老年患者耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對(duì)預(yù)后的評(píng)估

廖靜賢 申瀟竹 苗磊

老年患者多病共存較常見(jiàn)，存在住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床，免疫力低下等特點(diǎn)，而且胃管、尿管等侵入性操作頻繁，老年科具有較高的醫(yī)院感染發(fā)生率[1]。而銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa, PA)是醫(yī)院感染主要的致病菌之一，可引起老年人下呼吸道、泌尿道、創(chuàng)面感染，甚至血流感染等[2]。近年來(lái)，隨著廣譜抗生素的廣泛使用及抗菌藥物的不合理應(yīng)用，抗生素的耐藥問(wèn)題逐漸成為突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[3]。臨床上耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(Carbapenem-resistant Pudomonas aeruginosa，CRPA)的逐漸增多，增加了抗感染治療的難度，延長(zhǎng)了治療時(shí)間并增加了患者痛苦和不良預(yù)后[4]。因此本研究通過(guò)回顧性分析本院耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的病例，了解老年科患者發(fā)生CRPA醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素并探討中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對(duì)銅綠假單胞菌醫(yī)院感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

連云港市第二人民醫(yī)院的醫(yī)院感染檢測(cè)系統(tǒng)收集2020年1月1日—2021年12月31日老年科住院患者發(fā)生耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60周歲；(2)住院時(shí)間≥72小時(shí)；(3)臨床資料完整；(4)醫(yī)院感染病例；(5)微生物細(xì)菌培養(yǎng)為銅綠假單胞菌；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除社區(qū)獲得性感染病例以及定植病例；(2)血液系統(tǒng)惡性腫瘤或惡性腫瘤晚期放化療者；(3)肝、腎功能衰竭終末期患者。其中醫(yī)院感染和CRPA感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[5]。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2021022)。

二、研究方法

采用回顧性研究，根據(jù)電子病例系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)收集患者的一般資料，主要診斷，既往病史，抗生素使用情況，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，合并疾病，侵入性操作，住院時(shí)間，預(yù)后等。根據(jù)患者入院時(shí)合并的基礎(chǔ)疾病計(jì)算Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)[6]，記錄其總得分。

1 研究分組

根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，共選取48例CRPA醫(yī)院感染病例，判斷標(biāo)準(zhǔn)：亞胺培南或美羅培南最低抑菌溶度(minimum inhibitory concentration,MIC)≥4μg/L。在老年科同時(shí)期患者中根據(jù)分離時(shí)間按照1：1配對(duì)，選取碳青霉烯類敏感的銅綠假單胞菌(Carbapenem-sensitive Pseudomonas aeruginosa，CSPA)感染患者48例為CSPA組，以亞胺培南或美羅培南MIC≤1μg/L為判定標(biāo)準(zhǔn)。隨訪28天，根據(jù)不同臨床轉(zhuǎn)歸，分為死亡組和生存組。微生物分離培養(yǎng)在連云港市第二人民醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，操作流程嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)。

2 血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)及高敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定

入院48小時(shí)內(nèi)空腹抽取外周靜脈血2mL，采用流式細(xì)胞儀分析中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)(機(jī)型：FACS Calibur機(jī)型，美國(guó)BD公司)。高敏C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)應(yīng)用美國(guó)貝克曼AU5800生化分析儀。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床資料比較

表1 CRPA組與CSPA組臨床資料比較

表2 不同預(yù)后兩組臨床資料比較

根據(jù)篩選條件，分別納入48例CRPA和CSPA患者。兩組比較，在性別構(gòu)成比例和年齡均值，以及兩組在留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管和留置胸腔/腹腔引流管的構(gòu)成比例上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而兩組在留置胃管的構(gòu)成比例上有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組在白蛋白、高敏C-反應(yīng)蛋白和CD64指數(shù)的均值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而兩組在碳青霉烯類暴露≥7天構(gòu)成比例，住院時(shí)間和Charlson合并癥指數(shù)均值上均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；CRPA組的死亡率大于CSPA組(29.20% vs 12.50%)(見(jiàn)表1)。

二、不同預(yù)后兩組資料比較

納入的96例老年患者中共有20例死亡，兩組比較，在性別構(gòu)成比例、年齡均值、Charlson合并癥指數(shù)和白蛋白均值上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組在碳青霉烯類暴露≥7天構(gòu)成比例上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，兩組的中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)和高敏C-反應(yīng)蛋白均值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

三、老年科住院患者CRPA醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

根據(jù)(表1)結(jié)果：碳青霉烯類暴露≥7天(χ2=16.931，P<0.001)、合并癥指數(shù)(t=3.101，P=0.003)、住院時(shí)間(t=3.539，P=0.001)、留置胃管(χ2=10.720，P=0.002)與CRPA醫(yī)院感染的發(fā)生顯著相關(guān)。將上述變量作為自變量(X)，以發(fā)生CRPA醫(yī)院感染為因變量(Y)，發(fā)生CRPA醫(yī)院感染記為1，不發(fā)生則記為0。其中連續(xù)變量合并癥指數(shù)(中位數(shù)M=4.00)和住院時(shí)間(中位數(shù)M=20天)以中位數(shù)為分界點(diǎn)，將連續(xù)自變量轉(zhuǎn)化為二分類變量，具體變量賦值(見(jiàn)表3)，納入多因素Logistic回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：ɑ=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)：ɑ=0.1。 結(jié)果提示：住院時(shí)間，碳青霉烯類暴露≥7天，留置胃管是老年科住院患者CRPA醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表4)。

表3 變量賦值表

表4 Logistic回歸分析老年科CRPA醫(yī)院感染發(fā)生危險(xiǎn)因素

四、血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)和高敏C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線

血中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)和高敏C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)銅綠假單胞菌感染患者不良預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.912(95%CI：0.830～0.993，P<0.001)、0.769(95%CI：0.659～0.878，P<0.001)。中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感度為85.00%，特異度為96.10%，臨界點(diǎn)為6.44；高敏C-反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)預(yù)后的敏感度為80.00%，特異度為49.70%，臨界點(diǎn)為107.65(見(jiàn)圖1)。

圖1 CD64指數(shù)、CRP預(yù)測(cè)銅綠假單胞菌醫(yī)院感染患者預(yù)后的ROC曲線

五、28天生存曲線分析

根據(jù)CD64指數(shù)是否大于6.44分為2組，以存活28天為上限，兩組生存曲線分析(K-M曲線)：CD64指數(shù)<6.44組76例患者中死亡3例，生存期為(27.72±0.24)天；而CD64指數(shù)≥6.44組20例患者中死亡17例，生存期為(22.20±1.14)天，兩組28天存活率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(96.10% vs 15.00%，χ2=85.22，P<0.001)(見(jiàn)圖2)。

圖2 28天生存曲線分析(K-M曲線)

討 論

銅綠假單胞菌是一種非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，在自然界廣泛分布，常為條件致病菌，可引起呼吸道感染、泌尿道感染、皮膚甚至血流感染等。CRPA是醫(yī)院感染的主要致病菌之一[7]。由于獲得性金屬β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生及其對(duì)碳青霉烯類抗生素的水解作用，以及細(xì)胞膜對(duì)抗菌藥物的外排和細(xì)胞膜外膜通透性的下降等因素的共同作用下，使銅綠假單胞菌對(duì)包括碳青霉烯類在內(nèi)的多種抗菌藥物耐藥[8]。銅綠假單胞菌生存能力強(qiáng)，在經(jīng)過(guò)常規(guī)消毒處理后，部分菌株仍有可能存活，患者與之接觸的概率隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，從而增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)包括美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性長(zhǎng)時(shí)間使用易造成銅綠假單胞菌的耐藥，其不但增加了治療的難度，同時(shí)也增加了患者家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出。BARRON M. A.等[9]的研究也提示銅綠假單胞菌耐藥的產(chǎn)生與抗菌藥物的使用有關(guān)，產(chǎn)生耐藥危險(xiǎn)系數(shù)最高的抗生素為亞胺培南。SHI Q.等[10]的研究提示較長(zhǎng)的住院時(shí)間與CRPA感染相關(guān)且有較高的死亡率。

銅綠假單胞菌為條件致病菌，常發(fā)生于免疫功能低下人群，而老年住院患者因原有的基礎(chǔ)疾病，大多有不同程度的免疫功能缺陷或有反復(fù)抗生素治療史，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，其發(fā)生銅綠假單胞菌機(jī)會(huì)感染的風(fēng)險(xiǎn)也越大。而且銅綠假單胞菌有較低的營(yíng)養(yǎng)需求，有超強(qiáng)的適應(yīng)力和生存力，可以通過(guò)吸氧管，胃管，氣管插管等方式直接進(jìn)入下呼吸道，這也和本研究中留置胃管是老年科住院患者CRPA醫(yī)院感染發(fā)生危險(xiǎn)因素之一的結(jié)論一致。老年科免疫缺陷及重癥感染患者比例高，患者暴露于碳青霉烯類抗生素的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，使其對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率不斷上升。因此臨床工作中需要合理使用抗菌藥物，優(yōu)化碳青霉烯類抗生素的使用，做好病原體耐藥監(jiān)測(cè)。

此外，在老年患者中，預(yù)測(cè)CRPA醫(yī)院感染患者預(yù)后在指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估預(yù)后等方面有重要意義。本研究選取了生物學(xué)標(biāo)志物中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)，CD64可改善機(jī)體免疫調(diào)節(jié)[11]。一旦發(fā)生感染，中性粒細(xì)胞接觸到細(xì)菌脂多糖、γ干擾素、粒細(xì)胞集落刺激因子等刺激因素后被激活。而發(fā)生感染時(shí)，單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞表面的CD64變化不大，因此中性粒細(xì)胞表面的CD64的變化被認(rèn)為可以反應(yīng)多種炎癥情況下的感染狀態(tài)[12]。近年來(lái)大量研究提出中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)可作為細(xì)菌感染早期診斷和預(yù)后評(píng)估的新指標(biāo)[11-13]。本研究中提示入院48小時(shí)內(nèi)中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對(duì)老年患者CRPA醫(yī)院感染的臨床結(jié)局有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其敏感度和特異度分別為85.00%、96.10%。而且本研究中通過(guò)K-M生存曲線提示，28天短期生存率在兩組存在顯著差異。即入院48小時(shí)內(nèi)中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)大于6.44的患者，其病死率明顯高于CD64指數(shù)小于6.44的患者(96.10% vs 15.00%)。因此提示我們，在發(fā)生CRPA醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)盡早檢測(cè)中性粒細(xì)胞CD64等炎癥水平，評(píng)估患者預(yù)后，盡早對(duì)不良結(jié)局的患者進(jìn)行提前干預(yù)。

本研究分析研究了老年患者CRPA醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素并評(píng)估了中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為老年患者CRPA醫(yī)院感染的防治提供依據(jù)。但是本研究為小樣本量的單中心回顧性研究，存在一定的局限性，將來(lái)需大樣本多中心的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。