胸水和血清中腺苷脫氨酶與乳酸脫氫酶水平及比值在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值分析

王琤

現(xiàn)階段,全球結(jié)核病正在快速增加,大約1/3 的人口感染了結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis,MTB)。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核分枝桿菌和代謝物經(jīng)血液進(jìn)入胸腔后,導(dǎo)致人體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng),生成大量的炎性物質(zhì)和纖維蛋白,致使體液滲到胸腔內(nèi)［1］。結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核性胸膜炎的常見(jiàn)肺外表現(xiàn),其發(fā)病率僅比淋巴結(jié)結(jié)核分枝桿菌略低。目前臨床對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷主要根據(jù)胸水涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核,但胸水涂片較低,且胸腔積液費(fèi)時(shí),并且容易錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間。本研究檢測(cè)結(jié)核性胸膜炎與肝性胸水患者血清和胸水中ADA 與LDH 水平,并統(tǒng)計(jì)兩者在胸水和血清中比值,評(píng)估血清和胸水中ADA 與LDH 比值對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷意義,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院收治的結(jié)核性胸膜炎患者20 例作為觀察組,另選取同期收治的肝性胸水患者20 例作為對(duì)照組。觀察組患者中,男12 例,女8 例；年齡22～62 歲,平均年齡(42.3±7.8)歲。對(duì)照組患者中,男13 例,女7 例；年齡20～61 歲,平均年齡(41.5±7.4)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性胸膜炎患者經(jīng)臨床及影像學(xué)檢測(cè)符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；肝性胸水患者符合肝病協(xié)會(huì)制定的肝性胸水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18 歲；③不同程度的咳嗽、胸悶、氣促等,并經(jīng)X 線、超聲波或CT 檢查和胸腔穿刺證實(shí)有胸腔積液；④患者均了解研究項(xiàng)目,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重肝腎功能不全；②合并肺癌、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎(chǔ)性疾??；③患有心腦血管疾病；④患者治療期間服用其他藥物進(jìn)行治療；⑤合并脾臟及免疫缺陷疾病者。

1.5 檢測(cè)方法 兩組患者均進(jìn)行胸水和血清中ADA與LDH 水平檢測(cè)?？崭共杉颊哽o脈血5 ml 和胸水5 ml,分別放入專用的試管中保存,檢測(cè)時(shí)把標(biāo)本通過(guò)離心后,提取出血清和沉積物。使用Roche cobas c501全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)胸水和血清中LDH 和ADA 水平,必須在2 h 內(nèi)完成所有操作。ADA 與LDH 使用對(duì)比法進(jìn)行檢測(cè),嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。血清中LDH 參考值<245 U/L,ADA 參考值<20 U/L。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值,胸水和血清中LDH 水平及比值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值比較 觀察組患者的PADA 水平及PADA/SADA 均顯著高于對(duì)照組,SADA 水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值比較()

表1 兩組患者胸水和血清中ADA 水平及比值比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者胸水和血清中LDH 水平及比值比較 觀察組患者的PLDH 水平和PLDH/SLDH 均顯著高于對(duì)照組,SLDH 水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者胸水和血清中LDH 水平及比值比較()

表2 兩組患者胸水和血清中LDH 水平及比值比較()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其自溶產(chǎn)物,代謝產(chǎn)物進(jìn)入超靈敏機(jī)體的胸膜腔,引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)纖維素滲出的炎性反應(yīng)。由于胸膜炎癥,胸腔積液的滲出增多,胸液中纖維蛋白、細(xì)胞碎片對(duì)淋巴管的阻塞和組織炎癥的壓迫,導(dǎo)致淋巴管微孔的重吸收減少,引起胸腔積液［3］。另外胸膜毛細(xì)血管內(nèi)蛋白質(zhì)含量升高,膠體滲透壓升高,進(jìn)而胸膜通透性增加,胸水形成及回吸收失衡,大量液體滲漏至胸腔,也是引起胸腔積液的主要原因。肝性胸水是由于肝硬化晚期患者在極度的低白蛋白血癥,導(dǎo)致膠體滲透壓下降,破壞血管外靜水壓與滲透壓之間的平衡,促使血漿自血管內(nèi)進(jìn)入胸腔產(chǎn)生胸水。肝硬化時(shí)肝靜脈壓力也會(huì)升高,血漿自肝竇滲透到周圍的組織間隙,使得淋巴液生成增多,造成胸導(dǎo)管壓力升高,加之胸腔負(fù)壓作用,使得胸膜淋巴管擴(kuò)張、淋巴液淤滯、外溢產(chǎn)生胸水［4］。肝性胸水易伴發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性膿胸,應(yīng)盡早進(jìn)行血、胸水的細(xì)菌培養(yǎng)檢查,以指導(dǎo)臨床進(jìn)行強(qiáng)有力的抗感染治療。肝性胸水是肝硬化失代償期的晚期并發(fā)癥之一,臨床癥狀也不典型,易被忽略。ADA 為腺嘌呤生成次黃嘌呤的關(guān)鍵酶,是參與機(jī)體免疫關(guān)系密切的核酸代謝酶,最終氧化成尿酸排出體外。在人體存在三種同工酶,結(jié)核性胸水ADA 主要以ADA2 升高為主,ADA2存在于單核細(xì)胞。結(jié)核桿菌引起的機(jī)體的免疫是特異性的免疫,在細(xì)胞免疫中,ADA 在淋巴細(xì)胞的分化及單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞中的活性大幅升高［5］。結(jié)核性胸膜炎由于胸膜局部的T 淋巴細(xì)胞受到結(jié)核分枝桿菌抗原的刺激,使其分化和增值,可能是胸水中ADA升高的原因。吳聰?shù)龋?］對(duì)ADA 對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值進(jìn)行過(guò)薈萃分析,隨著ADA 方法改進(jìn)及全自動(dòng)生化分析儀的成熟應(yīng)用,提高了結(jié)核性胸膜炎的陽(yáng)性診斷率。劉春云等［7］認(rèn)為在結(jié)核性胸腔積液診斷相對(duì)困難時(shí),綜合考慮ADA 的靈敏度和特異度,可作為診斷結(jié)核性胸腔積液的重要指標(biāo)。大量文獻(xiàn)報(bào)道胸腔積液中ADA 測(cè)定有助于早期診斷結(jié)核性胸膜炎,還可以作為鑒別結(jié)核性和惡性胸腔積液的重要指標(biāo),這一結(jié)論現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床。胸水中ADA 濃度>70 U/L診斷為結(jié)核性胸水,胸水中ADA 濃度40～70 U/L 診斷為結(jié)核性胸水的可能性為75.0%,胸水中ADA 濃度<40 U/L 的診斷為結(jié)核性胸水的可能性很小。

LDH 是一種含鋅的糖酵解酶,存在與機(jī)體所有組織細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi),組織含量明顯高于血清,因此當(dāng)機(jī)體組織受損時(shí),血清中LDH 會(huì)升高,是反映炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)之一［8-12］。肺炎、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎會(huì)造成肺組織的壞死或者出現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液時(shí),血清及周圍組織中的LDH 進(jìn)入胸水導(dǎo)致LDH 升高。可解釋為人類胸膜間皮細(xì)胞核巨噬細(xì)胞具有強(qiáng)陽(yáng)性的LDH細(xì)胞化學(xué)反應(yīng),是胸膜炎程度的標(biāo)志物,其數(shù)值越高,表現(xiàn)炎癥越明顯。由于LDH 對(duì)病因診斷的特異性較差,當(dāng)用LDH 測(cè)定值判斷肺炎、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎時(shí),首先要排除心肌梗死、急性肝功能損傷,外部筋肉損傷等。夏靜等［13］發(fā)現(xiàn)結(jié)核性,惡性及炎性胸腔積液的 LDH 明顯高于正常范圍,且結(jié)核性胸腔積液患者胸水與血清LDH 比值明顯高于惡性胸腔積液患者,在鑒別診斷結(jié)核性的特異性優(yōu)于惡性胸腔積液。此次試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),在鑒別結(jié)核性胸膜炎與肝性胸水時(shí),胸水和血清中LDH 比值比血清LDH 水平有明顯的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)此次試驗(yàn)結(jié)果充分說(shuō)明ADA 檢測(cè)在結(jié)核性胸腔積液的診斷和鑒別診斷上比肝病性胸腔積液更具優(yōu)勢(shì),再次證明胸腔積液中ADA 是結(jié)核性疾病診斷的重要指標(biāo)之一,胸腔積液和血清中LDH 含量的測(cè)定對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷也有臨床意義。所以,多種生物化學(xué)指標(biāo)的組合檢測(cè)可以提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確性［14］。

綜上所述,結(jié)核性胸膜炎患者胸水和血清中ADA與LDH 比值顯著高于肝性胸水患者,所以胸水和血清中ADA 與LDH 比值在結(jié)核胸膜炎診斷中具有重要臨床意義。