基于醫(yī)生和患者報告的奇正消痛貼膏不同規(guī)格外用貼劑臨床應(yīng)用現(xiàn)狀研究

王雪惠 ，王思懿 ，葉欣 ，胡鐘競 ，馬占華 ，侯文斌 ，孫嶼昕 ，鄭酉友 ，劉兆蘭

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100029； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000； 4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

中藥新型外用制劑屬經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，包括透皮貼劑和巴布劑、凝膠劑、涂膜劑等多種劑型，其不僅能保證釋藥面與皮膚緊密接觸，同時可避免肝臟首過效應(yīng)及胃腸因素干擾，且藥物作用時間長、可減少給藥次數(shù)，故臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。肌肉骨骼疼痛治療一線用藥是口服非甾體抗炎藥，但長期使用易引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害，影響血小板功能及增加心血管不良事件風(fēng)險[3-4]。中藥貼劑因具有操作簡便、安全快捷、提高患者順應(yīng)性、避免肝臟首過效應(yīng)、提高藥物生物利用度、減少藥物對胃腸道刺激等優(yōu)點，受到醫(yī)生和患者關(guān)注。

作為外用貼劑的一種，奇正消痛貼膏系藏醫(yī)驗方、國家保密處方，由獨一味、姜黃等藥味組成，具有活血化瘀、消腫止痛功效[5]，主要用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質(zhì)增生、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疼痛、落枕、肩周炎、腰肌勞損、陳舊性傷痛等急慢性骨骼肌肉疼痛的治療，效果明確[6-7]，安全性良好[8]。但相關(guān)研究僅局限于1.2 g經(jīng)典劑量，缺乏對1.8 g大劑量的評價[9]?；谝陨涎芯楷F(xiàn)況和證據(jù)的局限性，本研究對2種規(guī)格（1.2 g、1.8 g）消痛貼膏應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行評價，從醫(yī)生和患者角度分別進(jìn)行調(diào)研，了解不同規(guī)格奇正消痛貼膏臨床應(yīng)用病種、部位、貼數(shù)、選擇原因、使用滿意度、敷貼時間，以及實際運(yùn)用于臨床中的現(xiàn)況及需求。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計

本研究采用橫斷面研究設(shè)計。

1.2 調(diào)查對象

于2021年7月27日－2021年10月31日采用整群抽樣方法對具有奇正消痛貼膏處方權(quán)的臨床醫(yī)生及使用人群進(jìn)行調(diào)查，從東南、西南、西北、華東、華北、東北地域抽取28個省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)生參與調(diào)研，從東南、西南、西北、華東、華北地區(qū)抽取19個省、自治區(qū)、直轄市的患者參與調(diào)研。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會審批（2021BZYLL0202）。

被調(diào)研臨床醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往應(yīng)用過/處方過奇正消痛貼膏，且自愿提出對奇正消痛貼膏的認(rèn)可和建議、意見。②學(xué)歷為本科及以上，職稱為住院醫(yī)師及以上。③執(zhí)業(yè)類型為中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、西醫(yī)師、藏醫(yī)師。④簽署知情同意書。

被調(diào)研患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往應(yīng)用過奇正消痛貼膏。②年滿14周歲，且學(xué)歷為初中及以上，可清楚表達(dá)自己的感受、意愿。③簽署知情同意書。

1.3 樣本量估算

1.3.1 臨床醫(yī)生

1.3.2 患者

采用樣本量等于10～30倍變量數(shù)進(jìn)行估算。因1.8 g規(guī)格上市時間較短，應(yīng)用人群范圍尚有限，本研究考慮可能的多因素分析模型中最多不超過5個因素，故按10×變量數(shù)估算樣本量，調(diào)查1.8 g規(guī)格應(yīng)用者50人；1.2 g應(yīng)用人群較廣，按30×變量數(shù)估算樣本量，調(diào)查1.2 g規(guī)格應(yīng)用者150人，共計樣本量200人。

1.4 調(diào)查內(nèi)容和方式

由研究人員通過查閱文獻(xiàn)、實地調(diào)查、專家咨詢設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括調(diào)查對象基本信息、中藥外用貼劑使用情況和應(yīng)用消痛貼膏情況。研究對象簽署知情同意書后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員與研究對象面對面填寫紙質(zhì)問卷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫和設(shè)定邏輯校對命令。用雙錄入法錄入并核查數(shù)據(jù)。

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。分類資料（醫(yī)生和患者學(xué)歷、不同規(guī)格貼劑臨床應(yīng)用病種、部位及敷貼數(shù)的推薦程度、選擇原因，醫(yī)生所在醫(yī)院等級、科室、執(zhí)業(yè)類型、職稱、敷貼時間及患者滿意度等）采用頻數(shù)、百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計描述；計量資料（醫(yī)生和患者年齡）采用±s進(jìn)行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)研者基本情況

本研究共發(fā)出問卷606份（臨床醫(yī)生346份、患者260份），回收606份，應(yīng)答率100%。其中5份因患者有超過50%題目未作答而剔除，問卷有效率99.17%，最終納入臨床醫(yī)生346人、患者255人。

346位臨床醫(yī)生中，男275人（79.5%）、女71人（20.5%）；來自三級醫(yī)院229人（66.2%），二級醫(yī)院68人（26.4%），一級醫(yī)院49人（14.2%）；醫(yī)師執(zhí)業(yè)類型主要為西醫(yī)183人，其次是中西醫(yī)結(jié)合84人，中醫(yī)71人，藏醫(yī)及其他8人；年齡（44±10）歲；所在科室為骨科202人，其他科室144人；職稱為主治醫(yī)師及以下174人（50.3%），副主任醫(yī)師124人（35.8%），主任醫(yī)師48人（13.9%）；學(xué)歷主要集中在本科197人（57.1%），其次是碩士及以上142人（41.2%），其他學(xué)歷6人（1.7%），1人學(xué)歷信息缺失。

255位患者中，男137人（53.7%）、女118人（46.3%），年齡（46±14）歲；學(xué)歷主要集中在本科及以下237人（87.8%），本科以上18人（12.2%）。

2.2 中藥外用貼劑使用情況及奇正消痛貼膏不同規(guī)格臨床應(yīng)用病種

被調(diào)研的臨床醫(yī)生和患者均處方或使用過中藥外用貼劑。針對不同部位/大小關(guān)節(jié)疼痛情況，90.7%（312/344）臨床醫(yī)生會區(qū)分中藥外用貼劑規(guī)格，且有65.3%（224/343）臨床醫(yī)生和59.5%（150/252）患者認(rèn)為現(xiàn)有規(guī)格不能滿足不同部位、面積關(guān)節(jié)治療需求。

2.2.1 臨床醫(yī)生應(yīng)用

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生認(rèn)為2種規(guī)格（1.8 g、1.2 g）消痛貼膏臨床應(yīng)用病種基本一致，以腰肌勞損/下腰痛（96.3%、94.5%）、肩周炎（95.0%、94.1%）、頸椎病/落枕（94.9%、91.7%）、急慢性扭挫傷或軟組織損傷（92.5%、94.2%）、骨 質(zhì) 增 生/骨 關(guān) 節(jié) 炎（93.6%、89.2%）、陳舊性損傷（92.3%、88.6%）、跌打瘀痛（84.2%、85.8%）、骨骼肌肉疼痛（74.7%、88.6%）、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疼痛（71.8%、84.2%）、骨折術(shù)后恢復(fù)期（61.5%、66.9%）為主，見圖1。

圖1 臨床醫(yī)生認(rèn)為不同規(guī)格奇正消痛貼膏臨床應(yīng)用病種

進(jìn)一步分析同時在臨床處方過2種規(guī)格消痛貼膏的醫(yī)生在治療不同疾病時對2種規(guī)格貼劑的選擇情況，在治療腰肌勞損/下腰痛及骨骼肌肉疼痛兩類疾病時多應(yīng)用1.8 g規(guī)格（應(yīng)用1.8 g規(guī)格比例高于1.2 g規(guī)格20%以上），見圖2。

圖2 處方過不同規(guī)格奇正消痛貼膏臨床醫(yī)生病種選擇

2.2.2 患者反饋

患者反饋2種規(guī)格消痛貼膏應(yīng)用病種基本一致，以急慢性扭挫傷或軟組織損傷、腰肌勞損/下腰痛、肩周炎、頸椎病/落枕、跌打瘀痛、肌肉骨骼疼痛、骨質(zhì)增生/骨關(guān)節(jié)炎、陳舊性損傷、風(fēng)濕及類風(fēng)濕疼痛、骨折術(shù)后恢復(fù)期為主，與醫(yī)生調(diào)研結(jié)果基本一致，見圖3。

圖3 患者認(rèn)為不同規(guī)格奇正消痛貼膏應(yīng)用病種

進(jìn)一步分析使用過2種規(guī)格消痛貼患者在治療不同疾病時對2種規(guī)格貼劑選擇情況，在治療腰肌勞損/下腰痛時應(yīng)用1.8 g規(guī)格更多（應(yīng)用1.8 g規(guī)格比例高于1.2 g規(guī)格20%以上），而在治療急慢性扭挫傷或軟組織損傷時應(yīng)用1.2 g規(guī)格更多（應(yīng)用1.2 g規(guī)格比例高于1.8 g規(guī)格20%以上），見圖4。

圖4 使用過不同規(guī)格奇正消痛貼膏患者病種選擇

2.3 臨床醫(yī)生和患者認(rèn)為不同規(guī)格消痛貼膏各自應(yīng)用部位及敷貼數(shù)量

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，結(jié)合臨床實際需求，臨床醫(yī)生使用奇正消痛貼膏治療疾病時希望更高效、應(yīng)用貼數(shù)更少，提高患者依從性，同時規(guī)避處方限量導(dǎo)致部分患者治療不足的問題。臨床醫(yī)生反饋在頸（95.7%、97.3%）、肩（95.0%、96.2%）、腰（94.0%、92.9%）、背（89.1%、91.7%）、膝（86.6%、78.5%）、腕（80.3%、71.8%）、踝（78.5%、72.2%）、肘（75.7%、74.6%）均應(yīng)用過1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏，且主要應(yīng)用1貼/次。1.8 g規(guī)格在頸、肩、背部等平坦且范圍大的軀干部位使用較多；1.2 g規(guī)格在肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)部位應(yīng)用較多。見圖5。

圖5 醫(yī)生認(rèn)為不同規(guī)格奇正消痛貼膏臨床應(yīng)用部位

患者在應(yīng)用1.8 g和1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏治療不同部位疾病時，普遍希望每次應(yīng)用1貼能解決問題，且實際治療時也多應(yīng)用1貼/次。但在應(yīng)用1.2 g規(guī)格治療肩、背、腰部疾病時，分別有46.6%、42.4%、48.3%需要使用2貼/次才能解決問題，可能由于這些部位疾病面積大或涉及雙側(cè)，因此需要適當(dāng)增加敷貼數(shù)量。見圖6。

圖6 患者應(yīng)用不同規(guī)格奇正消痛貼膏治療部位及使用數(shù)量

2.4 臨床醫(yī)生和患者選用奇正消痛貼膏原因

絕大多數(shù)被調(diào)研醫(yī)生均了解奇正消痛貼膏，僅1.2%醫(yī)生認(rèn)為自己雖使用但不完全了解。臨床醫(yī)生選用奇正消痛貼膏的原因主要基于其活血化瘀、消腫止痛療效；其次會考慮到患者使用的舒適度和便利性，并根據(jù)患者疾病及損傷部位面積選擇合適規(guī)格的奇正消痛貼膏；同時也會參考目前已有的指南共識及研究證據(jù)等。見圖7。

圖7 臨床醫(yī)生選擇不同規(guī)格奇正消痛貼膏的主要原因

影響患者選用1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏的原因主要基于使用后療效較好（94.7%、88.5%）及對奇正品牌口碑的信任（68.4%、57.5%）；同時，患者也會依據(jù)醫(yī)生的推薦，選擇使用1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏（51.7%、45.2%）。而73.7%患者選用1.8 g規(guī)格奇正消痛貼膏的原因是其增加載藥量同時未增加患者的安全性風(fēng)險。

2.5 患者使用奇正消痛貼膏滿意度

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者對1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏總體滿意度較高（96.3%、93.6%），絕大部分表示會把消痛貼膏推薦給家人或朋友（98.7%、98.6%）。

2.5.1 療效滿意度

100%、95.4%患者反饋使用1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏后收獲較好療效，大部分患者認(rèn)為敷貼后疼痛（100%、97.1%）、腫脹（50.0%、61.3%）均有所緩解。

2.5.2 應(yīng)用適宜性

①美觀：80.0%、83.4%患者認(rèn)為1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏均未影響美觀度。②氣味：76.3%、78.9%患者表示能接受1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏的氣味。③用后感：88.8%、83.4%患者反饋1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏在使用時貼合度良好，不易脫落，且有78.8%、71.4%患者認(rèn)為1.8 g、1.2 g規(guī)格奇正消痛貼膏在撕下時并沒有給皮膚帶來不好的影響。

2.6 醫(yī)生建議敷貼時長

根據(jù)奇正消痛貼膏說明書規(guī)定，每貼應(yīng)敷貼24 h。在保證療效前提下，考慮到有些患者不愿長時間貼敷，基于既往應(yīng)用經(jīng)驗，對1.8 g、1.2 g規(guī)格貼劑，臨床醫(yī)生多數(shù)建議應(yīng)用時長為4～8 h（67.2%、42.7%）和8～12 h（25.9%、43.1%）。

3 討論

中藥外用貼劑研制應(yīng)從臨床實際出發(fā)，滿足臨床多層次應(yīng)用的廣泛需求。雖然近期已有研究報道不同劑量中藥外用制劑臨床使用效果并顯示其差異性[10-11]，但有關(guān)不同規(guī)格中藥外用貼劑臨床應(yīng)用情況和優(yōu)勢研究尚屬空白。筆者首次基于醫(yī)生和患者的報告進(jìn)行不同規(guī)格中藥外用貼劑臨床應(yīng)用的橫斷面研究，通過在東南、西南、西北、華東、華北、東北地區(qū)共28個省份開展基于臨床醫(yī)生和患者報告結(jié)果的調(diào)研，并從醫(yī)學(xué)角度挖掘2種規(guī)格（1.2 g和1.8 g）奇正消痛貼膏的使用現(xiàn)狀、應(yīng)用特點、臨床應(yīng)用病種和人群，以期為合理用藥及臨床決策提供參考。結(jié)果提示，90.7%臨床醫(yī)生選擇中藥外用貼劑治療疾病時會區(qū)分規(guī)格，并有65.3%臨床醫(yī)生和59.5%患者認(rèn)為現(xiàn)有規(guī)格不能滿足不同部位、面積、關(guān)節(jié)臨床應(yīng)用的需求。有研究顯示，患者期望增加不同規(guī)格貼劑以方便臨床治療使用[12]。2項研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說明增加外用貼劑規(guī)格的必要性和重要性。

本研究結(jié)果顯示，2種規(guī)格奇正消痛貼膏最常被推薦用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，臨床應(yīng)用部位包括頸、肩、背、腰、肘、腕、膝、踝。這與初步調(diào)查數(shù)據(jù)報告一致，且與之前的研究相符[9，13]。1.2 g和1.8 g規(guī)格消痛貼膏局部藥物劑型、藥物濃度、基質(zhì)成分及釋放、穿透環(huán)節(jié)實際相同，因此其適應(yīng)證和適用范圍不存在明顯臨床差異[14]。1.2 g規(guī)格在四肢關(guān)節(jié)部位或局限性病灶使用率稍高于軀干部位病灶，而1.8 g規(guī)格在軀干部位病灶使用率稍高于四肢關(guān)節(jié)部位或局限性病灶。不同使用范圍可能與2種規(guī)格單位面積有關(guān)?？紤]可能由于1.2 g規(guī)格貼膏面積較小，所以敷貼更加靈活便捷，可提高關(guān)節(jié)的舒適度和黏附性，更適合四肢關(guān)節(jié)等部位；而1.8 g規(guī)格貼膏可覆蓋面積相對較大，故更適合平坦且范圍更大的軀干部位，從而減少敷貼數(shù)量，提高患者用藥依從性。

研究結(jié)果也提示，臨床醫(yī)生和患者均反饋2種規(guī)格貼膏臨床應(yīng)用時多應(yīng)用1貼/次，但1.2 g規(guī)格在腰、背、肩部應(yīng)用2貼/次更適宜。針對以上結(jié)果，應(yīng)綜合考慮多種因素，一種可能的原因是劑量——面積因素，關(guān)節(jié)部位或局限性病灶面積較小，故應(yīng)用1貼/次更適宜，腰、背、肩部面積大，因此敷貼數(shù)量也應(yīng)相應(yīng)增加。此外，目前醫(yī)療政策也可能對臨床應(yīng)用造成影響，有87.9%（304/346）臨床醫(yī)生反饋由于臨床處方數(shù)量限制，一些大面積病灶的治療需求得不到滿足，從而療效也受到影響，而1.8 g大規(guī)格貼劑將在一定程度上滿足此類需求。

同時，本項研究顯示，奇正消痛貼膏臨床應(yīng)用廣泛，具有一定的應(yīng)用基礎(chǔ)和可及性，能改善患者疼痛、腫脹癥狀，療效得到認(rèn)可，且1.8 g規(guī)格貼膏并未增加安全風(fēng)險?；卺t(yī)患共同報告結(jié)果，奇正消痛貼膏1.2 g和1.8 g規(guī)格能覆蓋不同適應(yīng)證的適用范圍，劑量更為準(zhǔn)確，能滿足醫(yī)生和患者對藥物的治療需求。從臨床適宜度來看，2種規(guī)格貼膏在四肢關(guān)節(jié)部位和軀干部位均有應(yīng)用，而臨床醫(yī)生和患者更傾向在平坦且范圍大的軀干部位，如頸、肩、腰、背等部位使用1.8 g規(guī)格貼膏，提高其依從性。

本研究尚存在一定局限性：①由于本調(diào)查數(shù)據(jù)來源于橫斷面資料，部分資料是醫(yī)生和患者回顧獲得，與縱向追蹤資料相比準(zhǔn)確性有待提高。②由于1.8 g規(guī)格貼膏主要在北京、山東地區(qū)應(yīng)用，故其調(diào)研對象大部分來自北京、山東，應(yīng)用人群尚有局限性，代表性可能存在不足。③結(jié)果數(shù)據(jù)均屬統(tǒng)計描述，無法進(jìn)行相關(guān)因素分析。建議今后開展更大樣本量的基于真實世界數(shù)據(jù)的研究以提高代表性，得到可信度更高的結(jié)果。另外，對奇正消痛貼膏1.2 g及1.8 g不同規(guī)格的療效、安全性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，尚需要開展有對照的隊列研究，甚至設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照臨床試驗以獲得內(nèi)部和外部效度均較高的結(jié)果，并在研究過程中探索和設(shè)計外用貼劑的臨床效果，以期為外用貼劑使用和優(yōu)化提供參考。