中醫(yī)眼科護(hù)理在新時代的傳承創(chuàng)新發(fā)展

李靜

國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《“十四五”全國眼健康規(guī)劃（2021-2025 年）》，提出要促進(jìn)中醫(yī)眼科與現(xiàn)代新技術(shù)、新方法有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)眼科在眼病防治中的獨特作用[1]。與此同時，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025 年）》提出要健全完善中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、方案和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，持續(xù)提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[2]。中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院作為一所中醫(yī)眼科專科三甲醫(yī)院，長期以來將中醫(yī)護(hù)理切實地應(yīng)用于眼科臨床實踐，在中醫(yī)眼科護(hù)理方面一直保持“人無我有，人有我優(yōu)”的領(lǐng)先地位。當(dāng)下，醫(yī)院積極響應(yīng)國家眼健康相關(guān)政策，先后成立了青少年近視防控中心和全國老年眼病中心，中醫(yī)眼科護(hù)理有著更大的發(fā)展平臺。而中醫(yī)眼科護(hù)理如何“繼承而不泥古”，更好地傳承中醫(yī)眼科護(hù)理的基本特點；如何“發(fā)展而不離宗”，與當(dāng)代護(hù)理及科研方法相結(jié)合從而契合新時代的發(fā)展方向；如何“醫(yī)、護(hù)、患緊密結(jié)合”，助力中醫(yī)藥在眼科臨床實踐中發(fā)揮更佳療效，中醫(yī)眼科護(hù)理隨之迎來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

1 中醫(yī)眼科護(hù)理的歷史淵源

中醫(yī)護(hù)理在歷史上沒有形成專門的學(xué)科，但醫(yī)護(hù)同源，中醫(yī)護(hù)理同樣在長期與疾病斗爭的臨床實踐中發(fā)揮了巨大的作用。我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)學(xué)巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]載：“動作以避寒，陰居以避暑”“谷肉果菜食養(yǎng)盡之，無使過之”“病在脾……禁溫食飽食，濕地濡衣”等，論述了護(hù)理在飲食、起居、情志、疾病及養(yǎng)生康復(fù)等方面的理念以及針灸、推拿、導(dǎo)引等護(hù)理技術(shù)。東漢張仲景《傷寒雜病論》[4]在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，開創(chuàng)了辨證施護(hù)的先河，并詳細(xì)記載了熏洗、坐浴、點烙、灌耳等方法，對桂枝湯等服藥護(hù)理也進(jìn)行了詳細(xì)介紹。三國時期華佗倡導(dǎo)“五禽戲”，是最早的康復(fù)護(hù)理方法。后世醫(yī)家陸續(xù)在內(nèi)、外、婦、兒以及傳染病等方面積累了寶貴經(jīng)驗，豐富和發(fā)展了中醫(yī)護(hù)理學(xué)。

中醫(yī)眼科護(hù)理首見于隋唐時期，五官疾病自成一科而為“耳目口齒科”，此階段的眼科著作中《備急千金藥方》與《千金翼方》均記載了針灸、按摩等護(hù)理方法；《外臺秘要》[5]中對鑷子拔除倒睫、燒灼法治療胬肉有所論述；我國第一部眼科專著《龍樹菩薩眼論》提出了“開內(nèi)障用針法”的善后護(hù)理方法，同時提出胬肉攀睛割烙法[6]；《目經(jīng)大成》[7]中對眼部的“鉤割針烙”之術(shù)進(jìn)行專篇記載：“如割，在土、金位，……至于烙……倘在黑白之間，切勿行”，在內(nèi)障篇中云：“內(nèi)障金針針了……或砭或藥……否則還將熨法施”；《審視瑤函》[8]中詳細(xì)記載了金針撥內(nèi)障以及鉤、割、針、烙、點、洗、敷、吹等技術(shù)，并對“點服之藥各有不同問答、鉤割針烙宜戒慎”等用藥宜忌、眼病調(diào)護(hù)方法及針灸療法進(jìn)行詳細(xì)論述。

2 現(xiàn)階段中醫(yī)眼科護(hù)理特色

2.1 中醫(yī)眼科護(hù)理技術(shù)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)類型眾多，其核心都是通過天然藥物或物理手段，刺激人體穴位，調(diào)整人體臟腑功能以達(dá)到治療疾病的目的，具有操作簡便、取材方便、經(jīng)濟(jì)實惠、副作用少等優(yōu)勢，具有較好的應(yīng)用前景。雷火灸由雷火神針改進(jìn)而來，其機(jī)制是利用藥物燃燒時產(chǎn)生的低能量及遠(yuǎn)紅外線的“非熱效應(yīng)”，促進(jìn)局部代謝及免疫調(diào)節(jié)，藥力峻、火力猛、滲透力強(qiáng)，可發(fā)揮疏經(jīng)利竅、活血通絡(luò)、追風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、散癭散瘤等作用[9]。灸睛明、攢竹穴可促進(jìn)津液氣化，緩解干眼；灸魚腰穴可疏通眼部經(jīng)絡(luò)；灸印堂穴可醒腦明目；灸太陽穴可清熱解毒、疏風(fēng)散邪[10]。腕踝針法是在皮部理論指導(dǎo)下，在腕或踝部針刺特定部位，達(dá)到“通則不痛”的作用[11]。腕踝針共12 個穴區(qū)，其中腕部上1 區(qū)主治眼病。現(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn)，腕踝針可釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，增加病灶局部的離子通道傳導(dǎo)率而發(fā)揮止痛效果。臨床觀察[13]腕踝針應(yīng)用于經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)的難治性青光眼患者，結(jié)果顯示可顯著降低患者術(shù)中及術(shù)后的痛感，改善身心狀態(tài)。梅花針是在古代九針中的镵針基礎(chǔ)上改進(jìn)而來，同樣在皮部理論指導(dǎo)下，梅花針通過對應(yīng)刺部位的皮膚刺激，驅(qū)動相應(yīng)區(qū)域的經(jīng)脈之氣循行，對局部區(qū)域氣血功能進(jìn)行定向性調(diào)節(jié)[14]。已有研究[15]顯示梅花針叩刺對青少年低度近視具有一定療效，可改善視疲勞，在提高裸眼遠(yuǎn)視力及延緩眼軸增長方面與托吡卡胺滴眼液點眼療效相似[16]，但根據(jù)GRADE證據(jù)分級還均為低確定性證據(jù)[17]。撳針療法是從浮刺與淺刺演變發(fā)展而來，通過留針侯氣，對末梢神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，廣泛用于青少年近視、干眼、視疲勞、青光眼、麥粒腫、單皰性角膜炎、眼瞼痙攣以及眼病痛癥等治療[18]。

此外，耳穴與全身臟腑聯(lián)系密切，通過刺激耳穴，使得神經(jīng)沖動上、下行傳導(dǎo)，對相應(yīng)臟腑有調(diào)治作用，如耳穴貼敷取眼區(qū)、目1、目2，有清肝明目的功效，取腦干、皮質(zhì)下、交感穴，有緩解視疲勞的功效[19]。眼周穴位按摩是用手法提高眼周交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)以及視覺中樞的興奮性，同時改善眼局部血液循環(huán)，舒緩眼肌緊張以改善眼部疲勞狀態(tài)[20]。十二經(jīng)脈中心、肝、胃、膽、三焦、膀胱、小腸7條經(jīng)脈均循行眼部，通過眼面部刮痧療法可振奮經(jīng)脈陽氣，調(diào)暢氣血，改善微循環(huán)，促進(jìn)眼部新陳代謝[21]。眼部中藥離子導(dǎo)入是利用電流同性相斥的原理使有效離子直接透入眼部皮膚或黏膜，刺激眼周穴位，加強(qiáng)局部代謝，有助于減輕眼組織非特異性炎癥反應(yīng)[22]。

2.2 中醫(yī)眼科護(hù)理方案

自2013年起，國家中醫(yī)藥管理局先后頒布了52個疾病中醫(yī)護(hù)理方案，其中包括消渴目?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變）及青盲（視神經(jīng)萎縮）2 個眼病中醫(yī)護(hù)理方案，在全國中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和實施。本研究團(tuán)隊對常見眼科疾病進(jìn)行梳理，制定并試行了圓翳內(nèi)障（老年性白內(nèi)障）、青風(fēng)內(nèi)障（原發(fā)性開角型青光眼）、視衣脫離（視網(wǎng)膜脫離）、消渴目?。ㄌ悄虿∫暰W(wǎng)膜病變）、高風(fēng)雀目（視網(wǎng)膜色素變性）、視瞻昏渺（年齡相關(guān)性黃斑變性）、青盲（視神經(jīng)萎縮）等8 個《眼科優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案（試行）》。根據(jù)患者證候特點，從生活起居、飲食、情志、用藥及中醫(yī)特色護(hù)理適宜技術(shù)等多方面進(jìn)行個性化的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)。近10年來，本研究團(tuán)隊定期對優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案從應(yīng)用情況、臨床護(hù)理效果、患者依從性和滿意度等多方面進(jìn)行評價，切實提高了中醫(yī)眼科臨床護(hù)理水平。

2.3 中醫(yī)眼科護(hù)理的人才培養(yǎng)

2013 年國家中醫(yī)藥管理局在《加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》及2018 年《中醫(yī)醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》中指出需加大中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)力度。加強(qiáng)中醫(yī)眼科護(hù)理人才的培養(yǎng)，是中醫(yī)眼科護(hù)理項目全面開展及提升患者就診人次的根本措施。當(dāng)下中醫(yī)院的護(hù)理人員多為西醫(yī)院校護(hù)理畢業(yè)生，在臨床上存在專業(yè)脫節(jié)、辨證施護(hù)運(yùn)用能力不足等客觀問題，使中醫(yī)眼科護(hù)理向更高層次的發(fā)展以及中醫(yī)眼科護(hù)理技術(shù)的推廣應(yīng)用存在困難。本研究團(tuán)隊所在的醫(yī)院眼科護(hù)理為北京市重點專科，2018 年成為北京市中醫(yī)護(hù)理骨干人才培養(yǎng)臨床實踐基地，2021 年成為中華護(hù)理學(xué)會眼科專科護(hù)士臨床教學(xué)基地。至今共培養(yǎng)全國及北京市護(hù)理骨干11名、中醫(yī)?？谱o(hù)士7 名、眼科專科護(hù)士6 名及其他?？谱o(hù)士22 名。接下來，創(chuàng)新開展中醫(yī)護(hù)理傳承，探索中醫(yī)護(hù)理人才培養(yǎng)模式，加速中醫(yī)護(hù)理老專家學(xué)術(shù)思想、臨證護(hù)理經(jīng)驗及護(hù)理技術(shù)的整理與挖掘，培養(yǎng)一批具有較強(qiáng)傳承能力的中醫(yī)護(hù)理優(yōu)秀人才，成為今后的工作重點。

2.4 中醫(yī)眼科護(hù)理的優(yōu)勢病種

中醫(yī)眼科護(hù)理對多種眼病的輔助治療有其獨到優(yōu)勢。干眼是一種多因素導(dǎo)致的以淚膜不穩(wěn)定和眼表損害為主要特征的眼表疾病，可出現(xiàn)眼部不適及視功能障礙等癥狀[23]，屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“神水將枯”的范疇。雷火灸、中藥超聲霧化、中藥離子導(dǎo)入、穴位按摩、眼部刮痧等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在干眼應(yīng)用效果良好。近視已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，目前中醫(yī)藥在近視防控領(lǐng)域具有不可替代的優(yōu)勢，采用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)如耳穴壓丸、眼保健操、撳針、灸法、針刺、梅花針、穴位按摩、刮痧、食療等，可以對不同階段的近視起到干預(yù)作用[24]。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，穴位按摩、針灸療法、穴位注射療法、中藥霧化熏眼療法、穴位貼敷療法、中藥熱敷療法等應(yīng)用，在提高療效與生活質(zhì)量等方面逐漸凸顯優(yōu)勢[25-27]。

3 傳承中醫(yī)眼科護(hù)理的優(yōu)勢與特點

3.1 整體觀念下“生物-心理-社會”護(hù)理模式

整體觀是中醫(yī)兩大精髓之一，既指人體自身的完整性，又指人與自然社會的統(tǒng)一性。從人體自身完整性考慮，眼科的護(hù)理不僅要考慮眼局部病變，也要對相關(guān)聯(lián)臟腑與經(jīng)絡(luò)進(jìn)行護(hù)理，如肝開竅于目，眼病常需考慮肝喜條達(dá)的生理特性以及藏血的功能等，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，眼病護(hù)理也要顧護(hù)脾胃[28]。從人與自然社會的統(tǒng)一性出發(fā)，眼病護(hù)理需根據(jù)季節(jié)、氣候、晝夜等因素來制定計劃，并充分考慮情志（心理）因素對眼病的影響，建立“生物-心理-社會”多方位護(hù)理模式，可應(yīng)用五音、五志、五位等具體方法對空間方位進(jìn)行轉(zhuǎn)移或?qū)η橹具M(jìn)行開導(dǎo)。

3.2 “治未病”的恒動觀思維

恒動是生命的固有屬性，疾病同樣是一個不斷運(yùn)動變化的過程。中醫(yī)護(hù)理主張未病先防、既病防變，也是運(yùn)用運(yùn)動的觀點認(rèn)識疾病不同發(fā)展階段的主要矛盾，從而指導(dǎo)護(hù)理臨床。如兒童青少年近視目前呈低齡、高發(fā)、進(jìn)展快的趨勢，可對學(xué)齡前后（6～10 歲）遠(yuǎn)視儲備不足或假性近視的兒童給予撳針等護(hù)理技術(shù)來疏通眼部經(jīng)絡(luò)氣血，對近視起到預(yù)防作用[29]；青光眼是首位不可逆性致盲性眼病，如何降低青光眼致盲率和致殘率，提高青光眼患者生存質(zhì)量一直是眼科學(xué)界的熱點和難點，中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢在于可以改善青光眼患者焦慮抑郁的情緒及全身狀態(tài)[30]，同時可以根據(jù)眼壓晝夜變化規(guī)律來優(yōu)化護(hù)理措施。

3.3 辨證施護(hù)的基本原則

辨證論治是中醫(yī)思維的另一大精髓，是指導(dǎo)中醫(yī)眼科護(hù)理的基本原則，其注重“人-病-證”三者間的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)人體體質(zhì)及證候的差異性。青光眼是一種身心共患疾病，其發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與心理、社會密切相關(guān)，良好的圍手術(shù)期情志調(diào)護(hù)對圍手術(shù)期至關(guān)重要。在情志調(diào)護(hù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)青光眼肝郁氣滯、肝膽火熾、陰虛陽亢等分型進(jìn)行穴位按摩、飲食調(diào)護(hù)、起居調(diào)護(hù)及藥物調(diào)護(hù)等均有助于獲得最佳手術(shù)效果[31]。

3.4 特色有效的護(hù)理技術(shù)

中醫(yī)護(hù)理有一套不同于現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的技術(shù)與方法，如針灸術(shù)、推拿術(shù)、刮痧術(shù)、熱敷術(shù)、貼藥術(shù)、水針術(shù)、中藥離子導(dǎo)入術(shù)等，是中醫(yī)臨床護(hù)理實踐的主要手段。近年來將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于眼科臨床，尤其在中醫(yī)眼科慢性病發(fā)揮了特色與優(yōu)勢，既豐富了護(hù)理技術(shù)的內(nèi)容與范圍，同時對眼病的臨床療效起到了很好的助力作用。

4 新時代中醫(yī)眼科護(hù)理的發(fā)展方向

4.1 構(gòu)建中醫(yī)眼科延續(xù)性護(hù)理平臺

在中醫(yī)“治未病”理論指導(dǎo)下，為不同體質(zhì)的患者提供全面、全程的個性化護(hù)理服務(wù)尤為重要。如DR 患者監(jiān)測血糖、青光眼患者監(jiān)測眼壓，“全程持續(xù)”的延遲性護(hù)理需求在一些眼病中尤為突出。基于人工智能（artificial intelligence，AI）技術(shù)，由專門的研究團(tuán)隊采用頭腦風(fēng)暴法及德爾菲法采集眼病慢病護(hù)理的需求，基于大數(shù)據(jù)對患者進(jìn)行模型預(yù)測，通過AI 自我學(xué)習(xí)與判斷進(jìn)行辨證分型，并產(chǎn)生相應(yīng)護(hù)理方案。最后由指定護(hù)士對信息進(jìn)行匯總，并反饋給研究團(tuán)隊，實現(xiàn)護(hù)理方案的個體化調(diào)整。中醫(yī)眼科延續(xù)性護(hù)理平臺的構(gòu)建，將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、AI、區(qū)塊鏈等技術(shù)融入護(hù)理臨床，可提升患者信息的采集度，增強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者溝通度，有助于提升眼病患者視覺質(zhì)量及自我管理能力[32]。

4.2 構(gòu)建信息化多元運(yùn)動護(hù)理方案

構(gòu)建信息化多元運(yùn)動平臺對老年眼病防治意義重大?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“年五十……耳目不聰明”，隨著年齡增長，機(jī)體的五臟六腑功能衰退，目病也由之而生[33]。運(yùn)動是神經(jīng)系統(tǒng)有效的刺激形式，現(xiàn)有研究[34]顯示，運(yùn)動不僅可以改善衰老模型動物視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)及功能，對多種視網(wǎng)膜疾病也具有保護(hù)作用。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）開發(fā)了“老年人綜合護(hù)理”（integrated care for older people，ICOPE）工具，包括對視力障礙的評估，而由有氧運(yùn)動、平衡訓(xùn)練、肌肉強(qiáng)化等多種方式相結(jié)合的多元運(yùn)動方案被指南所推薦，被認(rèn)為可以有效防治衰老[35]。構(gòu)建信息化多元運(yùn)動護(hù)理方案，可借助微信可視化小程序，提供運(yùn)目操、眼保健操、八段錦、易筋經(jīng)等運(yùn)動指導(dǎo)并進(jìn)行打卡監(jiān)督，同時發(fā)放健康手冊，操作簡單，便于管理，可行性強(qiáng)，利于提升患者自我管理[36]。

4.3 完善中醫(yī)眼科護(hù)理療效評價方案

中醫(yī)護(hù)理干預(yù)能有效改善患者的眼病癥狀及身心狀態(tài)，但當(dāng)下對眼病中醫(yī)護(hù)理療效的評價方法不一，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的評價指標(biāo)。德爾菲法常用于評價中醫(yī)護(hù)理方案的實施效果，可以對管理指標(biāo)、臨床指標(biāo)、效率指標(biāo)、滿意度指標(biāo)進(jìn)行評估，對于提高中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力和技術(shù)水平都具有重要的指導(dǎo)意義[37]。關(guān)于眼病療效的評價，在眼病療效指標(biāo)及生化指標(biāo)的基礎(chǔ)上，可以多借助于相關(guān)量表，比如DR 患者可以采用2-DSCS 量表評估患者對血糖的自我管理能力，對于干眼、高度近視患者進(jìn)行國家眼科研究所視功能問卷(National Eye Institute-Visual Function Questionnaire,NEI-VFQ) -25 視覺功能評分，以及SF-36 健康調(diào)查量表、GAD-7廣泛性焦慮量表等。

4.4 建立中醫(yī)眼科循證轉(zhuǎn)化護(hù)理專業(yè)組

循證轉(zhuǎn)化護(hù)理專業(yè)組的主要工作包括循證和轉(zhuǎn)化2個方面，前者是基于循證護(hù)理學(xué)的方法，采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題，整合眼病在護(hù)理領(lǐng)域的中英文指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價或Meta 分析等科學(xué)證據(jù)，為中醫(yī)眼科護(hù)理尋找最佳證據(jù)[38]；通過轉(zhuǎn)化最佳證據(jù),制訂適合眼科臨床的最佳護(hù)理方案，從而改善最終結(jié)局及提高服務(wù)滿意度[39]?，F(xiàn)階段循證護(hù)理多應(yīng)用于眼外傷、白內(nèi)障等術(shù)后、青光眼圍手術(shù)期以及眼科護(hù)理臨床教學(xué)中，具備中醫(yī)眼科特色的循證護(hù)理尚未形成，故建立中醫(yī)眼科循證轉(zhuǎn)化護(hù)理專業(yè)組也是今后的發(fā)展方向。

4.5 建立眼病風(fēng)險預(yù)測模型

眼病的風(fēng)險預(yù)測模型可以作為眼病篩查的主要工具，當(dāng)下較成熟的疾病風(fēng)險預(yù)測模型主要有心血管疾病和糖尿病，在老年眼病視力障礙模型有初步探索。以DR 為例，通過病程、血糖、血壓及相關(guān)生化指標(biāo)，以及腰圍比、腰臀圍比等，參照Framingham 評分模式建立相應(yīng)評分工具并驗證[40]。眼病的風(fēng)險預(yù)測模型可以對高風(fēng)險人群進(jìn)行篩查，在減輕護(hù)理人員工作量的同時可以更及時準(zhǔn)確地對高風(fēng)險人群采取針對性的中醫(yī)眼科預(yù)防護(hù)理措施，做到未病先防、早診斷、早治療。

5 小結(jié)

俗話常說：“三分用藥，七分護(hù)理”。隨著中醫(yī)眼科護(hù)理不斷的規(guī)范與發(fā)展，必能實現(xiàn)寓護(hù)于醫(yī)，醫(yī)護(hù)結(jié)合，更好地提高眼病臨床療效，更好地為眼病患者保駕護(hù)航。作為新時代中醫(yī)眼科護(hù)理人員，需深入學(xué)習(xí)、領(lǐng)會、貫徹中國共產(chǎn)黨二十大的指示精神，奮力開創(chuàng)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展新局面。亦需大家凝仁愛之心，聚守護(hù)之力，敬業(yè)奉獻(xiàn)，守正創(chuàng)新，銳意進(jìn)取，做中醫(yī)眼科護(hù)理事業(yè)在新時代的推動者，為新時代眼健康的使命貢獻(xiàn)力量！

致謝

感謝黃少蘭、解棕雯、李曉宇、劉紅紅、王俏為本文做出的貢獻(xiàn)！