全國(guó)政協(xié)委員孫潔：明確地方參與支持惠民保的定位

□ 《民生周刊》記者 鄭智維

“明確惠民保對(duì)于基本醫(yī)保相銜接的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)地方政府支持惠民保的發(fā)展，明確參與各方的角色與責(zé)任?！?/p>

作為醫(yī)療保障補(bǔ)充層，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)惠民保發(fā)揮著越來越重要的作用。以其普惠性、微利性、高保額等親民特點(diǎn)，惠民保契合普通家庭、中低收入人群需要，在提升基本醫(yī)療品質(zhì)、滿足多樣性需求、降低災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等方面的獨(dú)特功能初步彰顯。

然而，普惠險(xiǎn)蓬勃發(fā)展的背后面臨著可持續(xù)發(fā)展的挑戰(zhàn)，這包括政策支持的可持續(xù)；經(jīng)濟(jì)效益可持續(xù)性，即保本微利下企業(yè)參與的可持續(xù)；醫(yī)療保障可持續(xù)性，即與基本醫(yī)保銜接，持續(xù)有效降低患者負(fù)擔(dān)。

隨著投保熱潮逐漸消退，惠民保參保人感知低開始成為普遍現(xiàn)象。

“從井噴式發(fā)展到面臨巨大挑戰(zhàn)，惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與市場(chǎng)反響遠(yuǎn)低于預(yù)期，未能形成多層次醫(yī)療保障體系中間層的格局?！苯邮堋睹裆芸酚浾卟稍L時(shí)，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔說。

孫潔

參保率較低且不斷下滑

目前，全國(guó)已有10%的人口參保，實(shí)現(xiàn)整體約1.4億的參保人群?；菝癖３蔀閰⒈Ｒ?guī)模最大的報(bào)銷型商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種之一。然而，從全國(guó)范圍來看，惠民保參保率依然較低且不斷下滑，同時(shí)出現(xiàn)了賠付率不足的現(xiàn)象。

“惠民保參保率持續(xù)降低、參保人感知低成為普遍狀況?！睂O潔說。就絕大部分城市的惠民保項(xiàng)目而言，參保率不足15%。和前一年同期相比，部分城市2022年參保率出現(xiàn)10%～40%大幅度下降。即使在惠民保保持較高賠付率的前提下仍有20%～30%脫落比例。

除參保率降低外，參保人群結(jié)構(gòu)不良也制約著惠民保的持續(xù)發(fā)展。由于產(chǎn)品對(duì)年輕群體和健康體吸引力較低，導(dǎo)致出現(xiàn)參保人群結(jié)構(gòu)不良的問題?！澳贻p群體和健康體人群更傾向于購(gòu)買保障更完善的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等商業(yè)健康險(xiǎn)，而對(duì)均一價(jià)格且免賠額高的惠民保興趣不足?！睂O潔說。

從細(xì)節(jié)來看，惠民保還存在賠付覆蓋區(qū)域不均衡及賠付覆蓋疾病種類過少的問題。孫潔認(rèn)為，惠民保對(duì)市區(qū)的保障作用遠(yuǎn)高于縣區(qū)，縣區(qū)的參保人對(duì)產(chǎn)品的獲得感比市區(qū)參保人低，資金集中流向了市區(qū)參保人的大病支出。由于產(chǎn)品統(tǒng)一定價(jià)，客觀上對(duì)縣區(qū)參保人存在公平的缺失。

此外，由于惠民保保障的疾病種類有限，對(duì)大多數(shù)疾病不存在保障功能，導(dǎo)致參保人獲得感較低。與此同時(shí)，惠民保參保人的就醫(yī)行為發(fā)生變化，易導(dǎo)致過度醫(yī)療現(xiàn)象，從而使理賠金額上漲，導(dǎo)致賠付率難以穩(wěn)定。

持續(xù)運(yùn)營(yíng)

如何確?；菝癖３掷m(xù)穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)成為現(xiàn)階段亟待解決的問題。

為了與基本醫(yī)保有效銜接，孫潔建議采用基于醫(yī)保DRG/DIP的新型惠民保產(chǎn)品形態(tài)。據(jù)了解，DRG/DIP是兩種醫(yī)保支付方式的英文縮寫。其中，DRG付費(fèi)是指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，DIP付費(fèi)是指按病種分值付費(fèi)。

在孫潔看來，按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)可從根本上提升參保率、穩(wěn)定賠付率，使惠民保長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

在產(chǎn)品定位方面，從費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槎~給付型醫(yī)療險(xiǎn)。依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療報(bào)銷實(shí)際情況，相關(guān)政府部門指導(dǎo)產(chǎn)品保障側(cè)重于彌補(bǔ)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)保障不足的部分，并指導(dǎo)各病組賠付金額?！斑@樣，不僅確?；菝癖！怀且徊摺瓌t，而且避免與其他醫(yī)療險(xiǎn)定位上的沖突，形成惠民保與其他醫(yī)療險(xiǎn)共同發(fā)展新格局?！睂O潔說。

“在參保率及人群結(jié)構(gòu)方面，按病組支付的產(chǎn)品形態(tài)對(duì)年輕群體關(guān)注度高的疾病提高賠付額度?！睂O潔建議，在充分測(cè)算前提下，無(wú)需設(shè)定免賠額，從而提升產(chǎn)品對(duì)年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率。隨著參保人中健康群體占比提升，會(huì)出現(xiàn)更大成本空間以支持更高額賠付，從而使產(chǎn)品運(yùn)行進(jìn)入良性循環(huán)。

在賠付及過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面，孫潔認(rèn)為，應(yīng)將賠付改為固定額度，使參保人面對(duì)相同的疾病時(shí)得到相同的賠付，避免資金集中流向市區(qū)參保人大病支出的現(xiàn)象，從而增加惠民保的公平性。此外，固定額度的賠付與患者醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，避免過度醫(yī)療導(dǎo)致的惠民保資金浪費(fèi)問題，降低賠付超支的風(fēng)險(xiǎn)。

頂層設(shè)計(jì)

實(shí)現(xiàn)惠民保長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，除自身運(yùn)營(yíng)外，還需加強(qiáng)惠民保制度建設(shè)。從中央層面看，我國(guó)多層次醫(yī)療保障建設(shè)是由頂層政策文件提出發(fā)展方向。除《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》及醫(yī)療保障法（征求意見稿）外，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》也會(huì)對(duì)當(dāng)年醫(yī)療保障制度改革的具體任務(wù)作出明確指導(dǎo)。

孫潔梳理發(fā)現(xiàn)，在這些指導(dǎo)意見中，目前尚未對(duì)城市普惠險(xiǎn)作出明確指導(dǎo)，也未將這項(xiàng)任務(wù)提出作為醫(yī)療制度改革的關(guān)鍵任務(wù)。

此外，在城市惠民保發(fā)展中，醫(yī)保相關(guān)部門起到關(guān)鍵作用。“不過，國(guó)家醫(yī)保局尚未就地方醫(yī)保局參與城市惠民保提供明確的支持意見與指導(dǎo)規(guī)范?！睂O潔說。

此前，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》，是中央層面對(duì)惠民保進(jìn)行支持與規(guī)范的第一步，仍需要有更全面、更廣泛的政策文件對(duì)惠民保提供支持。

惠民保的發(fā)展涉及國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、稅務(wù)總局、銀保監(jiān)會(huì)等多個(gè)部門。基于此，孫潔建議，應(yīng)在中央層面的政策文件中明確對(duì)惠民保探索與發(fā)展的支持，明確惠民保對(duì)于基本醫(yī)保相銜接的補(bǔ)充作用，鼓勵(lì)地方政府支持惠民保的發(fā)展，明確參與各方的角色與責(zé)任。

要明確地方醫(yī)保局參與支持惠民保的定位?！笆紫?，對(duì)惠民保產(chǎn)品進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范，確保產(chǎn)品與基本醫(yī)保銜接，并能有效降低群眾負(fù)擔(dān)；其次，與其他部門協(xié)同，醫(yī)保可推進(jìn)對(duì)惠民保進(jìn)行指引和規(guī)范；再次，確保商業(yè)化運(yùn)作原則，既要遵循市場(chǎng)規(guī)律，又要保證產(chǎn)品‘保本微利’；最后，推廣實(shí)行按病組支付模式惠民保?！睂O潔說。