短期胰島素泵強化治療在重癥病毒性肺炎合并應激性高血糖治療中的療效觀察

蔣曉鳴 蘇楠

流感病毒感染隨季節(jié)周期性爆發(fā)流行，主要累及肺部，可快速進展為重癥肺炎(severe pneumonia SP)，多臟器衰竭，死亡率較高，是全球性的公共衛(wèi)生難題[1]。重癥肺炎所致機體應激狀態(tài)下血糖居高不下，成為感染難以控制、加重組織和臟器損傷、病情惡化的重要誘發(fā)因素，故治療過程中需加強對血糖的控制[2]。目前臨床用于控制血糖的主要治療方案有口服降糖藥、皮下注射胰島素、胰島素泵等治療方案[3]，胰島素泵根據(jù)給藥方式不同可分為靜脈胰島素泵和皮下胰島素泵，在重癥病毒性肺炎所致的應激性高血糖治療方面目前兩種給藥方式尚缺乏重要的臨床研究。本文首次回顧性分析了靜脈胰島素泵和皮下胰島素泵兩種短期強化治療方案在重癥病毒性肺炎的臨床療效。

資料與方法

一、 一般資料

收集我院2018年9月至2021年9月確診為重癥病毒性肺炎合并應激性高血糖患者53例，其中H7N9感染患者21人、H5N1患者 8人、H3N2患者13人、H1N1患者7人、腺病毒患者4人(表1)，所有重癥病毒感染患者診斷均經(jīng)核酸分子確定。重癥肺炎診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學會分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]。以空腹血糖≥7.1mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L 作為應激性高血糖診斷標準，該研究中應激性高血糖包括基礎疾病無糖尿病的患者，以及血糖控制不佳的糖尿病患者，因為研究表明糖尿病是影響病毒性肺炎發(fā)生及預后的獨立危險因素[2]。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求并通過醫(yī)院倫理委員會審批(倫理編號：(2022)倫研批第217號)。

二、研究方法

53例重癥病毒性肺炎合并應激性高血糖患者根據(jù)給藥方式的不同將短期胰島素強化治療方案分為兩組，一組為靜脈胰島素泵持續(xù)泵入的治療組(n=27)，即將50U常規(guī)胰島素加入50mL生理鹽水，微量泵速度為2～6U/h，另一組為常規(guī)胰島素泵皮下持續(xù)泵入的對照組(n=26)，兩組患者在性別和年齡方面沒有差異，兩組患者均每小時監(jiān)測血糖一次，血糖降到7.8mmol/L認為達標，最終目標控制在4.1～7.8 mmol/L，待血糖穩(wěn)定后兩組患者都逐漸過渡為口服降糖處理或規(guī)律胰島素皮下注射治療，血糖檢測頻率改為常規(guī)的三餐前后+晚上22點，具體分組情況(見表1)。

三、觀察指標

主要觀察指標包括血糖變化、血糖達標時間、低血糖反應率、低鉀發(fā)生率、繼發(fā)感染率、多臟器衰竭發(fā)生率(MODS)、1周后APACHEⅡ評分、機械通氣時間、死亡率、住院時間等。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組患者血糖變化

兩組降糖治療方案在24小時之內(nèi)均能使重癥病毒性肺炎患者升高的血糖降到4.1～7.8 mmol/L的目標范圍之內(nèi)，二者無顯著差異(P>0.05 )，但相比于對照組，治療組血糖達標時間更短[(6±1.12)h vs ( 8±1.21)h，t=-5.061,P=0.001]，差異顯著,對照組降糖速度則相對更平穩(wěn)，血糖達標時間則更長(圖1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 兩組患者血糖變化趨勢

二、兩組患者臨床療效比較

治療組第7天APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。治療組MODS發(fā)生率、繼發(fā)感染率、住院時間均小于對照組，差異顯著(P均<0.05)，但總機械通氣時間和28天死亡率,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者治療后血清炎性指標變化

兩組患者經(jīng)過積極治療，在第7天復查血清炎性指標C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，與對照組相比，治療組IL-6和TNF-α下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。而兩組之間CRP和PCT均無明顯差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

四、兩組患者相關并發(fā)癥比較

治療組發(fā)生過2例(7.41%)嚴重低血糖事件，對照組為1例(3.85%)，但均未導致嚴重的低血糖反應，兩組患者在低血鉀、心律失常及嚴重心律失常發(fā)生率方面比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較

表3 兩組患者治療后血清炎性指標變化比較

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

近年來，流感病毒感染高發(fā)，特別在秋冬和冬春交替季節(jié)發(fā)生率較高，流感病毒引起的重癥肺炎進展快，死亡率高[1]。研究顯示重癥肺炎激發(fā)的應激反應會導致機體神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能的紊亂，血糖升高就是其典型的表現(xiàn)之一，甚至大幅增加罹患糖尿病的風險[5]。而高血糖又會加重感染，損害組織和臟器功能，使病情惡化[2]?！案腥?代謝紊亂-血糖升高-加重病情”呈惡性循環(huán)，因此應激性高血糖和糖尿病是影響重癥病毒性肺炎預后的獨立危險因素，如何快速有效地控制應激性高血糖是重癥病毒性肺炎治療及預后的重要一環(huán)。

孫磊等[6]研究顯示短期內(nèi)胰島素強化治療方案可有效降低多臟器衰竭(MODS)發(fā)生率、機械通氣時間、住院時間和APACHEⅡ評分等指標，顯著改善重癥肺炎的預后。楊錚雯等[7]的研究亦顯示短期內(nèi)胰島素強化治療顯著降低CRP、PCT及IL-6水平，有效減少機械通氣時間、抗生素使用時間、發(fā)熱時間、VAP發(fā)生率、第4天及第7天APACHEⅡ評分，但不降低28天死亡率、住院感染率及MODS率。高蕓等[8]的研究顯示不同血糖控制水平與老年重癥肺炎預后密切相關，血糖水平控制在6.0～8.0mmol/L范圍內(nèi)的患者APACHEⅡ評分為(20.09±1.51)分，比血糖水平控制為8.0～10.0 mmol/L患者的(21.77±1.32)分，血糖水平控制為10.0～12.0 mmol/L患者的( 23.01±1.27)分都低，當血糖水平控制在6.0～8.0 mmol/L范圍時，患者的心功能狀態(tài)最好，并發(fā)心臟疾病的風險最低。肖亮等[9]的研究顯示短期胰島素強化治療對重癥肺炎患者全身炎癥及應激反應均具有抑制作用，改善患者的預后。

重癥病毒性肺炎是重癥肺炎中最常見的類型，特別是人感染高致病性禽流感肺炎(H7N9)和腺病毒肺炎，進展快，死亡率極高。我們的臨床工作研究發(fā)現(xiàn)，這類病人易合并有糖尿病，且血糖控制不佳，還有一部分雖無基礎糖尿病，但起病后易合并嚴重的應激性高血糖，合并多臟器衰竭、繼發(fā)院內(nèi)感染、脫機時間及住院時間較長，死亡率高。孫杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并重癥肺炎患者實施胰島素泵持續(xù)降糖治療效果更好,可提升病情控制效果,促進患者早日恢復,且能降低低血糖風險。

該文回顧性研究分析顯示，短期內(nèi)胰島素強化治療方案靜脈泵治療組和皮下泵對照組均能使重癥病毒性肺炎患者升高的血糖快速降到4.1～7.8mmol/L的控制范圍之內(nèi)，但胰島素靜脈泵入的治療組降血糖速度更快，可以使血糖在很短的時間內(nèi)快速降到理想的控制范圍，對照組降糖速度則更平穩(wěn)，降到4.1～7.8 mmol/L的控制范圍血糖水平需要時間更長(圖1)。與對照組相比，治療組在第7天APACHEⅡ評分明顯低于對照組[(7±2.02) vs (12±2.43),P=0.001]，MODS發(fā)生率、繼發(fā)感染率、住院時間也均小于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，說明短期內(nèi)胰島素靜脈泵強化治療方案患者療效顯著，但兩組患者在總的機械通氣時間(P>0.05)和28天死亡率(P>0.05)方面無統(tǒng)計學差異，說明兩組強化降糖方案尚不能改善患者總體預后。在并發(fā)癥方面，治療組發(fā)生過2例嚴重低血糖事件，對照組為1例，但均未導致嚴重低血糖反應(P>0.05)，在低血鉀、心律失常及嚴重心律失常發(fā)生率方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明短期內(nèi)胰島素強化治療靜脈泵和皮下泵,兩種給藥方式均是安全的，而靜脈泵組血糖達標時間更快。

綜上，我們的臨床數(shù)據(jù)研究顯示，短期靜脈胰島素泵強化治療方案可以快速平穩(wěn)地控制應激性高血糖，改善患者APACHEⅡ評分，降低多臟器衰竭及繼發(fā)感染發(fā)生率，從而降低總住院時間，操作方便，低血糖風險與常規(guī)胰島素皮下泵沒有明顯區(qū)別，在臨床上值得推薦。