急性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知障礙的影響因素

張亞萍

(汝州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467500)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一種常見(jiàn)的急性腦缺血疾病，起病突然，病情發(fā)展快，通常在起病數(shù)小時(shí)或1～2 d便可達(dá)到高峰，若未及時(shí)診治，可誘發(fā)認(rèn)知障礙(cognitive impairment，CI)、癱瘓等并發(fā)癥[1]。其中，CI在ACI患者中發(fā)病率為21.80%～80.97%，患者常表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行功能、空間定位定向能力異常，如出門后不記得家庭住址、不能叫出熟悉人的名字等，若病情持續(xù)發(fā)展，患者可完全喪失生活自理能力，日常生活受到嚴(yán)重影響[2]。因此，積極尋找ACI患者發(fā)生CI的影響因素，及時(shí)制定針對(duì)性干預(yù)策略，對(duì)預(yù)防CI具有重要意義?；诖?，本研究通過(guò)對(duì)ACI患者認(rèn)知功能進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估ACI患者CI發(fā)生情況及其影響因素，以期為ACI患者的管理和干預(yù)措施的制定提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2019年10月至2021年10月汝州市第一人民醫(yī)院收治的100例ACI患者。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且頭顱CT或磁共振檢查確診。(2)發(fā)病至入院時(shí)間<3 d；(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有ACI病史；(2)由腦腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等引起的腦梗死；(3)發(fā)病前合并CI；(4)合并心、肝、腎功能不全；(5)合并帕金森、顱內(nèi)感染等其他可能影響認(rèn)知功能的疾病。

1.3 資料收集詳細(xì)記錄患者一般資料，包括性別(男、女)、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、受教育程度(高中及以下、中專及以上)、合并高血壓[4](是、否)、合并糖尿病[5](是、否)、吸煙史(有、無(wú))、飲酒史(有、無(wú))。

1.4 治療方法ACI患者入院后，給予患者心電監(jiān)護(hù)、體溫控制等措施干預(yù)；根據(jù)患者病因，對(duì)患者進(jìn)行降血壓、降顱壓、降血糖、抗感染、保護(hù)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療，指導(dǎo)患者口服丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050299)，每次0.2 g，每日3次；口服阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051)，每次0.2 g，每日1次。治療14 d時(shí)，使用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montreal cognitive assessment，MoCA)[6]量表評(píng)估ACI患者CI發(fā)生情況。量表包含語(yǔ)言、記憶、注意與集中、執(zhí)行功能、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維領(lǐng)域，共計(jì)11個(gè)項(xiàng)目，總分為30分，≥26分即為認(rèn)知正常，<26分為認(rèn)知障礙。

1.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法入院后，采集ACI患者首次空腹外周肘靜脈血10 mL，放于離心機(jī)中，以2 500 r·min-1的速率、15 cm的離心半徑處理20 min，取上清液，應(yīng)用深圳藍(lán)韻生物工程有限公司生產(chǎn)的LW C200T型號(hào)生化分析儀測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、甘油三酯水平。

1.6 影像學(xué)檢查方法入院后對(duì)患者進(jìn)行磁共振成像檢查，記錄檢查結(jié)果，包括梗死灶部位(大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下、基底節(jié)丘腦、小腦及腦干)、血管分布(前循環(huán)、后循環(huán)、前后循環(huán))、體積等。

2 結(jié)果

2.1 ACI患者M(jìn)oCA評(píng)分及分組100例ACI患者M(jìn)oCA平均得分為(24.75±3.46)分；CI組46例(46.00%)，認(rèn)知功能正常組54例(54.00%)。

2.2 ACI患者發(fā)生CI的單因素分析單因素分析顯示，合并糖尿病、吸煙史、同型半胱氨酸水平、梗死部位與ACI患者發(fā)生CI有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ACI患者發(fā)生CI影響因素的單因素分析

表1(續(xù))

2.3 ACI患者發(fā)生CI的多因素分析以ACI患者認(rèn)知功能狀況作為因變量(CI=0，認(rèn)知功能正常=1)，以單因素分析中P<0.05的變量作為自變量(變量說(shuō)明與賦值見(jiàn)表2)，經(jīng)logistic回歸分析，合并糖尿病、吸煙史、同型半胱氨酸水平高、梗死部位為基底節(jié)是ACI患者發(fā)生CI的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值與說(shuō)明

表3 ACI患者發(fā)生CI影響因素的多因素分析

3 討論

ACI患者CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。CI不僅使ACI患者的生活質(zhì)量降低，也嚴(yán)重影響患者執(zhí)行能力、語(yǔ)言功能等方面的恢復(fù)。因此，改善ACI患者認(rèn)知狀態(tài)，尤其是理解、執(zhí)行、記憶等方面的能力，是促進(jìn)患者快速康復(fù)的基礎(chǔ)[7]。本研究納入的100例ACI患者中，46例(46.00%)發(fā)生CI，提示ACI患者CI發(fā)生率較高。因此，盡早識(shí)別ACI患者發(fā)生CI的危險(xiǎn)因素，對(duì)臨床盡早制定針對(duì)性干預(yù)手段，防治CI具有重要意義。

合并糖尿病的ACI患者體內(nèi)血糖水平較高，而高血糖會(huì)引起大動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腦血流循環(huán)受阻，造成腦灌注不足，加重ACI患者腦區(qū)缺氧、缺血癥狀，進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死面積，增加CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且高血糖還可影響神經(jīng)元代謝，促使神經(jīng)電生理活動(dòng)、神經(jīng)再生及神經(jīng)修復(fù)發(fā)生異常改變，減慢大腦皮質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，造成患者學(xué)習(xí)、記憶能力下降，誘發(fā)CI[8-9]。對(duì)此建議，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ACI患者的血糖監(jiān)測(cè)，積極應(yīng)用二甲雙胍、格列齊特等降糖藥物維持患者血糖水平穩(wěn)定，同時(shí)配合運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食控制等，降低患者血糖水平，預(yù)防CI的發(fā)生?；坠?jié)損害后對(duì)ACI患者肢體功能的影響是以往臨床關(guān)注的重點(diǎn)目標(biāo)，而基底節(jié)損害對(duì)認(rèn)知功能的影響多被忽略。相關(guān)研究指出，大腦皮質(zhì)與基底節(jié)神經(jīng)元有著密切聯(lián)系，能夠參與大腦記憶、情感等高級(jí)認(rèn)知功能的形成過(guò)程[10]?；坠?jié)發(fā)生梗死后，基底核、外囊、囊狀核等均會(huì)受到缺血影響，進(jìn)而引起膽堿能透射纖維損傷，造成神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，降低患者學(xué)習(xí)、記憶、情感等方面的能力，誘發(fā)CI[11]。對(duì)此建議，臨床可針對(duì)ACI患者不同梗死部位認(rèn)知受損特點(diǎn)制定針對(duì)性康復(fù)方案，以減輕基底節(jié)部位梗死對(duì)患者認(rèn)知功能的影響，降低CI發(fā)生率。吸煙會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血液中氧自由基和超氧化物生成量增多，從而損害腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起神經(jīng)元退行性改變，增加CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。且長(zhǎng)期吸煙還會(huì)影響腦血流動(dòng)力學(xué)，引起腦灌注下降，而腦區(qū)長(zhǎng)期處于低灌注狀態(tài)會(huì)誘發(fā)膽堿類、單胺類等神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，損害認(rèn)知功能[13]。對(duì)此建議，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ACI患者的健康指導(dǎo)，告知患者吸煙的危害，促使患者主動(dòng)戒煙，以降低CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同型半胱氨酸水平升高會(huì)導(dǎo)致氧自由基清除受限，使得患者體內(nèi)氧自由基水平升高，使多巴胺負(fù)載，引起多巴胺神經(jīng)元變性壞死，增加ACI患者CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。此外，有文獻(xiàn)指出，同型半胱氨酸引起CI的原因可能通過(guò)影響血液中脂質(zhì)水平發(fā)揮致病作用[16]。但本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等血脂指標(biāo)方面并無(wú)明顯差異，或許未來(lái)需要更多的前瞻性研究證實(shí)同型半胱氨酸與ACI患者CI之間的關(guān)系。對(duì)此，建議臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ACI患者同型半胱氨酸水平的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸水平升高時(shí)可為患者適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12，以降低同型半胱氨酸水平，降低患者CI發(fā)生率。

ACI患者發(fā)生CI的影響因素為合并糖尿病、梗死部位為基底節(jié)、吸煙史、血清同型半胱氨酸水平高，臨床應(yīng)盡早識(shí)別上述因素，盡可能針對(duì)上述因素制定針對(duì)性防治策略，以降低ACI患者CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議未來(lái)臨床可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，對(duì)ACI患者認(rèn)知功能進(jìn)行深入研究，以確保研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。