PDCA循環(huán)法在隊屬醫(yī)院感染控制中的應(yīng)用效果

陳莉 李覃 李靈芝

隊屬醫(yī)院是部隊實施平戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障的骨干力量，以保障部隊、服務(wù)群眾為目標，承擔(dān)總隊官兵的醫(yī)學(xué)觀察和隔離治療任務(wù)以及地方患者的醫(yī)療診治工作。由于職能任務(wù)屬性多樣化，需增強處置“突發(fā)性、持續(xù)性、破壞性”狀況應(yīng)急能力，對醫(yī)院建設(shè)、轉(zhuǎn)型提出了更高要求[1]。戴明循環(huán)法（plan-do-check-action，PDCA）是一種關(guān)注質(zhì)量提升、規(guī)范流程、效果反饋的持續(xù)改進管理模式[2]。為進一步提升隊屬醫(yī)院綜合保障能力，本文通過分析某隊屬醫(yī)院在感染控制中對于組織框架、人員配置、防護措施等方面存在的問題及產(chǎn)生原因，應(yīng)用PDCA循環(huán)理論設(shè)計優(yōu)化管理流程，有針對性地關(guān)注感染控制工作過程中暴露出來的問題隱患，精細管理策略，改進感染控制管理質(zhì)量，為防范和有效應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月，某隊屬醫(yī)院醫(yī)生、護士、技師三類人員共75名作為研究對象，其中醫(yī)生30名，護士30名，技師15名，副高職、中職、初職分別占8.00%（6/75）、30.67%（23/75）、61.33%（46/75）；碩士及以上9.33%（7/75）、本科57.33%（43/75）、大專33.33%（25/75）；工作年限＜3年5.33%（4/75），3～5年10.67%（8/75），6～10年41.33%（31/75），11～20年21.33%（16/75），＞20年21.33%（16/75）。

1.2 方法

1.2.1 計劃（plan，P）

計劃階段通過頭腦風(fēng)暴法從政策文件、迫切性、可行性、知識技能水平等方面分析感染控制存在的問題，確定以“提高手衛(wèi)生”為主線采用魚骨圖分析手衛(wèi)生依從性低的主要原因如圖1所示。根據(jù)影響手衛(wèi)生依從性的主要因素，及時組織人員學(xué)習(xí)相關(guān)制度規(guī)范和文件精神，逐條擬定針對性整改措施及執(zhí)行方案：（1）成立感染控制工作組，多部門聯(lián)合管控，科學(xué)有效地進行監(jiān)督檢查。（2）加強手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核力度，強化防控意識和對手衛(wèi)生的認知。（3）設(shè)備物資及后勤保障及時到位，改善硬件條件[3]。

圖1 手衛(wèi)生依從性魚骨圖

1.2.2 實施（do，D）

（1）建章立制，結(jié)合醫(yī)院、科室實際，依據(jù)《WHO醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等衛(wèi)生行業(yè)標準[4]，制定并完善醫(yī)療用品管理、職業(yè)防護等規(guī)章制度或操作規(guī)程，改進排班制度，避免人員過度疲勞。（2）通過邀請專家授課、院內(nèi)講座、公眾號平臺、宣傳海報、技能示范等多種途徑開展線上、線下培訓(xùn)，提高人員防護意識和技能。（3）衛(wèi)勤處和護理部組織實施對手衛(wèi)生的專項考核，根據(jù)不同科室感染控制的不同薄弱環(huán)節(jié)、重點方向、易出現(xiàn)問題等制定不同的考核內(nèi)容與考核方式。（4）更新洗手器材及裝置，配備非手觸式水龍頭和干手設(shè)備。（5）完善治療車、走廊、病房等不同區(qū)域洗手液、干手用品、速干手消毒劑的配置。

1.2.3 檢查（check，C）

（1）定期檢查防護物品領(lǐng)用量并及時補充，根據(jù)不同科室風(fēng)險程度制定相應(yīng)的衛(wèi)生耗材床日消耗量。（2）院、科兩級督查組及時反饋異常監(jiān)測結(jié)果，定期在質(zhì)量講評會、院周會上分析檢查數(shù)據(jù)、提出改進措施并進行整改后復(fù)查。（3）建立獎懲機制，將手衛(wèi)生指標和考核結(jié)果同績效掛鉤，提高科室對手衛(wèi)生管理工作的重視程度。

1.2.4 處理（action，A）

總結(jié)分析本次PDCA循環(huán)中效果較好的措施并推廣固化，對出現(xiàn)的問題進行指導(dǎo)整改，將其納入下一個PDCA循環(huán)。整改期限后再次檢查，若效果仍然不理想，則重新評估方案，修改計劃，促進感染控制管理質(zhì)量持續(xù)改進[5]。

1.3 觀察指標

在不告知被調(diào)查對象的情況下對醫(yī)生、護士、技師三類人員感染控制執(zhí)行情況進行隨機抽樣調(diào)查，同時收集相關(guān)場所視頻監(jiān)控信息觀察人員執(zhí)行情況。根據(jù)文獻[6-8]報道結(jié)合醫(yī)院實際，納入手衛(wèi)生依從率及感染控制考核（結(jié)合醫(yī)院實際選擇5個手衛(wèi)生時刻：接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、血液/體液等暴露后、接觸患者周圍物品后；手衛(wèi)生依從率計算公式：手衛(wèi)生依從率=實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%），計算醫(yī)生、護士、技師三類人員的平均值；洗手方法(按照七步洗手法要求考核洗手方法檢驗對感染控制實操技能的掌握情況)、防護措施、手表面清潔消毒合格率（衛(wèi)生手消毒監(jiān)測細菌菌落數(shù)應(yīng)≤10 CFU/cm2，外科手消毒：監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)≤5 CFU/cm2）等指標，按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T 313-2019）、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-2012）、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》進行評價，同上計算三類人員的平均值[9-11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生、護士、技師三類人員手衛(wèi)生依從率比較

實施前醫(yī)生、護士、技師三類人員手衛(wèi)生依從率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）， PDCA循環(huán)管理后與實施前，醫(yī)生、護士、技師三類人員五個手衛(wèi)生時刻的依從率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 PDCA 循環(huán)實施前后不同人員手衛(wèi)生依從率（%，±s）

表1 PDCA 循環(huán)實施前后不同人員手衛(wèi)生依從率（%，±s）

時間 接觸患者前 F值 P值醫(yī)生 護士 技師實施前 54.79±3.55 60.21±3.48 48.53±3.08 59.563 ＜0.001實施后 71.67±3.68 75.74±3.09 64.52±5.45 53.047 ＜0.001 t值 18.082 18.278 9.893 - -P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

2.2 醫(yī)生、護士、技師三類人員洗手流程各步驟合格率比較

實施前，除腕步驟以外，醫(yī)生、護士、技師三類人員洗手流程各步驟相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），PDCA循環(huán)后與實施前比較，醫(yī)生、護士、技師三類人員洗手流程各步驟合格率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

表2 PDCA 循環(huán)實施前后洗手流程各步驟合格率（%，±s）

表2 PDCA 循環(huán)實施前后洗手流程各步驟合格率（%，±s）

時間 內(nèi) F值 P值醫(yī)生 護士 技師實施前 86.75±2.56 86.75±2.38 78.53±9.39 18.367 ＜0.001實施后 98.75±3.81 100.00±0.00 90.20±12.01 15.248 ＜0.001 t值 14.319 30.493 2.965 - -P值 ＜0.001 ＜0.001 0.006 - -

2.3 醫(yī)生、護士、技師三類人員防護措施合格率比較

如表3所示，PDCA 循環(huán)實施前，除防護服這一項差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他各項防護措施，醫(yī)生、護士、技師三類人員相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PDCA 循環(huán)實施前與實施后相比，醫(yī)生、護士、技師三類人員差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 （續(xù)）

表3 PDCA 循環(huán)實施前后執(zhí)行防護措施合格率（%，±s）

表3 PDCA 循環(huán)實施前后執(zhí)行防護措施合格率（%，±s）

時間 防護口罩 F值 P值醫(yī)生 護士 技師實施前 95.28±6.81 89.72±6.81 85.56±3.81 13.507 ＜0.001實施后 98.33±3.39 96.11±4.23 93.89±3.81 7.074 0.002 t值 2.196 4.366 5.988 - -P值 0.032 ＜0.001 ＜0.001 - -

2.4 醫(yī)生、護士、技師三類人員手表面清潔消毒合格率比較

對醫(yī)護人員手進行采樣，通過檢測手表面清潔消毒合格率進行感染控制監(jiān)控。如表4所示，醫(yī)生、護士、技師三類人員相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PDCA循環(huán)后與實施前，醫(yī)生、護士、技師三類人員手表面檢測合格率均顯著提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 PDCA 循環(huán)實施前后不同人員手表面清潔消毒合格率（%，±s）

表4 PDCA 循環(huán)實施前后不同人員手表面清潔消毒合格率（%，±s）

時間 醫(yī)生 護士 技師 F值 P值實施前 87.88±5.11 90.53±2.07 78.64±2.95 51.822 ＜0.001實施后 94.70±1.72 95.30±0.83 90.15±2.93 45.695 ＜0.001 t值 9.327 8.284 10.722 - -P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

3 討論

有報道指出，醫(yī)務(wù)人員對感染控制知識技能的掌握程度、執(zhí)行力度與醫(yī)院感染事件的發(fā)生密切相關(guān)[12]，其中手衛(wèi)生是預(yù)防控制醫(yī)院感染最基本、最有效的措施之一。多數(shù)醫(yī)院感染的暴發(fā)都與手衛(wèi)生設(shè)施老舊或人員依從性、規(guī)范性不足有關(guān)[13]。本研究通過頭腦風(fēng)暴法結(jié)合魚骨圖確定導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的主要原因后，通過PDCA循環(huán)管理模式，將計劃、執(zhí)行、檢查、處理4個環(huán)節(jié)不斷強化并銜接，形成周期循環(huán)從而解決問題。通過對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生5個時刻、七步洗手法步驟進行PDCA循環(huán)管理后發(fā)現(xiàn)，手衛(wèi)生依從率和洗手方法均顯著提升。分析原因可能在于，首先建立完善了更具可行性的組織架構(gòu)，確保各項感染控制制度能夠落實到位；在此基礎(chǔ)上對手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)施進行升級更新、對手衛(wèi)生物品耗材采取精細化管理、制定獎懲機制等措施，這些都為提高手衛(wèi)生水平提供了有力保障。

除了加強手衛(wèi)生管理，感染控制還需做好手表面清潔消毒工作。環(huán)境空氣、器械設(shè)備以及患者/醫(yī)務(wù)人員高頻接觸的物品表面均可作為病原體載體，定植菌能夠由此通過污染醫(yī)務(wù)人員的手進行傳播[14-15]。本研究中，應(yīng)用PDCA循環(huán)法加強感染控制管理，醫(yī)務(wù)人員手表面清潔消毒合格率均顯著提升。醫(yī)生、護士手衛(wèi)生依從率與洗手方法合格率均明顯高于技師組，分析其原因可能在于部分技師人員工作中存在較多觸摸環(huán)境物品的情況，或者手衛(wèi)生意識薄弱、對手衛(wèi)生重視程度不足。醫(yī)生、護士在醫(yī)療活動中與患者直接接觸的機會較多，無菌操作觀念和防護意識較強，表現(xiàn)為診療活動中（如實施無菌操作、接觸患者血液/體液等污染物）的手衛(wèi)生指標合格率高于非診療活動（如接觸患者前、接觸患者周圍物品）。

熟練掌握正確的防護知識和技能亦是保護自身免于感染的重要基礎(chǔ)。有研究顯示，即便是專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，仍然存在防護用品選用、穿脫不當(dāng)?shù)确雷o行為的欠缺。邱友霞等[16]報道，現(xiàn)場演示培訓(xùn)后個人防護用品穿脫合格率56.2%，采用一對一實操培訓(xùn)后，個人防護用品穿脫考核合格率提高到85.2%。本研究發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)前人員防護行為規(guī)范各指標中穿戴/脫卸防護用品及工作結(jié)束后采取的其他防護措施合格率較低，提示人員對安全防護的認知和重視程度還不夠。采用PDCA循環(huán)管理后，通過深入學(xué)習(xí)規(guī)章制度以及加強考核力度，增強人員防范意識，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險；通過規(guī)范有效的防護知識和技能培訓(xùn)，顯著提升人員對感染防控的認知水平和對感染控制理論技能的掌握程度。比較不同崗位人員的防護行為規(guī)范顯示，醫(yī)生、護士整體優(yōu)于技師，原因可能在于部分技師人員直接接觸患者、醫(yī)療廢物、污染物等的機會相對較少，容易忽視對個人的防范，防護合格率較低。需要注意的是，部分醫(yī)務(wù)人員由于心理壓力可能出現(xiàn)防護越多越安全的認識誤區(qū)，導(dǎo)致防護服、隔離衣的過度使用或防護服與隔離衣疊穿等問題，一旦穿著過多的防護用品反而可能因發(fā)生污染時或松脫時不易被察覺，或者增加穿脫步驟等原因增加感染風(fēng)險[4]。因此，應(yīng)遵循規(guī)范要求，科學(xué)防控，根據(jù)可能接觸感染患者風(fēng)險的高低合理適度地選擇防護用品，既要防止防護不足，又要避免防護過度。由于納入本研究的人員和檢測樣本量相對較少，同時缺少對不同崗位人員風(fēng)險程度認知情況的詳細調(diào)查，研究結(jié)果仍然存在一定的局限性，未來還需進一步擴大樣本量，深入探討提升隊屬醫(yī)院感染控制管理質(zhì)量的有效策略，為創(chuàng)造健康醫(yī)療環(huán)境、使感染控制工作持續(xù)維持在較高水平奠定堅實基礎(chǔ)。

綜上所述，隊屬醫(yī)院是部隊重要的基層醫(yī)療機構(gòu)，通過實施PDCA循環(huán)對各項工作進行更合理的配置、培訓(xùn)與考核評價，及時發(fā)現(xiàn)漏洞和短板，在糾錯和彌補不足的過程中不斷改進完善，對于指導(dǎo)基層部隊監(jiān)測水平和預(yù)警能力，為官兵健康保駕護航具有重要意義。