基于人-環(huán)境-作業(yè)模式的輪椅使用者跌倒干預(yù)研究進(jìn)展

施雯，黃天翊，肖悅，徐艷文

（1.南京醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；3.無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

近年來，輪椅等輔助器具使用需求增加，全球輪椅使用需求人數(shù)約7 500 萬[1]。我國約為1 400 萬[2]。輪椅相關(guān)事故發(fā)生率高，導(dǎo)致身體損傷、生活質(zhì)量和社區(qū)參與度下降，及焦慮、恐懼等負(fù)面心理[3-4]。人-環(huán)境-作業(yè)模式（Person-Environment-Occupation Model,PEO），是一種以人為中心的作業(yè)治療模式，重視人、環(huán)境和作業(yè)活動(dòng)之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系。輪椅跌倒危險(xiǎn)因素多，根據(jù)PEO 模式可總結(jié)為人因素、環(huán)境因素和作業(yè)活動(dòng)因素3 種，由于單一因素的跌倒預(yù)防干預(yù)策略不足以滿足每個(gè)輪椅使用者的需求，因此通過實(shí)施個(gè)體化干預(yù)策略，重視跌倒的多因素分析，實(shí)施多學(xué)科全面管理，來針對(duì)性地降低輪椅使用者跌倒頻率[5-7]。護(hù)理人員參與到多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)中，可發(fā)揮重要作用，如告知正確輪椅坐姿、上下輪椅轉(zhuǎn)移方法、使用注意事項(xiàng)等[8]。筆者將應(yīng)用PEO 模式綜述輪椅跌倒近年來的臨床干預(yù)進(jìn)展，以期為臨床康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)提供系統(tǒng)性建議，降低輪椅使用過程中的安全風(fēng)險(xiǎn)。

1 PEO 模式下輪椅使用跌倒預(yù)防干預(yù)策略

1.1 人因素干預(yù)策略

1.1.1 身體機(jī)能 跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加與身體機(jī)能呈負(fù)相關(guān)。輪椅使用者腿部無力或平衡差的問題增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此可以采取增強(qiáng)肌肉力量、提高肢體靈活性和活動(dòng)范圍等策略來降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]。其中，背部和腹部肌肉力量的加強(qiáng)可以改善坐位平衡[11]，從而使得伸手夠物和轉(zhuǎn)身變得更加安全[9]。

輪椅在使用過程中最常涉及的動(dòng)作包括輪椅推進(jìn)、轉(zhuǎn)移與坐姿保持，需要具備有氧能力（心肺功能）、無氧能力和肌肉能力[12]。訓(xùn)練方向主要分為有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、無氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和混合訓(xùn)練[13]。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括間歇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（在低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的間歇期進(jìn)行一陣高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）或耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（重復(fù)的、恒定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)），如自推輪椅長距離訓(xùn)練[13-14]。無氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練指短時(shí)間內(nèi)最大強(qiáng)度的爆發(fā)性練習(xí)，如在2 個(gè)圓錐體之間連續(xù)30 s 后退和前進(jìn)[13，15]。力量訓(xùn)練指通過有組織的、重復(fù)的負(fù)荷增加力量、肌肉耐力的訓(xùn)練[13]。例如：可以通過較大負(fù)荷的臥推練習(xí)增加上肢和肩周肌力，從而改善平面間轉(zhuǎn)移能力[14，16]?；旌嫌?xùn)練包括間歇、耐力、有氧和/或力量訓(xùn)練的組合[13]，如使用舞蹈運(yùn)動(dòng)療法（DMT）元素的體育鍛煉等[17]。在訓(xùn)練開始前，也要注意進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)，包括呼吸練習(xí)、輕度有氧運(yùn)動(dòng)（就地行進(jìn)、手臂擺動(dòng)）和輕柔的上肢伸展[18]。康復(fù)治療師與護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)、有選擇地為輪椅使用者提供運(yùn)動(dòng)處方并監(jiān)督完成，使其具備推進(jìn)輪椅所需的基礎(chǔ)肌力和耐力。

1.1.2 認(rèn)知 研究表明，患有多發(fā)性硬化癥的輪椅使用者的跌倒頻率與其認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19]。臨床上主要采用心理學(xué)策略、有氧運(yùn)動(dòng)和藥物治療改善認(rèn)知功能障礙，心理學(xué)策略可采用通過電腦游戲改善言語記憶的神經(jīng)心理學(xué)教育補(bǔ)救方法等認(rèn)知補(bǔ)救法（cognitive remediation，CR）與認(rèn)知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）[20]。分心也是跌倒的常見原因之一，研究數(shù)據(jù)顯示29%的跌倒與分心有關(guān)[5]。在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)之前或期間，給予口頭指示等認(rèn)知促進(jìn)方法可以將注意力引到目前進(jìn)行的作業(yè)活動(dòng)[21]。還可以通過“四維度”注意力的訓(xùn)練來提高注意力的整體水平，主要包括注意分配、注意廣度、注意轉(zhuǎn)移、注意穩(wěn)定性[22]。研究表明適宜的體育鍛煉可以提高注意力集中水平[23]。臨床康復(fù)護(hù)理應(yīng)時(shí)刻關(guān)注、維持并提升患者的認(rèn)知水平和注意力品質(zhì)，減少跌倒發(fā)生的可能。

1.1.3 精神 跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加與跌倒恐懼密切相關(guān)，跌倒恐懼可能使輪椅使用者失去信心和獨(dú)立性、降低其社區(qū)參與并危害精神健康[24-25]。而大多數(shù)輪椅使用者的跌倒恐懼來源于跌倒后產(chǎn)生的不良的身體和心理后果[26]。因此，應(yīng)對(duì)恐懼心理的策略需從全面管理和較長時(shí)間的后期隨訪入手[27]?？祻?fù)護(hù)理人員可以依據(jù)輪椅使用者對(duì)跌倒關(guān)注程度的高低來制定相應(yīng)個(gè)性化策略。對(duì)于低程度關(guān)注跌倒的輪椅使用者可進(jìn)行跌倒預(yù)防教育，而對(duì)高程度關(guān)注跌倒和有跌倒受傷史的輪椅使用者，可提供適當(dāng)心理支持，以減少消極社會(huì)心理影響[26]。另外，恐懼心理還與過往特定環(huán)境和最嚴(yán)重的跌倒事故有關(guān)，故康復(fù)護(hù)理還可以通過與輪椅使用者討論其預(yù)期活動(dòng)并制定相對(duì)應(yīng)的跌倒預(yù)防策略來降低輪椅跌倒恐懼[6]。抑郁癥與輪椅使用者跌倒的高危險(xiǎn)比（hazard ratios，HR）有關(guān)[28]?？梢圆捎门c患者溝通，讓其獲得愉悅感，提高生活積極性的行為激活療法來改善抑郁癥狀[29]。故護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)自身心理相關(guān)知識(shí)，多關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行安慰開導(dǎo)和鼓勵(lì)，幫助患者減少與跌倒相關(guān)的恐懼、抑郁等情緒。

1.2 環(huán)境因素干預(yù)策略

1.2.1 物理環(huán)境

1.2.1.1 輔助檢測(cè)裝置 跌倒前是否能夠進(jìn)行預(yù)測(cè)以及跌倒后能否有效求助是影響輪椅跌倒損傷程度的重要物理環(huán)境因素。對(duì)于跌倒前的預(yù)測(cè)，現(xiàn)有裝置大多通過傳感器監(jiān)測(cè)重心變化、速度變化為基礎(chǔ)對(duì)輪椅使用者進(jìn)行提醒和干預(yù)。但目前，因輪椅跌倒與站立跌倒加速度模式與姿勢(shì)不同，市面產(chǎn)品準(zhǔn)確檢測(cè)跌倒能力較差[4]。Crawford 等構(gòu)建的基于簡(jiǎn)單慣性測(cè)量單元（inertial measurement units, IMUs）的檢測(cè)裝置，用簡(jiǎn)易的傳感器及算法來監(jiān)測(cè)和分類潛在的不穩(wěn)定事件，通過神經(jīng)刺激系統(tǒng)的指令輸入，適當(dāng)刺激癱瘓的肌肉來糾正破壞輪椅穩(wěn)定的因素，從而降低從輪椅上摔下來的潛在風(fēng)險(xiǎn)[31]。利用壓力傳感器來感知人坐位壓力分布，進(jìn)而推測(cè)出上半身的傾斜方向以及傾斜程度，吳磊等研究中實(shí)現(xiàn)了對(duì)7 種坐姿的識(shí)別，對(duì)跌倒的發(fā)生起到了預(yù)防與報(bào)警的作用[32]。針對(duì)跌倒后求助相關(guān)裝置，據(jù)調(diào)查顯示，需求功能主要包含無線充電、手表式佩戴、在跌倒時(shí)聯(lián)系監(jiān)護(hù)人，以及在錯(cuò)誤警報(bào)發(fā)生時(shí)能夠關(guān)閉求助[3]?？祻?fù)治療師與護(hù)理人員可以參與幫助輪椅使用者進(jìn)行檢測(cè)及求助裝置的實(shí)際安裝，同時(shí)根據(jù)裝置提供的數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整參數(shù)設(shè)置和提供幫助。

1.2.1.2 輪椅 適配恰當(dāng)?shù)妮喴螌?duì)于跌倒預(yù)防至關(guān)重要。首先，輪椅座寬應(yīng)約等于臀寬，如果座椅太寬，活動(dòng)空間過大，容易因重心不穩(wěn)而發(fā)生跌倒；座椅的深度應(yīng)使腘窩距座椅前緣約3～6 cm，如果左右長度不一致，應(yīng)以較短的為準(zhǔn)；座面頂端到腳踏的高度應(yīng)為腘窩到足底的高度；靠背高度根據(jù)使用者需求，可為座面到胸腔下緣、肩胛下角或肩峰[33]。Singh 等研究表明，選用大直徑或減震腳輪和寬推輪有利于降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]。護(hù)理人員應(yīng)為不同的輪椅使用者提供配套服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性化輪椅型號(hào)。WHO 根據(jù)服務(wù)對(duì)象的情況，將輪椅服務(wù)分為3 級(jí)：初級(jí)、中級(jí)及高級(jí)。劃分依據(jù)為使用者在輪椅上的姿勢(shì)控制以及平衡能力。如果輪椅使用者能夠在輪椅上獨(dú)立地坐直，不需要附加的體位支撐，則提供初級(jí)輪椅服務(wù)；如果輪椅使用者在輪椅上有輕度到中度的體位異常，需要附加的體位支撐，則應(yīng)提供中級(jí)輪椅服務(wù)； 如果輪椅使用者有重度體位異常，則需提供高級(jí)輪椅服務(wù)[34]。依照使用對(duì)象的身體狀況不同，輪椅具體可分為以下幾類：轉(zhuǎn)移輪椅、改良型推車、城市型運(yùn)動(dòng)輪椅、雙地形型運(yùn)動(dòng)輪椅、山地型運(yùn)動(dòng)輪椅、手動(dòng)輪椅（帶姿勢(shì)支撐裝置）、可調(diào)節(jié)輪椅[34]。改良輪椅防護(hù)裝置也可以降低輪椅使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)。Takada 等設(shè)計(jì)了一款以人工肌肉活性布為材料制成的安全裝置，可以通過限制上半身傾斜角度增加輪椅使用的安全性[35]。加裝輪椅安全裝置也可以降低輪椅使用者的跌倒率，例如自動(dòng)輪椅制動(dòng)系統(tǒng)和可穿戴式安全氣囊裝置[36-37]。安裝智能限速裝置能夠在輪椅推行速度過快時(shí)，通過增加輪胎與剎車片的接觸限制速度來提高安全性[38]。護(hù)理用多功能輪椅通過增加上坡時(shí)輪椅的整體支撐面積和穩(wěn)定性，減少老年輪椅使用者跌倒情況[39]。適當(dāng)?shù)妮喴伪ｐB(yǎng)指導(dǎo)可以防止輪椅發(fā)生故障[6]。Mikoljweska等研究表明，適當(dāng)?shù)妮喴翁幏綉?yīng)包括長期持續(xù)的輪椅維護(hù)[40]。康復(fù)護(hù)理不僅應(yīng)在全方位評(píng)估后為輪椅使用者選擇適配的輪椅及附屬裝置，也應(yīng)參與輪椅維護(hù)程序中，定期檢查各部件是否故障和功能是否完好，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)上報(bào)處理。

1.2.1.3 無障礙設(shè)施改造 無障礙設(shè)施的改造可以有效降低輪椅使用者跌倒頻率。Sung 等研究強(qiáng)調(diào)了可以通過改造家庭環(huán)境（如坡道）、增加輔助設(shè)備（如浴室扶手）提高輪椅使用者在家庭環(huán)境的安全性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]。相關(guān)研究提示，夜間跌倒發(fā)生次數(shù)較多與輪椅使用者的行動(dòng)能力和膀胱管理有關(guān)，因此可以通過增設(shè)床邊馬桶、求助裝置、改造電燈開關(guān)和使用感應(yīng)燈等策略提高夜間活動(dòng)的安全性[6]。而家中洗手間內(nèi)合適的扶手位置、L 形抓桿、非傾斜的浴室排水地磚、排水孔等的設(shè)置以及最簡(jiǎn)單的改變家居擺放位置，將常用物品放置在易取之處，也可降低輪椅使用者居家的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10，41]。此外，專門設(shè)計(jì)的合規(guī)地板和地毯，已被推廣為減少高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境(如長期護(hù)理)中跌倒相關(guān)傷害的一種手段[42]。適用輪椅使用者的低成本公寓環(huán)境應(yīng)符合5 大設(shè)計(jì)原則： 以用戶為中心、合理有據(jù)（如浴室的滑動(dòng)門設(shè)計(jì)成95 cm的寬度，方便輪椅進(jìn)出，工作區(qū)域桌面設(shè)計(jì)在輪椅使用者觸手可及的寬50 cm，高110 cm 范圍，淋浴頭可在110 cm 或170 cm 范圍內(nèi)調(diào)節(jié)）、簡(jiǎn)單直觀（如對(duì)公寓進(jìn)行分區(qū)以便進(jìn)出）、能量節(jié)約（如減小浴室和其他區(qū)域之間的水平差）、防止錯(cuò)誤使用（如封閉的電源插座）[43]。戶外無障礙環(huán)境的設(shè)置也同樣重要。Sing 等研究表明，保持人行橫道平整并設(shè)置良好的路緣，可減少手動(dòng)輪椅和電動(dòng)輪椅使用者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

1.2.2 社會(huì)環(huán)境

1.2.2.1 輪椅技能培訓(xùn) 輪椅技能培訓(xùn)計(jì)劃是十分必要的。研究顯示，技能培訓(xùn)可以有效提高輪椅使用者坐姿控制、輪椅驅(qū)動(dòng)、障礙跨越的能力以及基本和工具性日常生活活動(dòng)能力，顯著降低跌倒頻率，并提升幸福感[27，44-46]。輪椅技能培訓(xùn)的形式一般可分為：視頻學(xué)習(xí)、授課與講義練習(xí)、一對(duì)一訓(xùn)練、互動(dòng)討論小組以及以社區(qū)為基礎(chǔ)的培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容有實(shí)地訓(xùn)練、坐姿控制、輪椅使用注意事項(xiàng)及技巧、能量節(jié)約和輔助技巧、跌倒時(shí)預(yù)防受傷技巧（如如何快速聯(lián)系緊急醫(yī)療服務(wù)）[27，44-46]。需要注意的是，輪椅技能培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)輪椅使用者的有益時(shí)長仍不明確，相關(guān)證據(jù)表明輪椅技能培訓(xùn)計(jì)劃在短期（1 周）內(nèi)是有益的，但其長期（3～12 個(gè)月）影響仍不清楚[47]，未來需要更長期的隨訪研究來證明其對(duì)預(yù)防跌倒的長期影響[44]。除針對(duì)輪椅使用者外，看護(hù)人員也需接受相應(yīng)培訓(xùn)，包括安全教育及風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)、業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)、輪椅的正確使用、保證患者正確姿勢(shì)的轉(zhuǎn)移等[48]。此外，護(hù)理人員也可使用一些機(jī)械幫助，例如機(jī)器人輔助轉(zhuǎn)移設(shè)備，以減少對(duì)于身體的要求和降低不適的頻率[49]。

1.2.2.2 系統(tǒng)化管理模式 系統(tǒng)化制定跌倒管理計(jì)劃和跌倒恢復(fù)策略可以有效降低輪椅跌倒率[27]。FOCUS-PDCA 是美國醫(yī)院組織（Hospital Corporation of America, HCA）于20 世紀(jì)90 年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的模式[50]。國內(nèi)楊雪等運(yùn)用該管理模式找出導(dǎo)致偏癱患者輪椅使用跌倒的關(guān)鍵影響因素，規(guī)范偏癱患者輪椅使用的流程及規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、健康宣教及培訓(xùn)，進(jìn)行個(gè)性化分析并制定干預(yù)措施，并對(duì)其直至出院前的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，證實(shí)FOCUS-PDCA 能夠有效降低跌倒發(fā)生率[51]。集束化干預(yù)最早由美國醫(yī)療保健改進(jìn)研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001 年提出，通過集合一系列有循證實(shí)踐的基礎(chǔ)的干預(yù)措施來改善患者的治療結(jié)果[52]。集束化管理策略在重型顱腦損傷、慢性阻塞性肺疾病急性加重、降低手術(shù)感染等領(lǐng)域均已被證明干預(yù)的有效性[53-55]。汪春霞等研究以此為理論基礎(chǔ)，將患者的服飾、病房環(huán)境、病房設(shè)施等方面的安全警示標(biāo)識(shí)形成集束集中管理，在預(yù)防跌倒常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，實(shí)施安全標(biāo)識(shí)集束化管理辦法[30]。集束化安全標(biāo)識(shí)管理的具體措施包括讓高危人群佩戴相應(yīng)警示徽章、在易跌倒處地面投射“小心跌倒字樣”、不同高度平面處設(shè)置提醒標(biāo)識(shí)、輪椅安全帶改制成紅色等，經(jīng)證實(shí)能夠有效降低輪椅跌倒發(fā)生率[30]?？茖W(xué)有效的管理模式可以幫助護(hù)理人員有序地開展工作，應(yīng)推廣臨床應(yīng)用。

1.2.2.3 政策支持 獲得經(jīng)濟(jì)援助和（或）經(jīng)驗(yàn)豐富、訓(xùn)練有素的護(hù)理人員的幫助等社會(huì)政策支持可強(qiáng)有力地減少輪椅使用者跌倒風(fēng)險(xiǎn)[10]。2012 年，《無障礙環(huán)境建設(shè)條例》 頒布，國務(wù)院多次對(duì)相關(guān)改造發(fā)文，北京、上海等地統(tǒng)計(jì)了近十幾年相關(guān)規(guī)劃和設(shè)計(jì)類國家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，包含了各類輔具、建筑、交通等方面[56]。在無障礙售票、無障礙停車位、坡道、無障礙衛(wèi)生間、無障礙標(biāo)志、低位電話等公共場(chǎng)所無障礙設(shè)計(jì)完善的同時(shí)，家庭無障礙設(shè)計(jì)也引起了重視[57]。2016年，中國殘聯(lián)、民政部等部門提出解決影響殘疾人日常起居、基本生活的家庭環(huán)境障礙任務(wù)目標(biāo)，推廣家居無障礙設(shè)計(jì)[58]。輪椅使用者等肢體殘疾人改造主要集中在：住宅門口建設(shè)無障礙坡道；衛(wèi)生間安裝抓桿、扶手；改造浴室，加裝浴凳；臥室安裝扶手；裝置低位灶臺(tái)等[58]。在交通方面，國家出臺(tái)了無障礙出行服務(wù)政策、無障礙汽車的技術(shù)建造標(biāo)準(zhǔn)以及相對(duì)應(yīng)的特惠型優(yōu)惠政策，對(duì)于減少輪椅使用者的出行困難、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，營造無障礙出行環(huán)境，提高其出行質(zhì)量均起到支持作用[59]。護(hù)理人員積極響應(yīng)國家政策，參與無障礙設(shè)施的改良與推廣，提供支持與保障。

1.3 作業(yè)活動(dòng)因素干預(yù)策略

1.3.1 生產(chǎn)性作業(yè)活動(dòng) 生產(chǎn)性作業(yè)活動(dòng)涉及的技能主要為輪椅推進(jìn)和重心轉(zhuǎn)移，培訓(xùn)包括：獨(dú)立床至輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅至椅轉(zhuǎn)移、輪椅至坐便器轉(zhuǎn)移、平地自我輪椅驅(qū)動(dòng)訓(xùn)練等內(nèi)容，可先通過視頻的方式進(jìn)行理論講解，后親身示范指導(dǎo)，最后使用者在監(jiān)督下進(jìn)行獨(dú)立轉(zhuǎn)移和動(dòng)作改進(jìn)。在轉(zhuǎn)移過程中，也可以借助輔具的幫助，例如轉(zhuǎn)移板、吊具、扶手等[60]。在整個(gè)過程中，康復(fù)護(hù)理應(yīng)教授、示范、指導(dǎo)、保護(hù)，確保輪椅推進(jìn)和轉(zhuǎn)移活動(dòng)順利進(jìn)行。

1.3.2 自理性作業(yè)活動(dòng) 具備跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是防止跌倒的第1 步，在開始作業(yè)活動(dòng)前，輪椅使用者需先對(duì)自身狀況做出判斷，即是否可以完成該項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)，當(dāng)認(rèn)為作業(yè)活動(dòng)不安全時(shí)，向他人尋求幫助，避免危險(xiǎn)舉動(dòng)[9]。Sing 等研究表明：輪椅使用者可以通過持續(xù)觀察環(huán)境，注意路面的小裂縫和不平整的地方、轉(zhuǎn)移前觀察表面、進(jìn)行體力運(yùn)動(dòng)（如換乘）時(shí)調(diào)整耐心、避免匆忙、注意身體的相關(guān)體征（例如，疲勞、疼痛和虛弱的程度）、花時(shí)間熟悉新設(shè)備（如輪椅、靠墊和床）、向同伴請(qǐng)教預(yù)防跌倒的技巧等方法降低跌倒頻率[10]。轉(zhuǎn)移活動(dòng)中運(yùn)用正確技巧也可以降低輪椅使用者的跌倒頻率，例如：在床與輪椅轉(zhuǎn)移中注意將輪椅放在患者的健側(cè)與床成45°，關(guān)閉輪椅手閘，卸下輪椅扶手，移開踏板，引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)身坐在輪椅上[61]。將輪椅固定好后，針對(duì)等高平面的輪椅轉(zhuǎn)移可以使用起身轉(zhuǎn)移（Getting-up transfer）法，具體操作方法如下：從床面轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，先坐在床面，雙腳著地，向前移動(dòng)到床的邊緣，將臀部橫向移動(dòng)靠近輪椅，然后軀干前傾，將臀部抬離床面，再將臀部向輪椅方向旋轉(zhuǎn)，使頭部向與臀部相反的方向移動(dòng)，最后慢慢坐上輪椅；從輪椅轉(zhuǎn)移到床上時(shí)，先用健側(cè)上肢抓住輪椅的扶手，向前移動(dòng)到輪椅座位的邊緣，使臀部更加靠近床面，再將軀干前傾，將健側(cè)手撐在床面上，然后將臀部從輪椅上抬起，并旋轉(zhuǎn)到床面的方向，最后慢慢坐下[62]。針對(duì)非水平面的輪椅轉(zhuǎn)移，以輪椅到馬桶為例，可以考慮使用輔助技術(shù)，如馬桶坐便器提升器，使其與輪椅保持水平，避免非水平的轉(zhuǎn)移，同時(shí)使用前方轉(zhuǎn)移策略，減少對(duì)后臂和手的負(fù)荷[63]。上述操作過程可由護(hù)理人員和康復(fù)人員合作完成。作業(yè)活動(dòng)中采取正確的跌倒方式也可以最大化減少跌倒傷害，如在向后跌倒的同時(shí)收下巴、向前跌倒時(shí)身體向側(cè)面扭轉(zhuǎn)等[10]。上述證據(jù)提示：護(hù)理人員可以通過教授患者正確的多場(chǎng)景獨(dú)立轉(zhuǎn)移方法和跌倒方式等策略，來提升輪椅使用者跌倒風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，降低跌倒率和跌倒傷害。

1.3.3 休閑娛樂性作業(yè)活動(dòng) 輪椅使用者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，身體需要達(dá)到一個(gè)適宜的負(fù)荷水平，進(jìn)行熱身環(huán)節(jié)之后，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要達(dá)到50%～80%最大心率，結(jié)束后要讓身體回歸到平靜狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)的頻率每周3～5 次，每次持續(xù)20～60 min；輪椅使用者還應(yīng)該每天花約10 min 時(shí)間離開輪椅，如俯臥，來防止臀部緊繃，并且定期進(jìn)行鍛煉，改善肩部前后肌肉肌力的不平衡，實(shí)現(xiàn)良好坐姿[64]。輪椅使用者在進(jìn)行高于頭部的運(yùn)動(dòng)（例如打籃球）時(shí)，容易引發(fā)肩袖損傷的肌肉問題，風(fēng)險(xiǎn)程度是不進(jìn)行該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的輪椅使用者約2 倍高[65]。肩部損傷通常由肩部過度重復(fù)使用、肌肉失衡、不良坐姿等原因造成[66]。可以通過減少重復(fù)性上肢任務(wù)的頻率和完成上肢任務(wù)所需的力、避免關(guān)節(jié)的極端位置（過度外展和內(nèi)旋）、輪椅推進(jìn)過程中保持肘部屈曲角在100°～120°、以長而平滑的行程向推桿施加力、調(diào)節(jié)背部支撐空間的形狀和角度來形成固定的脊柱胸段后凸等策略減少在活動(dòng)中對(duì)肩部的損傷；針對(duì)使用輪椅過程中可能出現(xiàn)的腕管綜合征等手部損傷，可以采取手腕中立位下閉合拳頭進(jìn)行轉(zhuǎn)移來減輕腕管壓力等策略減輕傷害[67]?？茖W(xué)的運(yùn)動(dòng)處方和符合生物力學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式，可以有效幫助輪椅使用者安全地進(jìn)行休閑娛樂活動(dòng)，護(hù)理人員可以記錄反饋其身體數(shù)值并指導(dǎo)正確的運(yùn)動(dòng)模式。

2 展望

綜上所述，依據(jù)PEO 模式框架，輪椅跌倒預(yù)防策略可從人、環(huán)境、作業(yè)活動(dòng)等維度制定，包括增強(qiáng)身體機(jī)能（如平衡與肌肉力量等）和精神心理干預(yù)；物理環(huán)境干預(yù)（輔助檢測(cè)裝置、輪椅適配、設(shè)施改造等）和社會(huì)環(huán)境干預(yù)（輪椅技能培訓(xùn)、系統(tǒng)化的防跌倒管理模式、社會(huì)政策支持等）；對(duì)執(zhí)行的作業(yè)活動(dòng)的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力、正確體位轉(zhuǎn)移方法的掌握、作業(yè)活動(dòng)改良等。在各項(xiàng)策略中，護(hù)士都可以根據(jù)相應(yīng)方法進(jìn)行科學(xué)個(gè)性化干預(yù)。當(dāng)前研究中，因相關(guān)研究缺乏，未闡述物理環(huán)境中文化環(huán)境下輪椅跌倒干預(yù)對(duì)策，以及未能深入探討PEO 模式下各方面干預(yù)對(duì)策的聯(lián)系性和時(shí)序性。有待未來針對(duì)人的策略中認(rèn)知因素、環(huán)境的策略中文化環(huán)境因素等開展干預(yù)研究。