肺癌患者手術前后睡眠障礙的影響因素分析

徐娜 秦芹 廖佳 王雅琴 魏星 戴維 謝天鵬 李強 劉曉琴

肺癌發(fā)病率高[1]，近年來，由于胸部CT在肺癌篩查和體檢中的廣泛應用，早期發(fā)現的肺癌患者日益增多[2-3]。手術是治療早期肺癌的主要手段，但肺癌患者術后多合并有嚴重的疼痛、咳嗽和氣短等癥狀[4-5]，而這些癥狀常在術后早期導致患者睡眠障礙[5-6]?；颊咭归g休息差，又會影響白天的咳痰、呼吸和下床活動，最后形成惡性循環(huán)，嚴重影響患者的術后恢復。既往有少許肺癌術后睡眠質量影響因素的研究[6-10]，但多為單中心、小樣本研究。另外，既往研究開展的年代較久遠，患者多接受開胸手術；而目前胸腔鏡手術達70%以上[11]，患者術后睡眠障礙的影響因素是否發(fā)生變化尚不清楚。故本研究擬利用最近幾年的數據，詳細調查肺癌手術患者住院期間睡眠障礙的現狀及其影響因素，為臨床干預提供依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年11月―2020年1月6家四川省三級醫(yī)院(四川省腫瘤醫(yī)院、自貢市第一人民醫(yī)院、江油市人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都市第七人民醫(yī)院和大竹縣人民醫(yī)院)421例肺癌手術患者，患者來源于一個多中心、前瞻性、觀察性癥狀研究隊列(CN-PRO-Lung 1)[12]，其倫理號為：SCCHEC-02-2017-042。本研究的患者納入標準為：(1)年齡≥18歲；(2)術后病理診斷為原發(fā)性肺癌。排除標準：(1)不能理解研究內容或有認知障礙者；(2)未行肺切除術者。

二、數據采集方法

1 睡眠障礙資料收集：采用美國MD安德森癥狀評估量表-肺癌模塊(MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer, MDASI-LC)評估患者的睡眠障礙嚴重程度。MDASI-LC包括16個肺癌和治療相關的癥狀，其條目均采用0分～10分計分法，0分代表無癥狀，10分代表最嚴重癥狀。該量表已經過漢化，且其有效性和可靠性已得到了驗證[13-14]。作者所在團隊在使用該量表前已在其官網進行了使用權購買。本研究參考0～10分疼痛評分標準[15]，將≥4分定義為有睡眠障礙。在術前和術后住院期間每天向患者發(fā)放紙質版或電子版MDASI-LC問卷，由患者自行填寫；如果患者填表有困難，由家屬或調查人員輔助進行填寫[12]。

2 一般臨床資料收集：采集患者的年齡、性別、吸煙史、術前新輔助治療史、查爾森合并癥指數評分(Charlson Comorbidity Index，CCI)、手術切除方式、手術入路、胸腔引流管根數和術后病理分期等臨床資料，最后錄入我院電子化科研管理平臺REDCap(Research Electronic Data Capture)[16]。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、 一般臨床特征

本研究共納入421例肺癌手術患者，術后中位住院時間為7(3，41)天。患者的一般臨床特征(見表1)。

表1 患者的一般臨床特征(n=421)

二、住院期間睡眠障礙發(fā)生率

肺癌患者術前睡眠障礙發(fā)生率為22.5%；術后第1天最嚴重，發(fā)生率為50.4%；術后第2天明顯下降，但從第2～7天變化不明顯，發(fā)生率為30.7%～37.1%(見圖1)。

三、住院期間最嚴重的5個癥狀

肺癌患者術前最嚴重的癥狀是睡眠障礙；術后第1～3天最嚴重的癥狀是疼痛；術后第4～7天最嚴重的癥狀是咳嗽；術后第3～7天最嚴重的5個癥狀均包括睡眠障礙(見表2)。

四、住院期間睡眠障礙的影響因素多因素Logistic回歸分析

以不同時間點是否睡眠障礙為因變量，不同時間點最嚴重的5個癥狀、人口統(tǒng)計學指標(性別、年齡、吸煙史)、臨床指標(術前新輔助治療、CCI評分、手術切除方式、手術入路、胸腔引流管根數、術后病理分期)作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果(見表3)。

表2 患者住院期間最嚴重的5個癥狀(≥4分的例數)[n(%)]

表3 肺癌患者住院期間睡眠障礙的影響因素

討 論

睡眠障礙是由各種原因引起的睡眠和覺醒的節(jié)律紊亂，其主要表現為入睡困難、睡眠中斷、嗜睡等[17]。肺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率高，初治患者其發(fā)生率可達40.5%[18]，術后2天內睡眠障礙發(fā)生率可高達93%以上[8]。本研究中睡眠障礙的發(fā)生率低于文獻報道，主要原因可能與研究工具不同有關。既往文獻多采用匹茲堡睡眠質量指數量表[6]、睡眠狀況自評量表[9]或自制問卷[8]，而本研究采用MDASI-LC量表中睡眠障礙條目，且將≥4分定義為睡眠障礙，相當于國際上通用的疼痛評分標準中需要臨床干預的中重度程度，這將更具有臨床意義和可操作性。本研究提示患者術后第1天睡眠障礙最嚴重，這可能是由于患者處于術后急性期，且全身留置的各種管道、監(jiān)護設備，如胸腔引流管、尿管和心電監(jiān)測等帶來的軀體不適，影響了患者的睡眠質量。術后第2天開始，患者創(chuàng)傷反應逐漸減輕，身上管道數量逐漸減少，其睡眠質量也逐漸得到改善；但可能由于醫(yī)院環(huán)境的影響，其睡眠障礙程度進入了一個平穩(wěn)期，故直到出院時變化均不明顯。

圖1 肺癌患者住院期間睡眠障礙發(fā)生率

我們的研究發(fā)現苦惱是患者發(fā)生術前睡眠障礙的獨立危險因素。筆者團隊既往研究[19-20]發(fā)現肺癌患者術前存在較嚴重的心理負擔，中重度苦惱(≥4分)發(fā)生率為16%左右，中重度悲傷感(≥4分)發(fā)生率為13.0%。Hui Lei等[21]的研究顯示：肺癌患者苦惱的發(fā)生率17.7%。張炎改等[18]的研究亦顯示：焦慮和抑郁是肺癌初治患者睡眠障礙的影響因素。本研究結果與既往研究基本一致，即患者術前睡眠障礙主要由心理癥狀導致。其原因可能與患者有較嚴重的心理負擔、對手術的擔心、對后期治療和費用的焦慮等有關，而這些心理和精神負擔，最終可影響患者的睡眠[18]。這提示臨床上需重視患者的術前心理負擔評估和干預，以提高患者護理質量。

本研究提示肺癌患者術后睡眠障礙主要由手術引起的軀體癥狀導致。肺癌患者術后早期最嚴重的癥狀是疼痛、咳嗽和氣短等，這與既往研究結論一致[4-5]。王俊華等[6]的研究提示肺癌患者術后睡眠障礙的主要影響因素為咳嗽，其次為傷口疼痛。沙永生[7]和孫超君[8]的研究亦發(fā)現疼痛是影響患者睡眠質量的主要因素。本研究發(fā)現術后第1天患者的癥狀主要由臨床指標引起，比如胸管根數和手術入路；而從術后第2天開始，主要由其它相關癥狀引起，特別是疼痛和咳嗽，這與既往文獻報道一致[6-8]。Bülbül等的研究顯示中重度疼痛可導致睡眠障礙的發(fā)生率增高2～3倍[22]，同時睡眠障礙也會導致術后疼痛加劇[23]，兩者相互影響導致惡性循環(huán)。睡眠障礙會影響患者的免疫功能、激素水平和神經系統(tǒng)功能等，嚴重時導致生活質量下降[24]、并發(fā)癥增加和住院時間延長；而良好的睡眠能幫助機體消除疲勞，增強免疫功能，更好地促進組織的生長與修復[6]。目前認為肺癌術后的疼痛主要由肋間神經損傷和留置胸腔引流管引起[25-26]，而咳嗽可能與淋巴結清掃有關。故目前臨床上可通過減少手術切口、縮短胸腔引流管留置時間、規(guī)范的疼痛治療和有效的止咳等方法減輕患者的術后癥狀，從而減少對睡眠的影響。

綜上，本研究通過多中心縱向隊列調查發(fā)現：肺癌手術患者住院期間睡眠障礙發(fā)生率高，手術前睡眠障礙主要由心理癥狀引起，而手術后主要由軀體癥狀導致。這提示在臨床工作中要高度重視肺癌患者的圍手術期癥狀管理，特別是術前的心理干預和術后疼痛、咳嗽的控制，以改善患者的睡眠質量，促進其盡快恢復。本研究未采用專門的睡眠障礙評估量表，故存在一定的局限性。但目前尚無肺癌術后的特異性睡眠障礙評估量表，且采用MDASI-LC評估肺癌患者術后癥狀已得到了國內相關文獻的支持[14,25]。另外，0～10分計分法易于理解，特別適合外科術后的頻繁測量和及時干預。今后的研究可進一步對比兩種量表的臨床應用價值。

致謝：感謝自貢市第一人民醫(yī)院張遠強醫(yī)生、江油市人民醫(yī)院馮文紅醫(yī)生、成都市第三人民醫(yī)院牟云飛醫(yī)生、成都市第七人民醫(yī)院張瑞醫(yī)生和大竹縣人民醫(yī)院廖小清醫(yī)生，對本研究數據采集的貢獻。