單孔與多孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期患者焦慮情緒、生活質(zhì)量的對比研究

邢麗麗，于恩彥，俞曉軍，王永向

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院臨床心理科 中國科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，浙江 杭州，310022；2.浙江省腫瘤醫(yī)院胃外科 中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所)

胃癌是發(fā)病率與死亡率均較高的癌癥，根據(jù)2018年國際癌癥研究機構(gòu)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，胃癌是世界上第六大常見癌癥，每年有超過100萬的新發(fā)病例，是癌癥死亡的第二大原因[1]。在我國，胃癌是癌癥相關(guān)死亡的第三大原因，發(fā)病率居惡性腫瘤第二位。每年有超過41萬的新病例、29萬的癌癥相關(guān)死亡[2-3]。腹腔鏡手術(shù)顯著改善了胃癌手術(shù)的預(yù)后，因為腹腔鏡手術(shù)出血量更少，康復(fù)更快，疼痛更輕，術(shù)后住院時間更短[4-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及腔鏡器械的不斷改進，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸出現(xiàn)并被用于胃癌的治療，單孔手術(shù)更加微創(chuàng)，可最大限度地減少腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷，完美地將手術(shù)切口隱藏于臍部，在符合腫瘤根治性切除標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)安全的前提下，減輕了疼痛，加快了術(shù)后康復(fù)，更易于接受。2011 年日本Omori等[6]首先報道了經(jīng)臍單切口腹腔鏡遠端胃根治性切除術(shù)(D1+根治術(shù))。2013年Ertem等[7]報道了首例單切口腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)(D2根治術(shù))。王永向等于2015年在國內(nèi)首先報道單孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)[8]。近年對D2根治術(shù)的研究多致力于探討早期療效及生存期，而對于術(shù)后患者早期焦慮情緒、生活質(zhì)量方面的研究較少[7-11]。雖然手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，但往往會影響患者的生活質(zhì)量，給患者帶來痛苦[12]。胃癌由于預(yù)后差、手術(shù)的影響大(如疲勞、疼痛、呼吸困難、吞咽困難、飲食限制)，術(shù)后患者健康相關(guān)生活質(zhì)量嚴重惡化，且恢復(fù)緩慢。胃癌患者手術(shù)前后會面對軀體的不適、預(yù)后的不確定性、睡眠節(jié)律的紊亂等困擾，還會出現(xiàn)焦慮情緒。通過臨床觀察，本研究發(fā)現(xiàn)一個有趣的臨床現(xiàn)象：相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)后患者滿意度更高，康復(fù)更快，焦慮表現(xiàn)更少，生活質(zhì)量更高。但目前國內(nèi)外鮮有對兩種手術(shù)后患者焦慮情緒、生活質(zhì)量的對比研究，因此本研究嘗試采用前瞻性研究方法，對比單孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)與常規(guī)多孔腹腔鏡全胃根治性切除術(shù)后早期患者的焦慮情緒與生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采取前瞻性研究方法。入組標(biāo)準(zhǔn)：<80歲；胃癌診斷明確；術(shù)前檢查分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期；無胃腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結(jié)腸等鄰近器官，腹主動脈周圍無明顯腫大淋巴結(jié)，無肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：>80歲；術(shù)前有焦慮癥、抑郁癥及其他精神疾??；正在服用抗焦慮、抗抑郁等精神類藥物；入腹后探查見腫瘤>T4a期或腹腔轉(zhuǎn)移。選取2020年12月至2021年5月收治的65例胃癌患者，按術(shù)式分為兩組，單孔腹腔鏡手術(shù)組(單孔組，n=35，男20例，女15例)與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)組(多孔組，n=30，其中男20例，女10例)。于術(shù)后4～7 d對患者進行生活質(zhì)量與焦慮情緒的評估。

1.2 觀察指標(biāo) (1)焦慮自評量表：焦慮自評量表由Zung于1971年編制，是一個含有20個項目、分為4級評分的自評量表，用于評出焦慮患者的主觀感受。焦慮自評量表采用4級評分，主要評定項目為所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：1：沒有或很少有時間有；2：小部分時間有；3：相當(dāng)多時間有；4：絕大部分或全部時間都有；對應(yīng)分值依次為1、2、3、4，其中條目5、9、13、17、19為反向計分。焦慮自評量表的主統(tǒng)計指標(biāo)為總分，20項得分相加即得總粗分。粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)總分。按照中國常模結(jié)果，焦慮自評量表標(biāo)準(zhǔn)差的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。(2)胃癌患者生活質(zhì)量量表：胃癌特異性生活質(zhì)量量表第四版是胃癌特異性的生活質(zhì)量測量問卷，胃癌患者生活質(zhì)量量表將癌癥患者生命質(zhì)量測定量表與一個包含19個項目的胃癌子量表相結(jié)合，共包括5個模塊：生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與胃癌附加關(guān)注問題，共5個子量表、46個條目。胃癌患者生活質(zhì)量量表評估患者過去7 d的生活質(zhì)量，整張量表與分量表的內(nèi)部一致性信度均高于0.70，符合心理測量學(xué)的要求。評分標(biāo)準(zhǔn)：五級評分制，其中0、1、2、3、4級分別對應(yīng)一點也不、有一點、有些、相當(dāng)、非常。得分越高，生活質(zhì)量越好。其中正向記分的條目：8～14、16、21～27、31、37，反向記分的條目：1～7、15、17～20、28～30、32～36、38～46。其中生理狀況：1～7題，0～28分；社會和家庭狀況：8～14題，0～28分；情感狀況：15～20題，0～24分；功能狀況：21～27題，0～28分；附加關(guān)注：28～46題，0～76分。各選項得分相加為總分，總分為0～184分，總分越高，生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 首先采用t檢驗、χ2檢驗對兩組患者基線資料進行比較，然后采用單因素方差分析對兩組患者術(shù)后早期焦慮情緒、術(shù)后生活質(zhì)量進行對比。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。單孔組術(shù)后早期焦慮情緒低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，單孔組術(shù)后生活質(zhì)量總分、生理狀況評分、社會與家庭狀況得分、情感狀況評分、功能狀況評分、胃癌附加關(guān)注問題得分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表1 兩組患者基線資料的比較

表2 兩組患者術(shù)后早期生活質(zhì)量與焦慮情緒的比較

3 討 論

3.1 兩組焦慮情緒差異顯著 由研究結(jié)果可知，單孔組術(shù)后患者早期焦慮情緒分數(shù)顯著低于多孔組，可能與單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后生理指標(biāo)恢復(fù)快、單切口對身體形象的負面影響較小有關(guān)。結(jié)合筆者的心理學(xué)知識，筆者認為單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，可能為患者營造了積極的心理暗示，從而減輕了患者的術(shù)后早期焦慮情緒，如有的患者在接受心理評估時向主試反饋：“我做的這是個微創(chuàng)手術(shù)，很快就會好的！”。

3.2 兩組生活質(zhì)量總分差異顯著 本研究中，單孔組術(shù)后患者早期生活質(zhì)量總分明顯高于常規(guī)組，這與文獻報道相符。國內(nèi)學(xué)者于2014年比較了不同方法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，單孔組較三孔組、四孔組可顯著減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、減少住院費用，并可有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[13]。此外，朱凱寧等于2018～2019年對比分析了單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡遠端胃切除術(shù)的近期療效及對術(shù)后生活質(zhì)量的影響，單孔組術(shù)后1周生命質(zhì)量測定量表-C30中總體健康狀況、軀體功能、角色功能、社會功能評分均高于傳統(tǒng)五法組，且術(shù)后疼痛、疲倦、惡心嘔吐癥狀更輕[14]。

3.3 兩組生活質(zhì)量因子分差異顯著 本研究中，單孔組患者術(shù)后早期生活質(zhì)量各因子分，包括生理狀況、社會和家庭狀況、情感狀況、功能狀況、胃癌附加關(guān)注子量表的分數(shù)明顯高于多孔組。這與其他學(xué)者的研究基本相符。國外學(xué)者Sinan等[15]于2021年比較了單孔與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在生活質(zhì)量、身體意象、美容方面的效果，結(jié)果顯示，單孔組在這三方面顯著優(yōu)于常規(guī)組。王永向等[16]于2019年對比研究了單切口與常規(guī)多孔腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的早期療效，結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，單切口組患者多可遵醫(yī)囑自行下床活動，術(shù)后肛門排氣時間、排便時間、切口總長度均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述研究很好地證明了單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)后患者的生理狀況、胃癌附加關(guān)注問題、功能狀況恢復(fù)的優(yōu)越性。單孔組疼痛輕、早期下床活動早、胃腸功能恢復(fù)快，使患者對疾病恐懼程度降低，更容易建立治療信心，從而較快地恢復(fù)家庭生活，與身邊的人建立聯(lián)系并獲得心理支持，因此單孔組在社會和家庭狀況、情感狀況方面的生活質(zhì)量表現(xiàn)也優(yōu)于常規(guī)多孔組。

綜上，單孔組術(shù)后早期的生理優(yōu)勢降低了患者的術(shù)后焦慮感，而這種心理優(yōu)勢又增強了患者面對疾病的康復(fù)信心，利于生理與生活方面的康復(fù)。因此，單孔組患者術(shù)后早期在生活質(zhì)量方面(包括生理狀況、社會和家庭狀況、情感狀況、功能狀況、胃癌附加關(guān)注問題)優(yōu)于多孔組。

3.4 研究創(chuàng)新點與不足

3.4.1 研究創(chuàng)新點 (1)跨學(xué)科的交叉研究。本研究是臨床醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的跨學(xué)科交叉研究，將臨床醫(yī)生的臨床實踐、日常觀察與心理學(xué)科學(xué)化量表研究結(jié)合，符合當(dāng)下心理—社會—腫瘤學(xué)的發(fā)展趨勢。(2)胃癌生活質(zhì)量量表的本土化研究。胃癌患者生活質(zhì)量量表源于國外，國內(nèi)研究應(yīng)用較少，因此本研究增加了該量表的本土化研究，豐富了該領(lǐng)域的相關(guān)研究，可供后續(xù)研究者參考。

3.4.2 研究的不足與缺陷 (1)無法隨機分組。由于倫理原因，無法隨機將患者分至兩組，不利于兩組被試的均衡性與可比性。(2)實驗者效應(yīng)較大。研究中的主試較少，負責(zé)該研究的心理評估師只有一人，因此主試對于心理評估的影響可能較大。后續(xù)研究可在此方面進行改進，使更多的心理評估師參與，并努力提高主試之間的一致化信度。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)腹腔鏡胃癌手術(shù)相比，單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)后患者焦慮情緒更低、術(shù)后生活質(zhì)量更高，具體表現(xiàn)在生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與胃癌相關(guān)附加關(guān)注問題方面。