34 120.21±6.52 123.25±5.35 126.35±5.17 t 值 0.021 3.040 4.376 4.235 P 值 ＞0.05 ＜0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.3 手術(shù)前后兩組GCS 評分的對比

術(shù)前，兩組GCS 中的睜眼反應(yīng)評分、言語反應(yīng)評分、運動反應(yīng)評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組GCS 中的睜眼反應(yīng)評分、言語反應(yīng)評分、運動反應(yīng)評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，兩組GCS 中的睜眼反應(yīng)評分、言語反應(yīng)評分、運動反應(yīng)評分相比，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組GCS 評分的對比（分，± s）

表2 手術(shù)前后兩組GCS 評分的對比（分，± s）

組別 時間 睜眼反應(yīng)評分 言語反應(yīng)評分 運動反應(yīng)評分對照組（n=30） 手術(shù)前 2.45±0.21 2.89±0.19 3.25±0.53手術(shù)后 2.89±0.21 3.28±0.14 4.21±0.39觀察組（n=30） 手術(shù)前 2.46±0.19 2.90±0.16 3.25±0.50手術(shù)后 3.58±0.24 3.98±0.10 5.04±0.38 t 值/P 值（對照組手術(shù)前后比較） 8.115/＜0.001 9.051/＜0.001 7.991/＜0.001 t 值/P 值（觀察組手術(shù)前后比較） 20.041/＜0.001 31.352/＜0.001 15.612/＜0.001 t 值/P 值（組間術(shù)后比較） 11.851/＜0.001 22.285/＜0.001 8.349/＜0.001

3 討論

在蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因中，腦動脈瘤破裂出血占有重要地位。在臨床上常見的腦血管意外事件中，腦梗死的發(fā)病率居于首位，其次為高血壓性腦出血，再次為腦動脈瘤破裂出血。對于腦動脈瘤破裂出血患者，臨床上主要予以手術(shù)治療。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)步，介入術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦動脈瘤破裂出血的治療中。臨床上主要根據(jù)腦動脈瘤的實際情況（主要參考形態(tài)、大小、瘤頸寬等）采取不同的介入手術(shù)方式，其中植入支架介入術(shù)適用于瘤頸寬的腦動脈瘤，彈簧圈填塞介入術(shù)則適用于單純瘤頸窄的動脈瘤[5]。在腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)后常見的并發(fā)癥中，腦血管痙攣較為常見。腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)后腦血管痙攣的誘發(fā)因素較多，是多項誘因共同作用的結(jié)果，但具體的發(fā)生機制尚未完全明確[6]。相關(guān)的研究表明，腦動脈瘤破裂出血后，患者血液中的多種血管活性物質(zhì)會異常釋放，此類物質(zhì)可對腦血管產(chǎn)生刺激作用，引發(fā)血管壁異常病理改變，包括管壁增厚、管腔變窄甚至血管痙攣[7]。在腦動脈瘤破裂出血的發(fā)生機制中，氧合血紅蛋白屬于啟動因素，是相關(guān)基礎(chǔ)病機中的重要組成部分。研究指出，腦動脈瘤破裂出血患者存在血液中氧合血紅蛋白大量釋放的情況[8]，導(dǎo)致氧合血紅蛋白大量釋放的原因主要是腦動脈瘤破裂出血后有凝血塊形成、溶解。釋放的氧合血紅蛋白進(jìn)入到腦脊液中，可經(jīng)自身氧化作用生成氧自由基，對血管生物膜造成不同程度的損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞滲透壓增高，引發(fā)細(xì)胞去極化，抑制血管舒張，進(jìn)而可引發(fā)血管痙攣[9]。同時，氧合血紅蛋白可作用于內(nèi)皮細(xì)胞中的相關(guān)蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，引發(fā)平滑肌細(xì)胞舒張、收縮功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管痙攣的發(fā)生。此外，炎癥反應(yīng)及相關(guān)補體濃度異常也是引發(fā)血管痙攣的重要原因[10]。

高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液的主要組成為4.2%的氯化鈉溶液和6% 的羥乙基淀粉溶液，屬于高滲型晶膠混合液。高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液中存在天然的支鏈淀粉，可快速被內(nèi)源性淀粉酶溶解[11]。天然的支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后，溶解速度減慢，從而使高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液在血管中停留的時間得以延長，可達(dá)4 ～8 h[12]。相關(guān)的動物實驗證實，為失血性休克大鼠模型注射高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，可明顯減少內(nèi)源性超氧化物歧化酶的消耗，減輕組織過氧化反應(yīng)的程度，進(jìn)而可起到升高平均動脈壓（持續(xù)且迅速）、改善局部微循環(huán)、促使細(xì)胞內(nèi)體液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外以及減輕氧自由基對組織黏膜損傷的作用。有研究為顱內(nèi)壓升高的神經(jīng)外科手術(shù)患者輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，結(jié)果顯示，患者的平均動脈壓和腦灌注壓均有明顯升高[13]。研究發(fā)現(xiàn)，高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液中的羥乙基淀粉對白蛋白滲漏可起到明顯的減緩作用，因此可減輕組織水腫，減少人體對膠體液的需求量，同時還可減少組織間質(zhì)中異常釋放的炎性遞質(zhì)。研究指出，小劑量輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液產(chǎn)生的高血漿滲透壓效果與輸注甘露醇相當(dāng)[14]。高血漿滲透壓可減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓，使血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，改善重要器官的血液循環(huán)。有研究認(rèn)為，持續(xù)輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液期間，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血鈉水平，可維持顱內(nèi)壓持續(xù)、穩(wěn)定地降低，腦灌注壓穩(wěn)定地升高，避免高血鈉癥的發(fā)生。腦動脈血流速度是評估腦血管痙攣嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[15]。本研究中，于術(shù)后不同時間點測定兩組的右側(cè)腦動脈血流速度，結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、術(shù)后12 h 及術(shù)后24 h，兩組的右側(cè)腦動脈血流速度相比，觀察組均慢于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)中及術(shù)后為患者輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，可減慢血液流速，減輕腦血管痙攣的程度。有研究分析高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液對腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)后腦血管痙攣的防治作用，對比不同組別患者的炎癥因子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液組患者的相關(guān)炎癥因子水平明顯低于輸注生理鹽水組患者。原因在于，高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液中羥乙基淀粉的分子量與擴張后的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞縫隙相當(dāng)，可阻塞局部毛細(xì)血管，減少炎癥因子向組織間隙釋放及擴散，減慢局部血管的血流速度，控制血管痙攣。

本研究結(jié)果證實，腦動脈瘤破裂出血介入術(shù)中及術(shù)后為患者輸注高滲氯化鈉羥乙基淀粉溶液，可降低術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率，減慢腦動脈的血流速度，促進(jìn)患者意識的恢復(fù)。