張劍勇基于“風(fēng)邪內(nèi)伏”從六經(jīng)辨治回紋型風(fēng)濕癥經(jīng)驗(yàn)

王弋戈， 李志嶺， 張曼怡， 許鑫杰， 謝靜靜 （指導(dǎo)：張劍勇）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033）

回紋型風(fēng)濕癥（palindromic rheumatism，PR）是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織反復(fù)發(fā)生紅腫熱痛，并可自行緩解為特點(diǎn)的急性炎癥性疾病[1]。本病雖很少造成關(guān)節(jié)破壞，但因其反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，可給患者造成較大的痛苦。回紋型風(fēng)濕癥的發(fā)病年齡為20 ～80 歲，平均約為45 歲[2]；其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與免疫復(fù)合物的沉積有關(guān)。目前西醫(yī)治療該病以非甾體抗炎藥、羥氯喹等慢作用藥為主，其療效尚不明確[3]。

中醫(yī)古籍中無(wú)與本病相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將回紋型風(fēng)濕癥歸屬于“痹證”。張劍勇教授為廣東省名中醫(yī)，是國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文教授的嫡傳弟子、深圳市中醫(yī)院風(fēng)濕病科的學(xué)科帶頭人。張劍勇教授從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床與科研工作30 余年，認(rèn)為回紋型風(fēng)濕癥發(fā)作時(shí)發(fā)時(shí)止，關(guān)節(jié)疼痛呈游走性，符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的致病特點(diǎn)，可將其歸屬于痹證之“行痹”；同時(shí)，其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，甚則可發(fā)展成為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等結(jié)締組織病，又與伏邪自我積聚的致病特點(diǎn)相合?，F(xiàn)將張劍勇教授從風(fēng)邪內(nèi)伏論治回紋型風(fēng)濕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)邪內(nèi)伏為回紋型風(fēng)濕癥形成之根源

《素問(wèn)·生氣通天論》云：“春傷于風(fēng)，邪氣留連?！泵鞔_指出風(fēng)邪具有伏藏的特點(diǎn)。清代的葉子雨在《伏氣解》言：“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端”[4]?？梢?jiàn)六淫邪氣皆可伏藏為患，而不只見(jiàn)于溫病。“伏風(fēng)”之名，記載于清代劉吉人的《伏邪新書(shū)》。風(fēng)邪既可感而即發(fā)，亦能伏而后發(fā)。過(guò)敏性疾病、免疫相關(guān)疾病、發(fā)作性疾病等諸多疾病均存在“風(fēng)邪內(nèi)伏”的機(jī)制[5]。張劍勇教授認(rèn)為，回紋型風(fēng)濕癥為發(fā)作性風(fēng)濕疾病，其發(fā)病部位可為全身關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織，發(fā)病急驟，又常于數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)緩解，緩解后又復(fù)如常人，此皆為風(fēng)邪致病特點(diǎn)；經(jīng)治療雖可快速緩解，但臨床常反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈，此亦與伏邪隱匿潛藏、遇感而發(fā)的致病特點(diǎn)相吻合[6]。故認(rèn)為風(fēng)邪內(nèi)伏正是本病形成之根源。

回紋型風(fēng)濕癥好發(fā)于中老年患者，此時(shí)正值人體機(jī)能下降之時(shí)，正氣虧虛。正虛衛(wèi)外功能減退，風(fēng)邪乘虛侵襲，正邪交爭(zhēng)，但正氣不足為先，正氣為邪所阻，無(wú)力宣行，故風(fēng)邪不可盡透，尚有留滯，伏藏于經(jīng)脈、骨節(jié)、臟腑，隱匿致病。清·雷少逸《時(shí)病論》云：“風(fēng)為六病之領(lǐng)袖，能統(tǒng)領(lǐng)諸氣”[7]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫邪氣皆可依附于風(fēng)邪而侵犯人體?；丶y型風(fēng)濕癥患者致病之時(shí)，風(fēng)邪常與濕邪相合，風(fēng)濕膠著，阻滯氣機(jī)，每于起居無(wú)?；蝻嬍硠诰牖蛲庑耙齽?dòng)則伏風(fēng)隨經(jīng)而出，發(fā)為關(guān)節(jié)或其周?chē)M織腫脹疼痛，部位游走不定，發(fā)作未有定時(shí)。

2 伏風(fēng)內(nèi)侵，病機(jī)演變以六經(jīng)辨證為綱

《溫?zé)岱暝础吩唬骸捌埬I氣不至虛餒，則邪不能容而外達(dá)……邪不留戀于陰，而徑出于三陽(yáng)”[8]。邪氣伏藏，每因積久或經(jīng)新邪引動(dòng)而發(fā)，伏邪發(fā)病皆由內(nèi)至外，隨經(jīng)可發(fā)，辨證時(shí)應(yīng)先辨六經(jīng)，再分兼夾[9]。張劍勇教授認(rèn)為，伏風(fēng)能進(jìn)一步內(nèi)侵責(zé)之三陰不足，伏風(fēng)留戀三陰，常與濕邪相合為患，而后由內(nèi)至外化熱，發(fā)為回紋型風(fēng)濕癥。

2.1 肝腎兩虛，邪伏厥少兩陰《素問(wèn)遺篇·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！?中醫(yī)認(rèn)為，“氣”為人體一身生理之氣的總稱，正氣足則形神充，五臟平，營(yíng)衛(wèi)和[10]。正氣根源于先天腎氣，腎主藏精，水谷之氣和五臟六腑精氣皆由其封藏，少陰精氣充盛則能持續(xù)化氣御邪。若起居無(wú)常、飲食不節(jié)、妄加勞作，或虛邪賊風(fēng)避之不及，則風(fēng)邪乘虛而入得以伏藏于少陰腎?！端貑?wèn)·上古天真論》記載女子“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋?，丈夫“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！彪S著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體的五臟六腑功能皆衰退，女子35 歲、男子40 歲正是人體機(jī)能的轉(zhuǎn)折點(diǎn)?；丶y型風(fēng)濕癥發(fā)病平均年齡為45 歲，此時(shí)五臟皆衰，肝腎尤虧。肝腎同源，一榮俱榮，一損俱損，且“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，正虛邪侵，兩虛相得，則百病由生，故回紋型風(fēng)濕癥發(fā)病之基礎(chǔ)為肝腎虧虛[11]。病發(fā)后則肝腎愈損，進(jìn)一步使機(jī)體御外功能減退，外邪更易侵襲，兩者互為因果。

少陰腎為封藏之本，厥陰肝為罷極之本。腎主骨，肝主筋，風(fēng)邪伏于骨節(jié)、筋脈，亦即內(nèi)伏于少陰、厥陰兩經(jīng)，阻滯血脈運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，故見(jiàn)骨節(jié)腫痛。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》曰：“厥陰之上，風(fēng)氣主之。”厥陰為風(fēng)氣之主病，厥陰為病多見(jiàn)風(fēng)邪善動(dòng)不居之特點(diǎn)，故回紋型風(fēng)濕癥的病變發(fā)作部位游走不定。另一方面， 厥陰樞機(jī)不利也是回紋型風(fēng)濕癥常見(jiàn)病因。該病臨床多見(jiàn)于女性患者，每因情志不遂而誘發(fā)本病[12]。《中藏經(jīng)·論筋痹第三十七》言：“筋痹者，由怒叫無(wú)時(shí)，淫邪傷肝”，認(rèn)為患者情志過(guò)激或郁郁寡歡，厥陰肝疏泄功能失常，氣機(jī)逆亂，血脈通行不利，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛，而見(jiàn)關(guān)節(jié)或肌肉腫痛[13]。故伏風(fēng)伏藏于厥陰，或以暗耗精血為主，或以逆亂氣機(jī)為主，皆可發(fā)為本病。

2. 2 風(fēng)濕相搏，內(nèi)外相引入于太陰《金匱要略·痙濕暍病脈證》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇?！睗裥爸貪狃つ?，風(fēng)寒濕邪相合為痹，常膠著纏綿。回紋型風(fēng)濕癥的發(fā)病，通常因外感淫邪，風(fēng)濕入里，阻滯太陰運(yùn)化，更添濕邪之勢(shì)；且因素體脾虛失運(yùn)，化生內(nèi)濕，內(nèi)濕招引外濕。風(fēng)濕相搏，內(nèi)外相引，太陰健運(yùn)失常，津液代謝輸布失司，濕聚為痰，流注于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)及周?chē)M織腫脹；濕聚不動(dòng)則易化濁生瘀，經(jīng)絡(luò)血脈閉阻不通，故見(jiàn)關(guān)節(jié)及周?chē)M織疼痛；又寒濕之邪易從陽(yáng)化熱，故本病見(jiàn)關(guān)節(jié)灼熱腫痛。另外，太陰肺主皮毛，肺氣虛則腠理疏松開(kāi)泄，外邪常自腠理而入，伏藏于太陰。太陰脾化生氣血不足，太陰肺宣發(fā)水谷精微失調(diào)，經(jīng)絡(luò)骨節(jié)不得濡養(yǎng)，又以不榮則痛發(fā)病。本病除關(guān)節(jié)癥狀外，因太陰升清降濁功能受阻，臨床還可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、脘腹脹滿等癥狀；濕聚為痰則見(jiàn)倦怠喜臥、胸悶氣短、咳吐白黏痰等太陰痰濕內(nèi)蘊(yùn)之癥；若濕邪郁久化熱，則見(jiàn)口干口黏、小便色黃、大便黏滯不爽等癥候。

太陰脾為水液代謝之樞紐、氣血生化之源、四肢筋骨之本，脾又主思慮意識(shí)，風(fēng)濕病發(fā)病皆可追溯至脾胃[14]。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腸道菌群是脾胃主運(yùn)化的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，腸道菌群失衡則脾胃運(yùn)化升降失調(diào)，可導(dǎo)致趨化因子和炎癥因子的釋放，引起免疫過(guò)度活躍及慢性炎癥[15]。由上述分析可知，太陰為風(fēng)濕免疫疾病受邪之地。

2.3 少陽(yáng)為樞，邪自少陽(yáng)化熱而出《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！睆牧?jīng)辨證而論，人體正虛感邪，無(wú)力托邪外出，邪氣留滯，常先伏藏于三陰之地，而后久居邪積或新邪引動(dòng)，伏邪常以少陽(yáng)為樞發(fā)于三陽(yáng)。從回紋型風(fēng)濕癥的病機(jī)而言，風(fēng)氣通于木，少陽(yáng)膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)同屬于木，故伏風(fēng)為病，常致“木曰曲直”特性失常，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利。少陽(yáng)三焦又為運(yùn)行水液、通行諸氣的樞紐，少陽(yáng)三焦不利，則水道不通，氣道不疏，不通則痛，故見(jiàn)關(guān)節(jié)漫腫疼痛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》[16]言：“足少陽(yáng)脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛也?！泵鞔_指出足少陽(yáng)所主之骨遍及全身，通過(guò)溝通上下內(nèi)外、運(yùn)行全身氣血以濡養(yǎng)四肢百骸而發(fā)揮作用[17]。故伏邪轉(zhuǎn)出過(guò)程中，無(wú)論是從少陽(yáng)本經(jīng)還是從所系臟腑出發(fā)，少陽(yáng)都發(fā)揮了起承轉(zhuǎn)合的重要作用[18]。

“六氣皆從火化”，伏風(fēng)由外感六氣而來(lái)，故伏風(fēng)亦可從火化。少陽(yáng)為邪正相爭(zhēng)之地，伏風(fēng)挾水濕壅遏于水道，阻滯氣機(jī)，自少陽(yáng)化熱而出，所以回紋型風(fēng)濕癥發(fā)病多見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等一派熱象，且發(fā)作時(shí)見(jiàn)寒熱往來(lái)，發(fā)無(wú)定時(shí)，并常伴見(jiàn)心煩口苦、脅肋脹痛、食欲不振等表現(xiàn)。

3 從六經(jīng)辨治回紋型風(fēng)濕癥

《傷寒來(lái)蘇集》云：“原夫仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科”[19]。張劍勇教授認(rèn)為，本病治療亦可從六經(jīng)辨證出發(fā)，根據(jù)病癥所處階段及伏風(fēng)所處部位，循六經(jīng)而治。

3.1 竣補(bǔ)厥少兩陰（肝腎）邪氣之所以能蟄伏于厥少兩陰，緣于正虛無(wú)力祛邪外出。此時(shí)應(yīng)以滋養(yǎng)竣補(bǔ)為法，以獨(dú)活寄生湯或當(dāng)歸四逆湯加減化裁。根據(jù)陰陽(yáng)偏盛，少陰寒化者常用補(bǔ)骨脂、狗脊等溫腎助陽(yáng)，采用杜仲、巴戟天等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。少陰熱化者，因精血同源，腎陰灼耗則肝血必虧，故常用山茱萸、鱉甲、熟地黃、桑寄生等滋養(yǎng)少陰厥陰之精血，或用知柏地黃丸或六味地黃丸加減。

厥陰肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，病久或情志不舒則致疏泄失常，氣血運(yùn)行不暢而成瘀血。活血化瘀通絡(luò)尤宜貫穿于回紋型風(fēng)濕癥的治療始終，可用片姜黃配防風(fēng)以達(dá)氣血同治之效，共奏活血行氣之功[11]。關(guān)節(jié)周?chē)t熱明顯者，也可用川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，兩者共清厥陰瘀熱。

3.2 健運(yùn)太陰太陰脾主濕，太陰肺主皮毛，故風(fēng)邪入于太陰，風(fēng)濕相搏之初常以肺脾同治為法。在祛風(fēng)通絡(luò)、清熱利濕之余酌以二陳湯燥濕化痰，理氣和中；或采用參苓白術(shù)散肺脾雙補(bǔ)，益氣化濕。太陰氣盛則水道通調(diào)，中焦健運(yùn)，諸邪及其病理產(chǎn)物自除。濕盛者，配伍黃柏、萆薢、土茯苓、秦艽等清利太陰濕熱；痰盛者，酌加浙貝母、法半夏、白芥子等化痰散結(jié)。若病程較長(zhǎng)，累及少陰而致太陰少陰合病，見(jiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟、大便溏薄、小便清長(zhǎng)等脾腎陽(yáng)虛之象時(shí)，應(yīng)酌以濟(jì)生腎氣丸、右歸丸或四神丸加減治療。

因邪自少陽(yáng)化熱而出，雖濕盛陽(yáng)虛，回紋型風(fēng)濕癥發(fā)作時(shí)常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及其周?chē)M織灼熱，此時(shí)寒熱錯(cuò)雜，可用桂枝芍藥知母湯加減化裁。桂枝芍藥知母湯中的白術(shù)、防風(fēng)皆入太陰，可健脾勝濕，防風(fēng)又有祛風(fēng)止痛之效?；丶y型風(fēng)濕癥的病因以風(fēng)邪為主，選用防風(fēng)極宜。附子辛甘大熱，用以溫補(bǔ)少陰，如此太陰少陰皆顧。回紋型風(fēng)濕癥的發(fā)病常因外邪引動(dòng)，方中桂枝、麻黃可解太陽(yáng)表邪，知母、白芍則用以清熱養(yǎng)陰消腫。熱象較盛者，可酌加白虎湯，根據(jù)熱象之輕重，調(diào)整麻黃和石膏用量之比。

3.3 和解少陽(yáng)伏邪以少陽(yáng)為樞化熱而出，回紋型風(fēng)濕癥發(fā)作時(shí)常見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫，膚溫升高，故治療當(dāng)以清解少陽(yáng)為法。《傷寒論》第146條曰：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼……柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬晒鹬?、小柴胡湯兩方相合而成，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，小柴胡湯和解少陽(yáng)，兩方合用可調(diào)達(dá)氣機(jī)，平衡氣血陰陽(yáng)，為治氣血同病之良方，治療風(fēng)濕痹病尤效[20]。劉渡舟認(rèn)為，“支節(jié)煩疼”與風(fēng)濕病或類(lèi)風(fēng)濕所致之四肢疼痛相似，亦常用此方治療風(fēng)濕頑疾[21]，用于治療回紋型風(fēng)濕癥亦有效。少陽(yáng)樞機(jī)不利，伏風(fēng)潛藏日久，常致痰瘀互結(jié)，流注關(guān)節(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。故在清解少陽(yáng)時(shí)還應(yīng)酌加少量活血化瘀之品，如澤蘭、三七、牡丹皮、赤芍、牛膝等。此外，亦可加入藤類(lèi)藥如海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、忍冬藤，因藤蔓之屬皆可通經(jīng)入絡(luò)，用之增強(qiáng)祛風(fēng)除濕通絡(luò)之功[22]。伏邪以少陽(yáng)為樞，出于三陽(yáng)。若常于天氣變化時(shí)發(fā)作或加重，此為少陽(yáng)太陽(yáng)合病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱惡寒，宜用桂枝湯類(lèi)，常加玉屏風(fēng)散化裁以固表；若素體陽(yáng)盛，見(jiàn)關(guān)節(jié)痛勢(shì)較劇，渴喜冷飲，心中煩熱，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，宜用白虎湯類(lèi)加減化裁。張劍勇教授認(rèn)為，正邪斗爭(zhēng)是回紋型風(fēng)濕癥發(fā)病和向愈的關(guān)鍵，故在清解少陽(yáng)的同時(shí)還應(yīng)顧護(hù)正氣，避免邪氣內(nèi)陷。

4 驗(yàn)案舉隅

患者王某，男性，33歲，2021年10月20日初診。主訴：多關(guān)節(jié)游走性疼痛9 年，加重2 年，左足背腫痛再發(fā)4 d。現(xiàn)病史：患者9 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手指、手腕、足底、足趾、膝關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)腫痛間作，皮色紅，每于2 ～7 d 內(nèi)緩解，關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻繁。2016 年至今，血尿酸未見(jiàn)異常升高。2021 年8 月6 日查抗可溶性抗原（ENA），結(jié)果提示：Jo-1 抗體弱陽(yáng)性，HLA-B27 陰性，風(fēng)濕三項(xiàng)未見(jiàn)異常?，F(xiàn)患者左足背腫痛，皮色暗紅，膚溫略高，活動(dòng)不受限，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，舌下瘀，苔根薄膩黃，脈濡緩。

西醫(yī)診斷：回紋型風(fēng)濕癥。中醫(yī)診斷：痹證（腎虛濕熱型）。治宜益腎透邪、清熱利濕、活血通絡(luò)。處方用藥如下：土茯苓30 g，粉萆薢、薏苡仁各20 g，海風(fēng)藤15 g，酒山茱萸肉12 g，葛根、威靈仙、地龍、川牛膝、鹽杜仲、秦艽、獨(dú)活、赤芍、醋鱉甲、澤蘭、澤瀉各10 g，防風(fēng)、牡丹皮各6 g。7劑，每日1劑，每劑煎煮兩次，每次水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

2021 年10 月27 日二診?；颊咦笞惚衬[痛緩解，現(xiàn)左內(nèi)踝腫痛再發(fā)，局部膚溫高，皮色紅，活動(dòng)稍受限，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，舌下瘀，舌苔薄而黃膩，脈濡滑。治宜祛濕清熱、通絡(luò)止痛。處方用藥如下：生石膏30 g，薏苡仁20 g，土茯苓、忍冬藤、絡(luò)石藤各15 g，醋鱉甲、地龍、知母、鬼箭羽、麩炒蒼術(shù)、川牛膝、秦艽、防己、路路通各10 g，全蝎9 g，黃柏、陳皮各6 g，細(xì)辛3 g。14劑，每日1劑，煎服法同前。

2021 年11 月10 日三診?；颊咦髢?nèi)踝腫痛緩解，現(xiàn)無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛。納眠可，二便調(diào)，舌暗紅，舌下瘀，苔薄黃膩，脈濡滑。治宜益腎透邪、清熱利濕、活血通絡(luò)。以一診方藥去澤蘭、澤瀉、海風(fēng)藤，加路路通10 g，甘草6 g。14 劑，每日1劑，煎服法同前。

服藥14 劑后繼續(xù)加減調(diào)治至病情穩(wěn)定，患者病情發(fā)作頻率較前降低，舌暗，舌下少瘀，苔根薄黃膩，脈濡滑，改用補(bǔ)腎通痹膏口服以鞏固療效。

按：該病案患者初診時(shí)，關(guān)節(jié)腫痛已發(fā)作4 d，活動(dòng)不受限，腫痛處于漸消未消階段?；颊卟〕倘站们野l(fā)作頻繁，病必在厥少兩陰，脈濡緩提示太陰濕盛，治療上不可一味清熱利濕，宜同時(shí)扶正以透邪。故以酒山茱萸肉、鹽杜仲、川牛膝、醋鱉甲4味藥陰陽(yáng)雙補(bǔ)，助少陰陽(yáng)氣生化，滋養(yǎng)厥陰精血；葛根味辛升發(fā)，歸太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰經(jīng)，用葛根一則可鼓舞中焦清陽(yáng)之氣上升，太陰健運(yùn)則濕除，二取其解表之意以祛邪外達(dá)；土茯苓、粉萆薢、薏苡仁健脾利濕、清熱除痹；地龍搜風(fēng)舒筋、通經(jīng)剔絡(luò)，使補(bǔ)中有通，動(dòng)靜結(jié)合；秦艽、獨(dú)活、威靈仙、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，舒筋通絡(luò)；病久必有瘀，故加牡丹皮、赤芍清厥陰瘀熱以止痛；澤蘭、澤瀉并用，既活血化瘀，又使?jié)駸犭S小便而去；再以海風(fēng)藤通經(jīng)入絡(luò)，使全方祛風(fēng)通絡(luò)除濕之效更甚。

二診時(shí)，患者的關(guān)節(jié)腫痛正值發(fā)作高峰，局部膚溫較高，舌苔皆黃膩，脈濡滑，已是太陰陽(yáng)明合病，故以白虎湯和四妙散化裁為主藥，加土茯苓、忍冬藤、絡(luò)石藤清熱利濕解毒；鬼箭羽行血通經(jīng)、散瘀止痛；佐以防己、秦艽除濕舒筋；地龍、全蝎入絡(luò)搜邪；同時(shí)不忘以醋鱉甲、牛膝入厥陰清熱滋陰。全方以苦寒藥較多，恐其傷及太陰，故佐加細(xì)辛制約苦寒之性；以少量陳皮微微生發(fā)脾胃之氣，助太陰健運(yùn)；患者病久，再以路路通“通行十二經(jīng)”，祛風(fēng)除濕，通經(jīng)活絡(luò)。

三診時(shí)患者已無(wú)明顯關(guān)節(jié)腫痛，熱勢(shì)盡退，故仍以一診方藥加減，前方去清熱利濕之澤蘭、澤瀉及通絡(luò)止痛之海風(fēng)藤，而以路路通祛風(fēng)活絡(luò)，利水通經(jīng)；再佐以甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和藥性。

三診之后，患者關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻率較前降低，無(wú)明顯腫痛，此時(shí)以三陰病證為主，觀其舌脈仍有濕熱，濕熱如油和面，黏滯而難去，故改用中藥膏方以補(bǔ)益肝腎、清滌余邪、活血通痹。

5 結(jié)語(yǔ)

張劍勇教授認(rèn)為，回紋型風(fēng)濕癥常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，后期易進(jìn)展為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病，其臨床特征與風(fēng)邪和伏邪密切相關(guān)，存在風(fēng)邪內(nèi)伏之發(fā)病機(jī)制。該病以少陰、厥陰、太陰三陰經(jīng)不足為本，伏風(fēng)內(nèi)侵為標(biāo)。厥少兩陰精血不充，太陰健運(yùn)輸布失常，無(wú)力祛邪外出，則邪氣留滯，進(jìn)一步內(nèi)侵為患，每于邪積日久或外邪引動(dòng)而自少陽(yáng)化熱而出，纏綿難愈。治療上當(dāng)審查六經(jīng)，循經(jīng)而治，以祛風(fēng)通絡(luò)、清熱利濕為主，注重顧護(hù)正氣，同時(shí)活血化瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿治療始終，使補(bǔ)中有消，動(dòng)靜結(jié)合。