糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DPMAS 模式人工肝治療乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期的臨床療效觀察

戴小靈 劉杰 謝燕梅 何佳良 楊振輝 況美慶

臨床上乙型肝炎病毒所致的肝衰竭是我國(guó)最常見(jiàn)的肝臟疾病致死原因之一,急性肝衰竭起病急,進(jìn)展迅速,并發(fā)癥多,臨床治療困難。肝衰竭早期處于炎癥風(fēng)暴期,能否快速控制好早期病變,是提高肝衰竭患者搶救成功率的關(guān)鍵［1］。人工肝支持治療系統(tǒng)分為機(jī)器型、生物型、組合型三大類(lèi),其中生物型人工肝因生物安全、療效等原因尚未臨床常規(guī)應(yīng)用,目前仍是以機(jī)器型為主［2］。DPMAS 是一種新型人工肝機(jī)器型模式,可利用血漿分離器分離出血漿,對(duì)血漿進(jìn)行雙重濾過(guò)吸附,有效清除大中小分子毒素物質(zhì),從而有效去除膽紅素、膽汁酸、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)等,并可節(jié)省血漿,應(yīng)用方便,同時(shí)達(dá)到治療效果［3］。而糖皮質(zhì)激素可抑制免疫應(yīng)答、減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,發(fā)揮強(qiáng)大而迅速的抗內(nèi)毒素血癥作用,同時(shí)還能穩(wěn)定溶酶體膜、保護(hù)肝細(xì)胞、減輕肝細(xì)胞的壞死［4］。本研究觀察糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DPMAS 模式人工肝治療乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者的療效及安全性,現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年3 月～2022 年3 月在本科治療的90 例乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者,按隨機(jī)分組法分為治療組和對(duì)照組,各45 例。治療組,男30 例,女15 例；年齡34～70 歲,平均年齡(50.13±10.72)歲。對(duì)照組,男28 例,女17 例；年齡32～71 歲,平均年齡(50.32±10.21)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)人工肝學(xué)組制訂的《肝衰竭診治指南(2015 年版)》［3］的肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),并明確診斷為乙型肝炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類(lèi)型肝炎者；有糖皮質(zhì)激素藥物及人工肝治療禁忌證者。

1.2 方法 兩組均使用復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸護(hù)肝及恩替卡韋抗病毒和支持治療。對(duì)照組采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20010098)靜脈滴注治療,40 mg/次,1 次/d,連續(xù)用藥3 d 后劑量減半,20 mg/d,連續(xù)用藥2 d。共治療5 d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用DPMAS 模式人工肝進(jìn)行治療1 次,DPMAS 治療使用(金寶) EC3A 血漿分離器、中國(guó)珠海麗珠公司的生產(chǎn)的膽紅素吸附柱 ES330 和 HA330Ⅱ型樹(shù)脂血液灌流器,治療時(shí)間＞3 h,吸附血漿6 L 左右。管路沖管使用肝素鈉針抗凝,全程小劑量肝素抗凝或無(wú)肝素應(yīng)用。治療全程進(jìn)行血壓、血氧、心電監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后ALT、AST、TBil、PT、療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況。①觀察兩組治療前及治療1、2、4、6 周后的血清ALT、AST、TBil、PT。②觀察兩組出血、感染等不良反應(yīng)發(fā)生情況。③觀察兩組療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀消失,TBil 下降,無(wú)反跳、凝血及肝功能接近正常；有效：臨床癥狀及體征較治療前有明顯減輕,TBil 下降至10 倍以下,PT 下降［凝血酶原活動(dòng)度(PTA)上升≥40%］；無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)變化或加重,TBil及PT 無(wú)變化或惡化以及死亡?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ALT、AST、TBil、PT 比較 治療前,兩組 ALT、AST、TBil、PT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1、2、4、6 周后,治療組 ALT、AST、TBil 均低于對(duì)照組,PT 短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后 ALT、AST、TBil、PT 比較()

表1 兩組治療前后 ALT、AST、TBil、PT 比較()

注：與對(duì)照組同期比較,aP＜0.05

2.2 兩組療效比較 治療組治療總有效率88.89%高于對(duì)照組的64.44%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較［n(%)］

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

在我國(guó),肝衰竭的病因主要是病毒性肝炎,尤其是乙型肝炎病毒所致的肝衰竭占絕大多數(shù),其他病因主要是藥物、酒精等［5］。肝衰竭是肝細(xì)胞大量壞死的嚴(yán)重肝臟損害,造成肝臟的合成、代謝、轉(zhuǎn)化、免疫功能等障礙,是常見(jiàn)的急危重癥,嚴(yán)重威害人民生命健康,然而臨床上又尚無(wú)特效治療方法,因此,許多學(xué)者都在積極研究,尋求更好的治療方法［6］。肝衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前臨床上比較認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制觀點(diǎn)主要有“三重打擊”學(xué)說(shuō),即缺血缺氧、內(nèi)毒素和免疫損傷。在肝功能衰竭發(fā)生、進(jìn)程過(guò)程中,肝細(xì)胞破爛,炎癥水腫、損傷,炎癥風(fēng)暴期即缺血缺氧肝衰竭早期病變,乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期是人體細(xì)胞功能清除病毒,與乙型肝炎病毒引發(fā)激烈免疫損傷、導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死,產(chǎn)生大量炎癥壞死因子等［7,8］。因此,在早期治療時(shí)清除炎性細(xì)胞因子,將炎癥因子網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)阻斷,改善內(nèi)環(huán)境,減緩肝臟損害,減緩炎癥壞死進(jìn)程尤為重要,而早期肝衰竭PT 在30 s 內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較小,適合無(wú)血漿置換人工肝治療。

近年來(lái),為解決血源緊缺的問(wèn)題,DPMAS 是采用中性大孔樹(shù)脂(HA330-Ⅱ)和離子交換樹(shù)脂(BS330)兩種吸附劑聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療,其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的樹(shù)脂是相對(duì)廣譜性的吸附劑,吸附如炎性介質(zhì)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等；BS330 膽紅素吸附器內(nèi)的樹(shù)脂是針對(duì)膽紅素的特異性吸附劑,特異性吸附膽紅素、膽汁酸。兩種吸附劑的組合應(yīng)用,可迅速降低黃疸,清除炎癥因子、炎性介質(zhì)等有害物質(zhì),有效改善內(nèi)環(huán)境,為肝細(xì)胞的再生創(chuàng)造條件,明顯提高救治成功率,挽救患者生命［9］。

甲潑尼龍為最常用的糖皮質(zhì)激素藥物,可抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答,能迅速地抑制機(jī)體過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng),從而減輕、減緩肝細(xì)胞免疫損傷,且其具有強(qiáng)的穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的作用,對(duì)溶酶體和線粒體也具有良好的保護(hù)作用,適合早期肝衰竭炎癥風(fēng)暴期,可有效地阻止肝細(xì)胞的進(jìn)一步壞死,甲潑尼龍短期應(yīng)用無(wú)明顯并發(fā)癥［10-12］。

在本研究中,治療 1、2、4、6 周后,治療組ALT、AST、TBil 均低于對(duì)照組,PT 短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療總有效率88.89%高于對(duì)照組的64.44%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DPMAS 模式人工肝治療能明顯提高乙型肝炎病毒所致肝衰竭早期患者的治療效果,可有效改善肝功能,提高治療有效率,并解決血源緊缺的問(wèn)題,減少血源感染性風(fēng)險(xiǎn),安全性好,無(wú)明顯不良反應(yīng),值得臨床推廣。