血清白蛋白、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

張如云 張靜 雷軒

結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，全球每年新發(fā)病例約1000萬(wàn)人，每年約150萬(wàn)人死于肺結(jié)核[1]。重癥肺結(jié)核是結(jié)核病防治中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其病情變化快、病死率高[2]。盡管早期準(zhǔn)確的病情評(píng)估對(duì)降低病死率具有重要意義，但目前尚無(wú)針對(duì)重癥肺結(jié)核患者的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。結(jié)核病是一種慢性消耗性、感染性疾病，常伴有明顯的血清白蛋白(ALB)減少，既往關(guān)于老年肺結(jié)核住院患者的研究顯示，血清白蛋白水平可以很好的預(yù)測(cè)疾病預(yù)后情況[3]。因此，本文擬探討血清白蛋白水平、序貫器官衰竭評(píng)分(Sequential organ failure assessment，SOFA)及急性生理與慢性健康Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分對(duì)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后的評(píng)估效果，旨在明確其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、 一般資料

收集2017年10月～2019年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院急診科搶救室收治的重癥肺結(jié)核患者274例，其中男性220例(80.29%)，女性54例(19.71%)，平均年齡(52.90±17.99)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且≤80歲；②診斷重癥肺結(jié)核：肺部結(jié)核病灶范圍在3個(gè)肺野以上，形成空洞和(或)長(zhǎng)期排菌，伴明顯結(jié)核中毒癥狀及紅細(xì)胞沉降率增快[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重慢性心、肝、腎器質(zhì)性疾病、妊娠、惡性腫瘤、嚴(yán)重自身免疫性疾病、HIV等；②入院24h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；③臨床資料缺失。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(LW-2022-006號(hào))。

二、研究方法

采集患者一般信息、病史、血清ALB水平及入院24小時(shí)內(nèi)最差生理參數(shù)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，計(jì)算其SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分。SOFA評(píng)分包含呼吸系統(tǒng)(氧合指數(shù))、凝血(外周血血小板計(jì)數(shù))、肝臟(血清膽紅素)、循環(huán)系統(tǒng)(平均動(dòng)脈壓)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale, GCS))、腎臟(血清肌酐)6個(gè)方面，總分24分，得分越高則器官功能狀態(tài)越差[6]；APACHEⅡ評(píng)分包含急性生理學(xué)評(píng)分(包括腋溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、氧合、動(dòng)脈血PH、血清鈉、血清鉀、血清肌酐、外周血紅細(xì)胞壓積、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、GCS)、年齡評(píng)分和慢性健康狀況評(píng)分三部分，總分71分，得分越高則生理狀態(tài)越差[7]。按患者28d預(yù)后情況分為存活組和死亡組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者基本情況比較

存活組246例，死亡組28例，病死率為10.22%。共有189例(68.98%)患者伴有血清ALB水平降低(<35g/L)，死亡組共有26例(92.86%)患者伴有血清ALB水平降低。兩組患者性別、年齡及既往病史臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)(表1)。

表1 兩組患者臨床資料

二、兩組患者血清ALB水平、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較

死亡組血清ALB水平顯著低于存活組(P<0.01)，而SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分均顯著高于存活組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者血清白蛋白水平、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較

三、兩組患者血清ALB水平、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分的Logistic回歸分析

低ALB水平、高SOFA評(píng)分及高APACHEⅡ評(píng)分是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者血清白蛋白水平、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分的Logistic回歸分析

四、血清ALB水平、SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分及其聯(lián)合預(yù)測(cè)的ROC曲線診斷效能分析

血清ALB水平、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、血清ALB水平聯(lián)合SOFA評(píng)分及血清ALB水平聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后的AUC值分別為0.813、0.905、0.817、0.912、0.864(圖1)。

圖1 血清白蛋白水平、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及其聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后的ROC曲線

討 論

重癥肺結(jié)核是臨床常見(jiàn)的一種急危重癥，其病情進(jìn)展快、病死率高，本文中患者病死率高達(dá)10.22%，這嚴(yán)重威脅了患者的生命安全，因此，早期正確的病情評(píng)估具有極其重要的意義。近年來(lái)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注于對(duì)重癥患者病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)研究與建立，其中SOFA評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分已被廣泛應(yīng)用于臨床，它們對(duì)重癥患者預(yù)后良好的預(yù)測(cè)價(jià)值也被得到廣泛認(rèn)可。

APACHEⅡ評(píng)分是目前最常應(yīng)用的權(quán)威重癥評(píng)分系統(tǒng)，被廣泛應(yīng)用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。其所包含的14項(xiàng)指標(biāo)保證了結(jié)果的可靠性，但數(shù)據(jù)的獲取與統(tǒng)計(jì)耗時(shí)較長(zhǎng)，為其在臨床的應(yīng)用帶來(lái)了困難。相較來(lái)說(shuō)，SOFA評(píng)分僅包含了6項(xiàng)指標(biāo)，給臨床工作帶來(lái)了更大的便捷，目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道SOFA評(píng)分可以很好的預(yù)測(cè)重癥患者的預(yù)后情況[6]。本文中，Logistic回歸分析表明SOFA評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分增高均是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且這2種ROC曲線AUC分別為0.905及0.817，說(shuō)明2種評(píng)分系統(tǒng)均能很好的預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者的預(yù)后情況，且SOFA評(píng)分更優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分。這可能與本研究中未包含80歲以上患者相關(guān)，并且為更好地反映重癥肺結(jié)核的疾病特點(diǎn)，我們未納入既往患有嚴(yán)重慢性心、肝、腎器質(zhì)性疾病的患者，這使得APACHEⅡ評(píng)分在本文中評(píng)價(jià)效果更依賴于其11項(xiàng)生理參數(shù)及GCS。

不同于其它感染類疾病，結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期伴有大量炎癥、應(yīng)激因子表達(dá)，造成了持續(xù)的組織器官功能損害，常表現(xiàn)出低蛋白血癥[9]。本文中，68.98%的患者伴有血清ALB水平下降，而在死亡組中更是達(dá)到了92.86%。近年來(lái)多項(xiàng)研究顯示，嚴(yán)重的低蛋白血癥(<28g/L)是重癥感染患者死亡的重要預(yù)測(cè)因素，重癥感染患者肝臟優(yōu)先合成炎癥相關(guān)蛋白，相應(yīng)白蛋白的合成明顯下降，并且由于血管通透性的增加，白蛋白大量滲透入組織間隙，從而表現(xiàn)出血清ALB水平明顯降低[10-11]。

本文中，Logistic回歸分析表明血清ALB水平降低是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其ROC曲線AUC為0.813，作為單一預(yù)測(cè)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分有相近的預(yù)測(cè)效果，說(shuō)明血清ALB水平對(duì)這種慢性消耗性疾病重癥階段的預(yù)后情況有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。血清ALB水平聯(lián)合SOFA評(píng)分及血清ALB水平聯(lián)合APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后的AUC值分別為0.912、0.864，均表現(xiàn)了更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，血清ALB水平、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中SOFA評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。血清ALB水平聯(lián)合SOFA評(píng)分可以獲得更好的預(yù)測(cè)效果，并且在臨床應(yīng)用中更加便捷。

本研究為進(jìn)一步建立重癥肺結(jié)核特有的評(píng)價(jià)系統(tǒng)提供了線索。結(jié)核病應(yīng)以預(yù)防為主，早診斷、早治療，減少重癥肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展，以切實(shí)降低我國(guó)結(jié)核病的疾病負(fù)擔(dān)。