內(nèi)臟型肥胖對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)果的影響

張 敏，段降龍，劉思達(dá)

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院普通外科，陜西 咸陽，712000；2.陜西省人民醫(yī)院普通外科)

結(jié)直腸癌作為消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率均較高[1]。外科手術(shù)是最直接有效的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)因優(yōu)點(diǎn)眾多而被廣泛應(yīng)用。影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的因素很多，肥胖就是其中之一，而內(nèi)臟型肥胖的影響更大，本研究通過研究?jī)?nèi)臟型肥胖對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)結(jié)果的影響，術(shù)前制定更加完善的方案，術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性的宣教及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，以期改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年4月至11月在陜西省人民醫(yī)院就診的180例結(jié)直腸癌患者，均行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，患者32～93歲，女84例，男96例。手術(shù)主刀醫(yī)師均為年資十年以上的副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，均具備相應(yīng)手術(shù)資格。

1.2 術(shù)前資料的收集 術(shù)前在電子病例中收集患者的部分資料，見表1，吸煙史的判斷：吸煙持續(xù)時(shí)間1年以上，每日吸煙1支以上者，此標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織(1984)關(guān)于吸煙的判定標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。術(shù)前均進(jìn)行下腹部CT掃描，掃描完成后，測(cè)量研究對(duì)象的皮下脂肪面積、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)，見圖1；其中55例患者進(jìn)行了全腹CT掃描，測(cè)量其皮下脂肪體積、內(nèi)臟脂肪體積(visceral fat volume，VFV)，見圖2。測(cè)量方法：進(jìn)行CT掃描后，將CT薄層圖像上傳至醫(yī)學(xué)圖像傳輸與存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)圖像的醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信文件進(jìn)行讀取，設(shè)定-190～-30 HU的閾值作為脂肪密度，選定起始層面及終止層面，系統(tǒng)將對(duì)-190～-30 HU閾值內(nèi)的組織進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別，用不同顏色標(biāo)記并劃分VFA、皮下脂肪面積、VFV、皮下脂肪體積的區(qū)域，系統(tǒng)將自動(dòng)測(cè)量出相應(yīng)密度的面積與體積。

圖1 VFA與皮下脂肪面積的測(cè)量 圖2 VFV與皮下脂肪體積的測(cè)量

1.3 術(shù)后資料的收集 術(shù)后收集剩余部分資料，如手術(shù)方式、腫瘤分期、腫瘤分化程度及手術(shù)結(jié)果的相關(guān)資料。見表2。

1.4 分組情況 以VFA≥100 cm2作為標(biāo)準(zhǔn)(日本肥胖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn))，將患者分為兩組，高VFA組(n=62，VFA≥100 cm2)與低VFA組(n=118，VFA<100 cm2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)分析符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料；采用χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料；相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者BMI、腰圍、術(shù)前合并癥中的高血壓與冠心病、吸煙史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2 高VFA組與低VFA組手術(shù)結(jié)果的比較 高VFA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、住院花費(fèi)、術(shù)后腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率均高于低VFA組，兩組住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、腸梗阻之外的主要并發(fā)癥、術(shù)后總體并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。發(fā)生腸梗阻的患者，采取禁飲食、胃腸減壓、腸內(nèi)營養(yǎng)、加強(qiáng)活動(dòng)、抗生素治療、生長(zhǎng)抑素治療、中藥治療、足三里穴位注射等保守治療，其中1例保守治療無效后行二次手術(shù)解除粘連后治愈，其余患者行保守治療后治愈；發(fā)生切口感染的患者，予以抗生素、切口換藥等治療后治愈；發(fā)生吻合口漏的患者，予以禁飲食、胃腸減壓、加強(qiáng)營養(yǎng)、抗生素治療、生長(zhǎng)抑素治療后治愈；發(fā)生肺部感染的患者，經(jīng)翻身拍背、機(jī)械排痰、霧化吸入、抗生素治療后治愈。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

2.3 VFV與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析 本研究共55例患者測(cè)量了VFV，結(jié)果顯示，VFV與出血量、手術(shù)時(shí)間正相關(guān)；VFV與其余手術(shù)結(jié)果均無明顯相關(guān)性。見表3。

表3 VFV與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性(n=55)

2.4 VFA與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性分析 VFA與術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)后首次排氣時(shí)間正相關(guān)；與其余手術(shù)結(jié)果均無明顯相關(guān)性。見表4。

表4 VFA與手術(shù)結(jié)果的相關(guān)性(n=180)

3 討 論

結(jié)直腸癌作為消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率均較高[1]。外科手術(shù)是最直接有效的治療方法，其中腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)眾多而被廣泛應(yīng)用。肥胖是影響腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的眾多因素之一，而內(nèi)臟型肥胖的影響更大，近年，越來越多的研究表明，內(nèi)臟型肥胖對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的影響較大。

本研究結(jié)果顯示，高VFA組的BMI與腰圍更高，原因可能是在中國人的肥胖類型中以腹型偏多，腹部積聚的脂肪較多，VFA主要用于評(píng)價(jià)腹部脂肪含量，因此VFA越高，BMI也較高，腰圍也較大。高VFA組術(shù)前合并癥中的高血壓患病率更高，可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，內(nèi)臟型肥胖患者的硬化程度更明顯，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的初期，損害了小動(dòng)脈的收縮功能；此外，肥胖者體內(nèi)瘦素水平偏高，而瘦素通過對(duì)腎交感神經(jīng)的激活，從而升高血壓[2]。高VFA組術(shù)前合并癥中的冠心病患病率亦較高，內(nèi)臟肥胖者可能擁有較大的心腔，從而增加左室質(zhì)量指數(shù)、降低心臟舒張功能，參與循環(huán)的血量較多，而體重越大，會(huì)增加心肌耗氧量，從而增加了心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高VFA組有吸煙史的患者較多，因?yàn)槲鼰熆墒怪据^多地堆積于內(nèi)臟，其機(jī)制可能與吸煙會(huì)引起雌、雄激素等激素活性的不平衡有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高VFA組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量較多，相關(guān)性分析也顯示，VFA、VFV與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均正相關(guān)，原因可能是內(nèi)臟肥胖者擁有較為肥厚的腸系膜，手術(shù)時(shí)不能清晰顯露解剖層次，手術(shù)視野的暴露也相對(duì)困難，清掃淋巴結(jié)、辨認(rèn)血管時(shí)更加費(fèi)力，使手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量增加。有研究表明[3-8]，內(nèi)臟肥胖會(huì)增加腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的手術(shù)難度，與本研究一致。在術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面，Yang等[9]、He等[4]的研究結(jié)果顯示，肥胖者的術(shù)中淋巴結(jié)檢出數(shù)量較少，而本研究中兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是我國擁有較多的人口，手術(shù)量較多，肥胖患者亦較多，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及技巧較多，能清楚地解剖出各種層面，從而清掃更多的淋巴結(jié)。關(guān)于中轉(zhuǎn)開腹方面，He等[4]、Yang等[9]的研究得到了開腹率增加的結(jié)果，Baastrup等[10]、Rogers等[6]的研究也得到了相同結(jié)果，而本研究中僅1例患者中轉(zhuǎn)開腹，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是我們對(duì)于病情復(fù)雜、有中轉(zhuǎn)可能的患者直接選擇開腹手術(shù)；此外，由于我國人口基數(shù)大，手術(shù)量大，能更為熟練地進(jìn)行腹腔鏡下操作，較好地處理術(shù)中意外情況，因此降低了中轉(zhuǎn)開腹的幾率。本研究中，高VFA組首次排氣時(shí)間長(zhǎng)于低VFA組，與戴青松等[11的研究一致；高VFA組住院花費(fèi)更高，與Zhai等[3]的研究一致；高VFA組術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率更高，可能因內(nèi)臟型肥胖患者術(shù)中探查面更廣，創(chuàng)傷面較大，清掃淋巴結(jié)較慢，增加了出血量，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中牽拉腸道較多，導(dǎo)致腸壁缺血，而且增加了腸管的暴露時(shí)間；此外，超聲刀在進(jìn)行操作時(shí)會(huì)大量產(chǎn)熱，如果肥胖患者術(shù)后不能早期活動(dòng)，發(fā)生腸粘連的幾率較高，延長(zhǎng)了排氣時(shí)間，增加了住院時(shí)間；如果術(shù)后發(fā)生腸梗阻或術(shù)后排氣時(shí)間較晚，靜脈營養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，將增加住院費(fèi)用。

在總體并發(fā)癥及非腸梗阻的主要并發(fā)癥方面，本研究?jī)山M間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Yamashita等[12]的研究顯示，肥胖患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)增大；Fung等[13]的研究顯示，肥胖組切口感染、吻合口漏的發(fā)生率較非肥胖組高；有研究亦顯示[14-15]，內(nèi)臟肥胖患者術(shù)后具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。以上研究得到了與我們不同的結(jié)果，因?yàn)槲覈中g(shù)量龐大，技術(shù)不斷成熟，術(shù)前進(jìn)行更加完善的預(yù)防措施，術(shù)中能進(jìn)行精準(zhǔn)操作，術(shù)后進(jìn)行細(xì)致入微的護(hù)理，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，內(nèi)臟型肥胖使腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的出血量增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、住院花費(fèi)增加、術(shù)后首次排氣時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率更高。因此，術(shù)前通過對(duì)VFA、VFV的測(cè)量，篩選出內(nèi)臟肥胖的人群，于術(shù)前制定更加完善的手術(shù)方案，術(shù)中更加確切地結(jié)扎血管，及時(shí)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，可使術(shù)中出血量減少。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，進(jìn)行相關(guān)宣教，促進(jìn)腸道功能快速恢復(fù)，從而縮短住院時(shí)間、減少住院花費(fèi)與并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。