新輔助化療后全腔鏡與腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)近期臨床療效對(duì)比研究

衛(wèi)江鵬，柳金強(qiáng)，郭 欣，楊西勝，賈瀚翔，董丹紅，李曉華，季 剛

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，陜西 西安，710032)

胃癌是全球第五大最常見的癌癥類型、第三大癌癥相關(guān)死亡原因，其中1/3的胃癌病例在中國(guó)，超過(guò)一半的病例為局部進(jìn)展期胃癌。盡管新輔助化療可通過(guò)縮小腫瘤、消除隱匿性微轉(zhuǎn)移，來(lái)提高進(jìn)展期胃癌根治性切除率、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1]，但手術(shù)仍是治療進(jìn)展期胃癌的主要手段。相較開腹胃癌手術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)具有疼痛輕、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛應(yīng)用[2-3]。其中完全腹腔鏡胃癌手術(shù)具有更多優(yōu)點(diǎn)[4]，但其技術(shù)要求更高，主要難點(diǎn)是術(shù)中完整的淋巴結(jié)清掃及腹腔鏡下消化道重建[5-6]。隨著食管胃結(jié)合部癌發(fā)病率的升高及新輔助治療的普及，完全腹腔鏡全胃切除術(shù)(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)治療新輔助治療后的胃上部癌的安全性備受關(guān)注，但目前仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?；谝陨涎芯勘尘?，我們開展了單中心回顧性研究，對(duì)比TLTG與腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)(laparoscopic-assisted total gastrectomy，LATG)，評(píng)價(jià)TLTG在新輔助化療后胃上部癌的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2020年1月至2022年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科經(jīng)新輔助治療后行TLTG及LATG的胃上部癌患者的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行D2根治性全胃切除術(shù)，且術(shù)后病理證實(shí)為R0切除；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)前及術(shù)后病理為原發(fā)性胃腺癌；(4)18～85歲；(5)行SOX方案新輔助化療，停藥4～6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腹聯(lián)合或中轉(zhuǎn)開腹根治性全胃切除術(shù)；(2)Siewert Ⅰ、Ⅱ食管胃結(jié)合部腫瘤；(3)術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)腺癌合并其他腫瘤；(4)病例資料記錄不全；(5)因出血、穿孔、梗阻等行急診手術(shù)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入144例患者，其中男92例，女52例；31～79歲，平均(62.3±9.53)歲，其中TLTG組56例，LATG組88例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 新輔助SOX方案 奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注；第1～14天，替吉奧40 mg/m2口服，2次/d；每21 d為1個(gè)治療周期；行腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)前先行3個(gè)周期的SOX新輔助化療。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)淋巴結(jié)清掃參照《中國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(shí)(2017版)》[7]，消化道重建參見《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識(shí)》[8]及《胃癌手術(shù)消化道重建機(jī)械吻合專家共識(shí)》[9]。全胃切除患者均行食管空腸Roux-en-Y。完全腹腔鏡手術(shù)于臍部做弧形切口取出標(biāo)本后，行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合，重新建立氣腹后使用直線切割閉合器行空腸食管側(cè)側(cè)吻合，倒刺線關(guān)閉共同開口[10]。腹腔鏡輔助手術(shù)，食管空腸端側(cè)吻合均采用圓形吻合器吻合，直線切割閉合器切斷空腸殘端。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后開始攝入流質(zhì)飲食的時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等。術(shù)后第3天，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分，并檢測(cè)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎性反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)[11]進(jìn)行評(píng)估。(2)病理組織學(xué)結(jié)果：術(shù)后病理分期、腫瘤退縮分級(jí)[12]、清掃淋巴結(jié)數(shù)量等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)的比較 兩組患者性別、年齡、ASA評(píng)分、臨床分期、基礎(chǔ)疾病等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅化療后T分期及腫瘤退縮分級(jí)間有部分差異，兩組數(shù)據(jù)具有可比性，見表1。144例患者中，18例獲得病理完全緩解，其中TLTG組10例，LATG組8例，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TLTG組術(shù)后3天C反應(yīng)蛋白值更低，術(shù)后排氣時(shí)間更早，切口長(zhǎng)度更小，進(jìn)食更早。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排便時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

續(xù)表2

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 TLTG組術(shù)后發(fā)熱8例，其中4例為術(shù)后吻合口漏引起，4例為胸腔積液導(dǎo)致；吻合口漏4例，2例經(jīng)手術(shù)治療，2例需內(nèi)鏡下放置覆膜支架治療；吻合口狹窄2例，擴(kuò)張后放置腹膜支架；胸腔積液8例，其中5例行B超引導(dǎo)下穿刺引流。LATG組術(shù)后發(fā)熱9例，其中2例為吻合口漏導(dǎo)致，其余7例均對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，均為Ⅰ級(jí)并發(fā)癥；吻合口漏2例，1例保守治療好轉(zhuǎn)，1例通過(guò)放置腹膜支架好轉(zhuǎn)，兩例均出現(xiàn)吻合口狹窄癥狀，經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張治療治愈；胸腔積液5例，其中2例通過(guò)B超引導(dǎo)下穿刺引流治愈。兩組均未出現(xiàn)腹腔膿腫、腸梗阻、腹腔出血、切口感染，均無(wú)Clavien-Dindo Ⅳ或Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)熟練程度的提高，完全腹腔鏡下吻合在渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線后可達(dá)到與輔助小切口吻合相同的質(zhì)量，因而TLTG組的手術(shù)時(shí)間并未顯著延長(zhǎng)，與LATG組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。盡管化療會(huì)導(dǎo)致組織纖維化改變，破壞解剖平面，可能增加手術(shù)并發(fā)癥[13]，但隨著3D腹腔鏡、4K技術(shù)的普及，即使進(jìn)展期胃癌，由于腹腔鏡的放大作用及手術(shù)配合熟練度的提高，兩組在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)可更好地尋找組織層次，清晰辨別神經(jīng)、血管及淋巴結(jié)，可顯著減少出血及誤損傷[2]，因而兩種術(shù)式在術(shù)中出血方面并無(wú)差異[14-15]。

從術(shù)后恢復(fù)情況看，TLTG組血管清掃、消化道重建均在腹腔鏡下進(jìn)行，對(duì)腹腔其他臟器干擾較小，同時(shí)由于行新輔助化療，導(dǎo)致組織水腫滲出增多，全腹腔鏡操作可降低術(shù)后炎癥指標(biāo)[16]，更利于術(shù)后恢復(fù)，加之切口更小，疼痛更輕，術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，因而肛門排氣時(shí)間更早，這與既往的研究結(jié)果一致[17]。但也有研究發(fā)現(xiàn)[18]，全腹腔鏡手術(shù)會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)指標(biāo)升高，主要原因是TLTG組并發(fā)癥發(fā)生率更高，未來(lái)需進(jìn)一步行多中心比較。行全腹腔鏡食管空腸吻合時(shí)，由于腹腔鏡的放大作用，吻合視野更清晰，利于檢查吻合口完整性，增強(qiáng)術(shù)者手術(shù)信心[15]，可促使患者更早進(jìn)食流質(zhì)飲食。

TLTG的另一個(gè)難點(diǎn)在于消化道重建，相較輔助切口圓形吻合，全腹腔鏡下線性吻合、關(guān)閉共同開口是一個(gè)技術(shù)挑戰(zhàn)，但在大中心經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)曲線后，其吻合速度、質(zhì)量與開腹吻合無(wú)明顯差異[19]。本研究中兩組分別有4例、2例發(fā)生吻合口漏，但均未引起嚴(yán)重后果，分析其原因可能是術(shù)前新輔助治療導(dǎo)致食管壁水腫及術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良情況，均經(jīng)過(guò)保守治療及內(nèi)鏡支架治療治愈，進(jìn)一步肯定了TLTG在胃上部癌新輔助治療后的安全性。

本研究的局限性在于病例數(shù)量較少，且為回顧性研究，造成的研究偏倚較多。同時(shí)，由于新輔助化療多在外院或不同科室完成，無(wú)法有效收集化療的不良反應(yīng)及更好地評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，再加上隨訪時(shí)間較短，因而僅從外科手術(shù)角度比較了兩種術(shù)式的短期效果。

綜上，我們的回顧性短期結(jié)果表明，對(duì)于接受新輔助化療的胃上部癌，經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可安全地施行TLTG，與LATG相比，TLTG并未增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，并在術(shù)后恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢(shì)。