單孔加一腹腔鏡技術在左半結腸癌中的應用探索

劉文居，臧衛(wèi)東，滕文浩，陳梅梅

(福建醫(yī)科大學腫瘤臨床醫(yī)學院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及手術器械的改進，微創(chuàng)新術式不斷涌現(xiàn)，如單孔及減孔手術。2008年Remzi等[1]首次報道了單孔腹腔鏡結腸癌手術，正式拉開了單孔腔鏡技術治療消化道腫瘤的序幕。與常規(guī)腹腔鏡手術相比，單孔手術在美容、減輕疼痛及快速康復方面具有一定優(yōu)勢[2-5]，但存在操作難度大、暴露欠佳等問題，限制了該技術的推廣。單孔加一腹腔鏡手術在單孔腹腔鏡的基礎上發(fā)展而來，通過增加一個輔助操作孔完成手術，具備微創(chuàng)性，同時提高了安全性及可行性[6-7]。游離脾曲是腹腔鏡手術中難度相對較大的操作，因此，左半結腸癌病例被很多單孔或減孔手術的研究所排除[5,8-10]。本中心利用單孔加一腹腔鏡技術治療左半結腸癌取得良好的近期療效，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年10月至2022年11月福建省腫瘤醫(yī)院收治的左半結腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)術后病理證實為單發(fā)性原發(fā)結腸腺癌，依據(jù)第8版AJCC指南分期為pT1b～4aNanyM0；(3)腫瘤位于橫結腸近脾曲、降結腸、降乙狀結腸交界部；(4)行單孔加一腹腔鏡根治性左半結腸切除術。排除標準：(1)年齡>80歲；(2)發(fā)現(xiàn)遠處轉移或行聯(lián)合臟器切除術；(3)急診手術；(4)術中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于乙狀結腸；(5)接受過新輔助治療；(6)臨床資料不完整。入組患者均于術前簽署知情同意書。最終入組39例，平均(54.9±11.1)歲，其中男22例，女17例，5例有腹部手術史，8例存在合并癥，ASA分級Ⅰ級9例、Ⅱ級30例；TMN分期Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期20例。

1.2 手術方法 均由同一位高年資主任醫(yī)師完成單孔加一腹腔鏡左半結腸切除術，手術組醫(yī)師已具備豐富的完全腹腔鏡結直腸根治術、單孔加一右半結腸及高位直腸乙狀結腸根治術的操作經驗。采用氣管插管全身麻醉，患者取截石位，右下肢稍低及內收(便于主刀操作)。臍上做1.5 cm小切口，穿刺12 mm Trocar，建立氣腹，探查認為可行單孔加一腹腔鏡根治性左半結腸切除術后，沿臍周自然皺褶處經臍或繞臍延長切口至4 cm左右，置入多通道單孔裝置，重建氣腹并維持壓力在13 mmHg，置入30°腹腔鏡，于麥氏點左上方(根據(jù)腫瘤位置適當調整)做1.5 cm小切口，穿刺12 mm Trocar，作為主刀主操作孔，多通道單孔裝置剩余通道作為主刀輔助操作孔及助手操作孔，置入無損傷抓鉗等普通腹腔鏡操作器械?；颊吒臑轭^低腳高15°、右側傾斜15°位，將小腸推至右腹腔，在十二指腸空腸曲下方用超聲刀切開結腸右側系膜，進入Toldt間隙，找到腸系膜下靜脈根部(圖1)，血管夾閉后離斷，由內向外、由下向上拓展Toldt間隙，向頭側及外側游離至胰體尾下緣、脾下極(圖2)，如果為結腸脾曲癌，則游離并清掃結腸中動脈根部淋巴結，離斷左支血管(圖3)，剪裁橫結腸系膜，必要時懸吊橫結腸。游離腸系膜下動脈，清掃其根部淋巴結，如果為降乙交界部癌，則向尾側游離至直乙交界處。游離降結腸、乙狀結腸后外側，與內側貫通后向頭側延伸至結腸脾曲(圖4)，切斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶?；颊吒臑轭^高腳低體位，下翻橫結腸，于胃網膜左血管弓外切開胃結腸韌帶，進入網膜囊，與下方貫通后由內而外游離結腸脾曲(圖5)，至完全游離脾曲(圖6)。擬定腫物兩側10 cm為結腸切斷線處，裸化腸管后用直線切割器切斷，經單孔處提出左半結腸，完成側側或端側吻合。

圖1 腸系膜下靜脈根部內側切開系膜 圖2 拓展Toldt間隙至胰體尾下緣

圖3 離斷結腸中動脈左支 圖4 降結腸內、外側貫通

圖5 橫結腸上下方貫通 圖6 完全游離結腸脾曲

1.3 觀察指標 (1)記錄各項圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、腫瘤最大直徑、淋巴結清掃數(shù)量、總切口長度、首次下床時間、排氣時間、進食時間、排便時間、術后白細胞計數(shù)、疼痛評分、術后住院時間、美容評價、術后30 d內并發(fā)癥情況。其中，術后疼痛使用視覺模擬評分法進行評估。患者出院1個月左右常規(guī)返院復查，門診進行美容評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。(2)采用門診或電話進行隨訪，了解患者遠期并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)、轉移情況，隨訪時間截至2022年12月。

2 結 果

手術均順利完成，無中轉開腹或圍手術期死亡病例；1例術中添加1個輔助操作孔完成手術。手術時間平均(165.9±40.7)min，出血量50(20，100)mL，腫瘤最大徑(4.0±1.2)cm，腫瘤近切緣(6.0±2.9)cm，遠切緣(11.0±4.7)cm，清掃淋巴結數(shù)量(24.4±11.9)枚，總切口長度(5.1±0.8)cm，首次下床活動時間(20.1±2.0)h，首次排氣時間(65.4±3.6)h，首次排便時間(96.7±3.8)h，首次進食時間(3.0±1.0)d，術后前3天疼痛評分分別為(2.9±1.1)分、(2.3±0.5)分、(1.4±0.5)分；術后第1天白細胞計數(shù)為(11.1±2.6)×109/L，第3天為(9.2±2.8)×109/L；平均住院(9.2±2.5)d。38例患者對切口美容效果評價非常滿意，1例滿意。術后5例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.8%，其中吻合口出血1例，肺部感染、腹腔感染各2例；Clavien-Dindo分級Ⅰ～Ⅱ級4例、Ⅲ級1例；并發(fā)癥經治療后患者均痊愈出院。中位隨訪24(3～51)個月，6例出現(xiàn)遠處轉移，未出現(xiàn)局部復發(fā)病例。

3 討 論

既往有學者認為單孔加一腹腔鏡手術屬于減孔腹腔鏡的范疇，但可作為單孔腹腔鏡的“升級版”[6]。既保留了單孔腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，又可通過放置引流管的孔道添加輔助操作孔，降低了手術難度，臨床可推廣，達到了微創(chuàng)與手術安全的合理平衡。該技術已在胃癌、右半結腸癌、乙狀結腸及直腸癌的治療中得到肯定療效[11-14]。本研究結果顯示，單孔加一腹腔鏡技術治療左半結腸癌的圍手術期指標及并發(fā)癥情況均較為滿意，與上述研究結果一致。

目前，單孔加一腹腔鏡左半結腸切除術的報道多以視頻展示為主[15-17]，未有大樣本病例的對照研究，這可能與該技術操作難度大有關。因此，此術式存在是否額外增加操作時間，從而對患者產生不必要的負面影響的疑慮。本研究中，我們順利為38例左半結腸癌患者施行了單孔加一手術，手術時間平均(165.9±40.7)min。既往研究顯示，常規(guī)腹腔鏡左半結腸手術時間為178～283 min[18-21]，與本研究結果基本一致。因此，單孔加一手術治療左半結腸癌是完全可接受的。我們認為，在熟練的團隊配合下，單孔加一腹腔鏡技術可有效改善器械間碰撞、暴露欠佳等問題，操作難度降低，即使存在游離脾曲等難度較高的操作步驟也可避免手術時間的延長。

在腫瘤的治療中，根治性切除及完整淋巴結清掃是首要考慮的問題，應優(yōu)于美容效果及手術創(chuàng)傷程度。Tei等[22]報道，單孔腹腔鏡結腸癌手術平均可清掃25枚淋巴結，而常規(guī)腹腔鏡手術為27枚，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Bae等[23]利用機器人開展單孔加一手術治療左半結腸腫瘤，中位切除15枚淋巴結，與常規(guī)五孔手術切除的18枚相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.743)。本研究均完成R0切除，切除24.4枚淋巴結，多于指南推薦的12枚[24]。而且離體的近遠端切緣均超過5 cm，表明單孔加一腹腔鏡手術完全達到了腫瘤根治性切除的標準。此外，術中隨訪未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，提示該技術治療左半結腸癌可獲得較好的長期腫瘤學療效。

本研究未出現(xiàn)術中并發(fā)癥或中轉開腹。單孔加一腹腔鏡手術相較常規(guī)五孔腹腔鏡手術，減少了3個輔助操作通道，而且單孔加一腹腔鏡手術取繞臍切口，術后疤痕可隱藏于臍周皺襞附近，微創(chuàng)性及美容效果均得到提升。美容效果由患者主觀判斷決定，39例患者中38例對術后切口美容效果評價非常滿意，可見其優(yōu)勢。此外，單孔加一腹腔鏡手術可顯著縮短總切口長度，因此在減少穿刺相關并發(fā)癥及疼痛感方面也存在一定優(yōu)勢。Liu等[14]的研究顯示，減孔腹腔鏡結腸癌手術患者術后3～5 d活動時疼痛評分顯著低于常規(guī)五孔手術(P<0.05)。魏丞等[12]采用單孔加一技術治療右半結腸癌，患者術后前3 d的疼痛評分分別為2.0分、1.4分及1.1分，均低于常規(guī)五孔法腹腔鏡組(3.6分、2.9分及2.3分)，差異有統(tǒng)計學意義。另外一項研究結果也提示，單孔加一手術后第3天患者疼痛評分同樣低于常規(guī)手術組[(0.6±0.7) vs. (1.6±0.6)，P<0.001][11]。本研究中，患者術后3 d的平均疼痛評分均在3分以內，疼痛較輕，耐受度好，有助于配合術后快速康復措施的開展，尤其老年人，術后舒適度提高，更利于患者早期下床活動，積極咳嗽排痰，降低了肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率[25-26]。相關資料顯示，腹腔鏡左半結腸癌術后并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～23.5%[20-21,27-29]。本研究中，總體并發(fā)癥發(fā)生率為12.8%，Ⅲ級及以上并發(fā)癥1例(2.6%)，與既往研究結果相似。由此表明，單孔加一腹腔鏡手術是相對安全的，具有術后疼痛輕、美容效果好的優(yōu)勢。

當然，本研究也存在一定的局限性，第一，本研究為回顧性研究，樣本量較少；第二，本研究為無對照組的單臂研究；第三，隨訪時間不足，無法進行長期腫瘤療效評價。因此，后續(xù)還需進一步開展前瞻性多中心隨機對照研究，以評估單孔加一腹腔鏡手術治療左半結腸癌的療效。

綜上所述，對于經驗豐富的腹腔鏡手術外科醫(yī)生，選擇合適的患者，利用單孔加一技術治療左半結腸癌是安全、可行的。