糞菌移植在治療急性移植物抗宿主病中的作用

邵亮 郭智

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤及骨髓衰竭類疾病獲得治愈的重要手段之一。移植物抗宿主病(GVHD)是其主要的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存期及生活質(zhì)量。其中，急性GVHD(aGVHD)發(fā)生在移植+100天內(nèi)，其中胃腸道aGVHD(GI-aGVHD)是allo-HSCT后非復(fù)發(fā)死亡的主要原因之一[1]。因此，aGVHD尤其是GI-aGVHD的治療迫在眉睫。近年來，糞菌移植(FMT)作為一種新興的治療手段已被嘗試應(yīng)用于多種疾病，其中包括治療造血干細(xì)胞移植后的aGVHD。在《中國異基因造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識Ⅲ——急性移植物抗宿主病(2020年版)》、《腸道微生態(tài)與造血干細(xì)胞移植相關(guān)性中國專家共識》等指南共識中均提到FMT作為治療aGVHD的三線治療手段[2-3]。相關(guān)研究表明，應(yīng)用FMT在aGVHD的治療中初步顯示出令人鼓舞的臨床相關(guān)結(jié)果，尤其在使用FMT治療耐類固醇的aGVHD有一定療效[4]。有很多研究顯示腸道微生物群在GVHD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的免疫調(diào)節(jié)作用[5]。本文將FMT在allo-HSCT后GI-aGVHD治療中應(yīng)用作一綜述。

一、FMT概況

FMT是重建腸道微生態(tài)的有效方法,是將健康人體糞便制成合適的制劑遞送到患者的腸道，以修復(fù)或重建患者腸道的菌群，治療病原體感染、代謝等疾病。在恢復(fù)腸道微生態(tài)多樣性方面，F(xiàn)MT被認(rèn)為是很好的益生菌來源，且在難治性或復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染中的療效已明確[6]。FMT已被應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病(如慢性乙型肝炎、炎癥性腸病)[7]、神經(jīng)精神類疾病(如Alzheimer’s病)[8]、血液系統(tǒng)疾病(如aGVHD)[9]、代謝綜合征(如糖尿病)[10]、多重耐藥菌(如產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸桿菌、產(chǎn)碳青霉烯酶銅綠假單胞菌和耐萬古霉素的糞腸球菌)[9]等疾病的治療，證明了FMT的有效性。

二、aGVHD與腸道微生態(tài)

1.aGVHD概況

aGVHD在allo-HSCT患者中的發(fā)生率約為50%，其中中重度aGVHD發(fā)生率為13%～47%，主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、四肢及軀干部皮膚紅疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹痛和腸梗阻[1,11]。aGVHD主要累及皮膚(80%)、胃腸道(55%)和肝臟(50%)。aGVHD的發(fā)生機(jī)制主要為移植物中的T細(xì)胞被供者自身或受者抗原提呈細(xì)胞(APC)識別，繼而發(fā)生激活、分化，并遷移至受者靶器官，包括胃腸道、肺臟、肝臟和皮膚，引起受者臟器損傷，甚至衰竭。移植預(yù)處理是aGVHD的始作俑者，放療/化療引起受者組織(如胃腸道黏膜、皮膚及肝臟)出現(xiàn)炎性損傷，釋放大量炎癥因子[如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等]、損傷相關(guān)分子模式(DAMPs)、病原體相關(guān)分子模式(PAMPs)，同時(shí)還引起主要組織相容性復(fù)合體(MHC)抗原表達(dá)和共刺激分子增加，繼而激活移植物中的供者T細(xì)胞，并進(jìn)行分化、增殖，然后攻擊受者靶器官[11]?！吨袊惢蛟煅杉?xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病專家共識Ⅲ——急性移植物抗宿主病(2020年版)》中aGVHD的一線治療為糖皮質(zhì)激素，常用甲潑尼龍；二線治療包括IL-2受體單抗(巴利昔單抗)、甲氨蝶呤(MTX)、蘆可替尼等；三線治療包括抗人胸腺淋巴細(xì)胞球蛋白(ATG)、間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)和FMT等。

2.腸道微生態(tài)概況

微生態(tài)是指特定環(huán)境或生態(tài)系統(tǒng)中的全部微生物，包括其細(xì)胞群體、數(shù)量和全部遺傳物質(zhì)(基因組)，它界定了涵蓋微生物群及其全部遺傳與生理功能，其內(nèi)涵包括微生物與其環(huán)境和宿主的相互作用。健康人體表面和體內(nèi)生活著超過100萬億的共生微生物，主要分布在人體的胃腸道、口腔、呼吸道、泌尿生殖道等部位。健康人微生物菌群，特別是腸道菌群，被認(rèn)為是一個“必要的器官”，其攜帶的基因組比整個人類基因組高出約150倍。生理?xiàng)l件下，腸道微生物是一群高度多樣化的非致病共生菌，主要包括擬桿菌(Bacteroidetes)、厚壁菌(phylum Firmicutes)、放線菌(Actinobacteria)及變形菌(Proteobacteria)[12]。其中，小腸中有約1 000種微生物種，以厚壁菌和擬桿菌為主，約占90%；其次為放線菌、變形菌、疣微菌和梭桿菌。健康人糞便中的微生物密度高達(dá)1013～1014個細(xì)胞/g。

3.aGVHD與腸道微生態(tài)

接受allo-HSCT的患者，由于移植前的放療/化療導(dǎo)致腸道破壞，易發(fā)生菌群失調(diào)。Allo-HSCT后患者呈現(xiàn)出腸道微生物多樣化的喪失及微生物組成的改變，這一現(xiàn)象在發(fā)生aGVHD患者中尤為突出。Taur等[13]根據(jù)移植后受者腸道菌群的水平將人群分為低、中、高多樣化3組，3組患者的3年總生存率(OS率)分別為36%、60%和67%(P=0.019)；3年移植相關(guān)死亡率(TRM)分別為53%、23%和9%。一項(xiàng)納入了1 362例allo-HSCT患者的大樣本量研究顯示，患者菌群多樣化程度越高，其死亡率越低；多樣化程度越低，GVHD相關(guān)死亡率越高[14]。Allo-HSCT過程中的腸道菌群失調(diào)可表現(xiàn)為菌群組成的改變。其中，乳桿菌(Lactobacillales)、葡萄球菌(Staphylococcaceae)、腸桿菌(Enterobacteriales)和巴斯德氏菌(Pasteurellales)在aGVHD患者中擴(kuò)增最顯著[15]。相關(guān)研究表明，腸球菌的擴(kuò)增增加了aGVHD的嚴(yán)重度和死亡率，而乳酸桿菌的作用目前仍存在爭議[15]。Taur等報(bào)道腸桿菌的富集與GVHD相關(guān)的死亡率呈正相關(guān)[13]。巴斯德氏菌可見于發(fā)生GI-aGVHD的兒童患者，并與其腹瀉的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[16]。相反，梭菌(Clostridiales)、擬桿菌(Bacteroidetes)和放線菌(Actinomycetaceae)在aGVHD患者中則明顯減少[17-18]。Sofi等[19]發(fā)現(xiàn)，小腸菌群中擬桿菌的增加與GVHD的改善密切相關(guān)，且給予脆弱擬桿菌治療后，增加了腸道的菌群多樣化，進(jìn)而增加了短鏈脂肪酸(SCFA)、IL-22和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)水平，減輕了GVHD。

4.腸道微生物群在aGVHD發(fā)病機(jī)制中的作用

腸道菌群在GVHD的病理生理過程中發(fā)揮重要作用，造血干細(xì)胞移植會對機(jī)體腸道微生態(tài)產(chǎn)生影響，而腸道微生態(tài)可能也會通過多種機(jī)制影響造血干細(xì)胞移植的預(yù)后。移植過程中，由于預(yù)處理化療強(qiáng)度大及使用預(yù)防性抗生素，會改變機(jī)體原有腸道菌群的構(gòu)成，發(fā)生腸道共生菌減少、菌群多樣性降低，造成微生態(tài)失衡或菌群易位，從而使腸道菌群的多樣性和穩(wěn)定性遭到破壞，造成腸道原有菌群失衡或菌群易位，甚至出現(xiàn)細(xì)菌腸道支配。腸道菌群中占支配地位的細(xì)菌包括短鏈脂肪酸的產(chǎn)生菌和專門發(fā)酵寡糖的菌種如雙歧桿菌等，腸道內(nèi)各種微生物群的定植或易位常先于感染發(fā)生，是引起菌血癥和膿毒血癥的常見原因之一。腸道菌群在腸道穩(wěn)態(tài)和免疫調(diào)節(jié)中的作用至關(guān)重要，已為接受allo-HSCT患者臨床結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)，腸道菌群變化可能決定了GVHD的嚴(yán)重程度，移植后可改變腸道菌群的組成從而引發(fā)菌群失調(diào)，腸道微生物易穿透受損的腸黏膜，引起異常免疫反應(yīng)，活化了T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，造成胃腸黏膜屏障受損，從而損傷胃腸道等靶器官[3，12]。

三、腸道微生物檢測技術(shù)在aGVHD的應(yīng)用

1.腸道微生物譜分析技術(shù)

微生物譜分析常用的技術(shù)是16S核糖體RNA(rRNA)測序和宏基因組測序，原位雜交和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)已用于鑒定和定量細(xì)菌，編碼16S rRNA亞基的基因包含在不同細(xì)菌物種之間高度保守的區(qū)域和特定細(xì)菌物種獨(dú)特的9個高變區(qū)域?？赏ㄟ^對這些可變區(qū)域進(jìn)行測序來鑒別細(xì)菌群落。這種方法可鑒別出細(xì)菌分類群，但不能提供對細(xì)菌菌株的確切鑒定結(jié)果。細(xì)菌群落的分類識別需要參考數(shù)據(jù)庫，可使用Mothur和QIIME之類的開源軟件來分析16S rRNA測序數(shù)據(jù)。宏基因組測序可提供樣品中所有遺傳物質(zhì)的無偏測序，提取的基因組DNA(gDNA)經(jīng)過大規(guī)模平行測序，可廣泛覆蓋微生物群落。由于序列覆蓋率高，宏基因組測序可檢測到豐度極低的微生物。微生物宏基因組測序和代謝組學(xué)譜分析是了解宿主中分類群水平變化與代謝功能之間相關(guān)性的重要工具[20]。

2.GVHD后微生物群改變的生物標(biāo)記

allo-HSCT后出現(xiàn)GVHD或疾病復(fù)發(fā)時(shí)微生物群會發(fā)生改變，建議檢測一種或多種細(xì)菌豐度變化[如布勞特代菌屬和粘液真桿菌(E.limosum)]。另外，一些臨床報(bào)告表明，巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶2(FUT2)的基因分型可作為allo-HSCT后出現(xiàn)GVHD和菌血癥的生物標(biāo)記[21]。FUT2基因型可能通過腸道表面蛋白和宿主微生物群的糖基化改變影響克羅恩病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的尿代謝產(chǎn)物3-吲哚酚硫酸鹽是腸道菌群健康的另一個潛在生物標(biāo)志物，是腸道GVHD發(fā)生率降低和患者生存率提高的一項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)，也與腸道炎癥減輕相關(guān)[22]?？紤]到3-吲哚基硫酸鹽水平檢測試驗(yàn)的快速性，有可能被用于評估患者微生物群的健康狀況，其臨床意義是評估GVHD期間受損微生物群的恢復(fù)情況。

3.其他檢測技術(shù)

腸道菌群變化可作為GVHD的非侵入性生物標(biāo)志物。除16S rRNA測序和宏基因組測序技術(shù)外，實(shí)時(shí)熒光定量(qPCR)作為技術(shù)工具也可提供有關(guān)菌群相對豐度和動力學(xué)有價(jià)值的信息[23]。在臨床尤其是在高?；颊咧校琿PCR可用于allo-HSCT之前、之中和之后特定微生物菌株的實(shí)時(shí)監(jiān)測。腸道微生物群損傷的研究也支持使用窄譜抗生素代替廣譜抗生素，因廣譜抗生素會對腸道黏膜產(chǎn)生更多附帶損害，促進(jìn)耐藥微生物菌株出現(xiàn)。因此需要對腸道內(nèi)某些菌群進(jìn)行靶向治療。這種靶向治療的一個例子是將病原體特異性抗體與抗生素耦聯(lián)。特定的病原體也可通過使用CRISPR-Cas9噬菌體來靶向治療。在抗定植方面，基因工程細(xì)菌可用于與病原體競爭，腸道AMPs和Toll樣受體的配體或藥理化合物可幫助減少腸道致病微生物的定植，隨后降低GVHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在高通量培養(yǎng)技術(shù)方面，目前已使用基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)確定全球微生物組成，但該技術(shù)會遺漏不可培養(yǎng)的微生物。其他體外系統(tǒng)，如干細(xì)胞源性腸道上皮細(xì)胞與微生物組的共培養(yǎng)，可能有助于研究微生物培養(yǎng)物與人腸道細(xì)胞的相互作用[24]。

4.腸道微生物群與免疫重建及隨訪

腸道微生物群在免疫穩(wěn)態(tài)中的作用提示腸道菌群可能影響allo-HSCT后免疫重建，并可能成為監(jiān)測指標(biāo)以調(diào)整移植后的免疫相關(guān)策略。據(jù)報(bào)道無菌小鼠造血功能有缺陷，提示腸道菌群可促進(jìn)穩(wěn)態(tài)骨髓細(xì)胞的發(fā)育并增加向粒細(xì)胞的分化潛能[25]。腸道菌群如何通過骨髓等遠(yuǎn)處部位控制免疫反應(yīng)仍有待充分揭示。同系小鼠移植模型表明在抗生素治療的移植受體，免疫重建發(fā)生延遲，提示微生物群的變化對allo-HSCT受體造血和免疫重建有影響。由于腸道微生物群具有調(diào)節(jié)宿主免疫力并在GVHD發(fā)生中發(fā)揮潛在作用，且與GVHD嚴(yán)重程度有關(guān)，因此腸道微生物群改變的有關(guān)指標(biāo)可能成為重要的治療隨訪標(biāo)準(zhǔn)。腸道微生物負(fù)荷的增加，如大腸桿菌的豐度增加，可能預(yù)示發(fā)生菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。在allo-HSCT患者中監(jiān)測腸道腸桿菌科菌株(如大腸桿菌、克雷伯菌屬和腸桿菌)，可識別有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能減少腸桿菌科菌血癥風(fēng)險(xiǎn)。微生物群與宿主免疫的相互作用可產(chǎn)生長期影響，亦可用于識別有疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者[26]。

四、FMT在治療aGVHD中的臨床應(yīng)用

2016年日本學(xué)者Kakihana等[27]首次應(yīng)用FMT治療糖皮質(zhì)激素抵抗/耐藥的aGVHD，結(jié)果顯示所有患者(4例)均對FMT的治療有反應(yīng)，其中3例達(dá)到完全緩解(CR)，1例部分緩解(PR)，對激素抵抗的患者均在幾天內(nèi)出現(xiàn)胃腸道癥狀的改善；治療過程中未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)；對FMT治療有反應(yīng)者，Tregs數(shù)量明顯增加。該研究雖納入的患者數(shù)量有限，但為FMT在GI-aGVHD的治療開啟了先河。隨后，澳大利亞學(xué)者Spindelboeck等[28]對9例難治的重度GI-aGVHD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)4例患者對FMT的治療有反應(yīng)，且取得明顯生存獲益。該研究還發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用抗生素是FMT治療失敗的主要因素，其使用明顯阻礙了提供糞便的健康者微生物菌落譜在FMT治療者體內(nèi)的建立；而對于FMT治療有反應(yīng)者，F(xiàn)MT治療后體內(nèi)的微生物菌落譜與糞便提供者體內(nèi)幾乎一致。且對FMT治療有反應(yīng)者體內(nèi)CD8+T淋巴細(xì)胞和Th17細(xì)胞水平均明顯降低至接近正常人水平，而Tregs和天然淋巴細(xì)胞3(ILC3)水平均明顯增加；對FMT治療無反應(yīng)者則趨勢相反。該研究提示FMT治療GI-aGVHD的可能機(jī)制為修復(fù)了患者腸道的菌群多樣性，同時(shí)可能改變患者的免疫狀態(tài)。

我國學(xué)者Qi等[29]采用中國糞菌庫治療了8例激素耐藥的GI-aGVHD患者,結(jié)果顯示所有患者在接受第1次FMT后臨床癥狀均得到緩解。2周后2例患者腹瀉完全停止，5例患者腹痛完全緩解。既往有研究對受者體內(nèi)的菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)FMT治療前患者體內(nèi)菌群的多樣化減少，且厚壁菌與變形菌的比例失衡，擬桿菌的比例減少；FMT治療后1周，患者體內(nèi)擬桿菌(Bacteroidetes)、疣微菌(Ruminococcaceae)和脫硫弧菌(Desulfovibrionaceae)水平升高。FMT后有益的菌種，如擬桿菌屬占主導(dǎo)地位，且FMT組90天無進(jìn)展生存期(PFS)明顯優(yōu)于未接受FMT治療組，但兩組OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。整個治療過程未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的FMT相關(guān)的不良反應(yīng)。

Zhao等[30]發(fā)起一項(xiàng)納入41例使用FMT治療激素耐藥的GI-GVHD患者的非隨機(jī)、開放的、Ⅰ/Ⅱ期臨床研究，其中23例Ⅳ度GI-GVHD激素耐藥患者接受FMT治療(FMT治療組)，另18例患者作為對照組,結(jié)果顯示FMT治療后第14天和第21天，F(xiàn)MT治療組的臨床癥狀緩解率明顯高于對照組；隨訪90天，F(xiàn)MT治療組較對照組有更好的OS；研究結(jié)束時(shí)，兩組平均生存時(shí)間兩組分別為>539天和107天，且FMT治療組的無病生存率(EFS)和OS明顯優(yōu)于對照組。該研究沒有發(fā)現(xiàn)與FMT明顯相關(guān)的不良反應(yīng)。Shouval等[31]首次報(bào)道了口服膠囊途徑應(yīng)用FMT治療的7例激素耐藥/依賴GI-aGVHD患者，結(jié)果顯示2例患者達(dá)到CR，其腸道菌群的多樣化得到改善。該研究說明口服膠囊安全有效。

以上研究結(jié)果均表明，F(xiàn)MT在治療GI-aGVHD中安全性較好，主要通過提高患者腸道菌群的多樣性和改變菌群組成達(dá)到治療作用。那么FMT能否與其他治療聯(lián)用呢？Liu等[32]嘗試聯(lián)合FMT和蘆可替尼挽救性治療21例allo-HSCT后發(fā)生激素耐藥的Ⅲ～Ⅳ度GI-aGVHD患者，結(jié)果顯示治療第28天的客觀緩解率(ORR)為71.4%，其中10例患者獲得CR；第56天的持續(xù)的總有效率(DOR)為80%；有反應(yīng)的患者GVHD復(fù)發(fā)率為33.3%。該研究發(fā)現(xiàn)接受FMT治療后，患者的菌群多態(tài)性明顯提高。聯(lián)合治療的主要不良反應(yīng)為病毒再激活(61.9%)和重度血細(xì)胞減少(81.0%)。預(yù)估的6個月OS率為57.1%，EFS為52.4%。以上數(shù)據(jù)均說明FMT聯(lián)合蘆可替尼可應(yīng)用于臨床治療激素耐藥的GI-aGVHD。

五、FMT的治療流程和方法

1.供者的篩選

參照歐洲糞菌移植臨床應(yīng)用和操作共識報(bào)告[33],在選擇供者時(shí)需要符合下列所有條件：(1)藥物使用：近3個月未接受抗生素治療、免疫抑制劑治療或化療；近期未使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療；(2)感染性疾?。簾oHIV、HBV、丙型肝炎病毒(HCV)、戊型肝炎病毒(HEV)、結(jié)核病史及暴露史；無尚未完全控制的系統(tǒng)性感染；未服用違禁藥物如毒品等；未接受過組織或器官移植；1年內(nèi)未接受過輸血；無近期感染寄生蟲和諾如病毒、鞭毛蟲等；近6個月未接受有傳染風(fēng)險(xiǎn)的減毒活疫苗；(3)消化道、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面：無炎癥性腸病、腸易激綜合征、慢性功能性便秘及其他慢性腸道功能紊亂；無腸道受累的慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾??；無消化道腫瘤和息肉病史；近期無腹瀉和便血；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及神經(jīng)退行性病變病史；無心理疾?。籅MI≤25 kg/m2。

2.供者的血清學(xué)和糞便篩查項(xiàng)目

建議常規(guī)血清學(xué)檢查包括：(1)各種常見的病毒篩查如巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、甲型肝炎病毒(HAV)、HBV、HCV、HEV、HIV、梅毒；(2)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、糖電解質(zhì)等。常規(guī)糞便檢查包括：(1)各種致病菌篩查：艱難梭菌、沙門菌、志賀氏菌、彎曲桿菌、O157 H7大腸桿菌、耶爾森菌、萬古霉素抗藥性腸球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性多藥耐藥菌等；(2)病毒篩查：如諾如病毒等；(3)寄生蟲篩查：賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、人芽囊原蟲、蠕蟲等；(4)糞便隱血檢查。

3.糞菌物制備要點(diǎn)

新鮮糞菌物制備要點(diǎn)：(1)新鮮糞便須在排便后6小時(shí)內(nèi)使用；(2)為保證細(xì)菌的完整性，制備時(shí)間應(yīng)盡可能簡短；(3)盡可能使用厭氧儲存和加工；(4)至少需要30 g大便的量；(5)需使用攪拌器/攪拌棒將糞便重懸于生理鹽水，攪拌后通過濾網(wǎng)濾掉殘?jiān)托☆w粒物質(zhì)，以免輸入時(shí)堵塞注射器和管道;(6)制備過程中需戴保護(hù)性手套和面屏；(7)制備場所在糞菌物制備前后均需經(jīng)嚴(yán)格消毒，以免細(xì)菌外溢。冷凍糞菌物制備要點(diǎn)：(1)新鮮糞便至少30 g加入150 ml生理鹽水；(2)冰凍前應(yīng)加入甘油，使得甘油終濃度為10%；(3)最終獲得的糞菌懸液應(yīng)詳細(xì)標(biāo)記，凍存于-80 ℃；(4)回輸當(dāng)天，糞菌儲存液應(yīng)放置37 ℃水浴箱解凍，解凍后6小時(shí)內(nèi)輸注；(5)解凍后可適當(dāng)加入生理鹽水，以達(dá)到預(yù)期的濃度；(6)盡量避免反復(fù)凍融。

4.輸入途徑及安全性

FMT治療過程輸入途徑如下：(1)上消化道途徑：主要通過胃鏡等回輸，缺點(diǎn)是輸入的糞菌懸液量相對較少；如需回輸500 ml，則需要置鼻空腸管；(2)結(jié)腸鏡途徑：糞菌懸液通過結(jié)腸鏡注入；(3)灌腸途徑：適用于無法使用結(jié)腸鏡的虛弱患者；(4)口服膠囊。FMT的不良反應(yīng)包括：(1)短期不良反應(yīng)：與FMT的輸入途徑和受者的基礎(chǔ)情況有關(guān)，如發(fā)熱、腹瀉、腹脹、腹部痙攣、便秘、嘔吐等；(2)潛在的長期不良反應(yīng)：與FMT可能相關(guān)的肥胖、外周神經(jīng)炎、Sj?gren’s綜合征、原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)、內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

六、展望

FMT在治療allo-HSCT后激素耐藥的GI-aGVHD已初顯療效，其主要作用機(jī)制可能包括：(1)恢復(fù)患者腸道菌群的多樣化；(2)修復(fù)患者腸道菌群的組成；(3)改變機(jī)體的免疫狀態(tài)。目前國內(nèi)外的臨床數(shù)據(jù)均顯示FMT的不良反應(yīng)較小，且基本可控，說明其安全性尚可?？偠灾現(xiàn)MT治療GVHD具有遠(yuǎn)大應(yīng)用前景，到目前為止FMT的療效令人鼓舞，嚴(yán)重不良事件很少，如能得到隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí)，相信使用FMT可成為治療類固醇難治性或依賴性aGVHD的標(biāo)準(zhǔn)方案，將來FMT可能不僅局限于類固醇難治性或依賴性患者，會更廣泛地應(yīng)用于aGVHD患者，或成為一線治療或預(yù)防治療措施。此外，每一個接受allo-HSCT的患者都會進(jìn)行腸道微生物群分析，F(xiàn)MT可用于重建腸道微生物群，增加腸道屏障的完整性，僅此一點(diǎn)就足以預(yù)防aGVHD和慢性GVHD。當(dāng)然，更多的結(jié)論還需要更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。