腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入處微切開治療青中年膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石

張忠偉，唐賀超，周柏萱，周義志

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六二醫(yī)院 普通外科一病區(qū)，黑龍江 哈爾濱 150086）

膽囊結(jié)石是常見的膽系疾病，其繼發(fā)膽總管結(jié)石發(fā)病率約為10%～20%[1]，其中絕大部分為青中年患者，老年患者僅占約15%[2]，目前在治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的方式中哪種應(yīng)為首選暫無統(tǒng)一結(jié)論[3-4]。而主流的治療方式主要有兩種，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查、T管引流術(shù)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），前者為減少膽道狹窄和膽漏風(fēng)險，T管留置時間相對于開腹手術(shù)需大幅延長，更易出現(xiàn)T管相關(guān)并發(fā)癥，同時其造成的生活不便亦難以避免。EST聯(lián)合LC雖不切開膽總管，但Oddi括約肌的永久損傷導(dǎo)致的膽汁流體力學(xué)的改變，除EST手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥外，遠(yuǎn)期更易出現(xiàn)程度不等的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其對青中年患者應(yīng)慎重采用[5]。因青中年患者一般身體素質(zhì)好，膽道尚未出現(xiàn)退行性變，多數(shù)就醫(yī)及時，膽管壁質(zhì)量高，韌性好，可操作性強(qiáng)，良好的心肺功能可以在長時間腹內(nèi)高壓和麻醉下保持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定，且這部分人群尚處在學(xué)習(xí)或工作階段，對預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量要求更高。為使此類患者得到最大獲益，我們對合適的青中年膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入處微切開膽總管取石+一期縫合術(shù)取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六二醫(yī)院2019 年6 月至2021 年8 月成功于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入處微切開膽總管，完成膽道探查取石、一期縫合的青中年膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤60 歲；（2）結(jié)石直徑≤1 cm；（3）無上腹部手術(shù)史；（4）術(shù)中確認(rèn)膽道下端通暢無狹窄，十二指腸乳頭處開閉正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管直徑≤0.6 cm；（2）伴有膽道系統(tǒng)急性炎癥；（3）營養(yǎng)狀態(tài)差（或低白蛋血癥），伴有其他慢性消耗性疾病。

最終納入27 例，其中男15 例，女12 例，年齡26～60 歲，中位年齡45（40，53）歲。術(shù)前均經(jīng)過腹部超聲及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石。其中膽管單發(fā)結(jié)石者16例，多發(fā)結(jié)石者11 例，結(jié)石直徑0.3～1.0 cm，平均（0.66±0.23）cm，膽總管直徑0.7～1.7 cm，平均（1.21±0.30）cm；黃疸24例，TBIL、DBIL升高者26例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)MRCP檢查結(jié)果（膽總管寬度、結(jié)石大小、數(shù)量）初步制定手術(shù)計劃，按腹腔鏡膽囊切除術(shù)常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備。

本組患者由同一膽胰手術(shù)組成員完成，采用日本Olympus電視腹腔鏡系列、T20 型電子膽道鏡系列、液電碎石儀系列，全麻下行4孔法（臍上、劍突下、右肋弓下緣），常規(guī)解剖膽囊三角，距膽囊管匯入部起裸化膽囊管約2 cm，結(jié)扎并切斷膽囊動脈，充分顯露肝總管、膽囊管、膽總管，距離膽囊管匯入處約1 cm，向膽總管方向，全程剪開膽囊管及膽囊管匯入部以下約0.2～0.4 cm（圖1），劍突下Trocar孔插入電子膽道鏡探查膽道（圖2），向下至十二指腸乳頭處，向上至2～3級肝內(nèi)膽管，沖水或網(wǎng)籃取出結(jié)石，如遇結(jié)石嵌頓于膽道難以松動者，用液電碎石術(shù)碎石后逐一取出，取凈結(jié)石后，沿膽道向上下探查，在膽道鏡直視下確定無殘余結(jié)石、無膽管狹窄、十二指腸乳頭處開閉正常，縫扎膽囊管后威克夾夾閉，4-0可吸收縫合線先后間斷縫合膽囊管匯入處、膽總管，距Hem-o-lok約0.3 cm處切斷膽囊管，沿膽囊床游離并切除膽囊送病理，小網(wǎng)膜孔常規(guī)置膠管引流，皮內(nèi)縫合各切口。

圖1 經(jīng)膽囊管微切開膽總管并擴(kuò)張

圖2 膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入處探查膽道

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)心電血氧監(jiān)護(hù)6 h，同時予以抗感染、補(bǔ)液、保肝、解痙等對癥治療，手術(shù)當(dāng)天拔除尿管，鼓勵患者下床活動，如無特殊情況，術(shù)后第1天進(jìn)流食，術(shù)后第2天拔除腹腔引流管，術(shù)后第3天抽血復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料若滿足正態(tài)分布以（）表示，非正態(tài)分布資料采用M（Q25，Q75）表示，手術(shù)前后指標(biāo)比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組27例患者均成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間85～185 min，中位時間122（105，137）min，術(shù)后住院3～10 d，中位時間4（4，5）d。術(shù)后第3 天TBIL[19.2（15，26.3）μmol/Lvs54.2（39.1，100.6）μmol/L，Z=4.195，P＜0.001]，DBIL[7（4.8，12.4）μmol/Lvs38（31.3，69.8）μmol/L，Z=-4.533，P＜0.001]較術(shù)前相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪4～6個月，中位時間6（5，6）個月，術(shù)后輕度膽漏2例，經(jīng)保守治療、延長拔管時間后痊愈，隨訪期間內(nèi)未出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)、殘石，無膽管狹窄、黃疸。

3 討論

微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，使得腹腔鏡下膽囊切除、膽道探查、T管引流術(shù)逐漸推廣普及，但腹腔鏡手術(shù)對腹腔干擾小，竇道形成所需時間更長，留置T管的諸多弊端更明顯，大幅降低了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性[6]。而逐漸成熟的EST，其聯(lián)合LC具有創(chuàng)傷小并可免T管的優(yōu)勢，但EST仍屬有創(chuàng)操作，其相關(guān)并發(fā)癥也逐漸被重視[7]，除出血、穿孔、易誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥外，Oddi括約肌功能的永久性破壞導(dǎo)致的反復(fù)膽道感染、再成石、十二指腸乳頭狹窄、慢性胰腺炎，肝膿腫及膽道腫瘤[8]，嚴(yán)重影響青中年患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[9]。

腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查、一期縫合術(shù)可在實現(xiàn)微創(chuàng)的同時保護(hù)Oddi括約肌，有利于遠(yuǎn)期預(yù)后[10]，但在術(shù)后易出現(xiàn)膽道狹窄及針眼處膽漏[11]，其中膽道狹窄主要是因本就擴(kuò)張不明顯的膽管在切開處瘢痕愈合，或縫合時膽管壁折疊過多，而膽漏多與術(shù)中取石等操作致十二指腸乳頭處水腫，膽道壓力升高有關(guān)[12]。因此其在臨床實踐中，尤其面對膽總管直徑正常或略寬的膽管結(jié)石患者時，應(yīng)用非常受限。為擴(kuò)大一期縫合的應(yīng)用指征，解決上述局限性，我們在膽總管切開探查術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，于腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入處微切開膽總管行膽道探查（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE），在膽總管和膽囊管匯入部的膨大處切開膽總管，充分利用膽道梗阻患者擴(kuò)張的膽囊管開口進(jìn)鏡取石。

探查結(jié)束后，縫扎膽囊管，依次間斷縫合膽囊管匯入部及膽總管，手術(shù)過程中大部分損傷集中在膽囊管及其匯入部，愈合后不易造成膽道狹窄，本組研究對象均為26～60歲青中年，相對于老年患者，其膽管壁纖維層膠原纖維和彈力纖維豐富，有較好的變形能力和抗張強(qiáng)度，微切開后，術(shù)中可視情況以分離鉗適當(dāng)擴(kuò)張切口，最后膽總管大多只需縫1～2針，同時降低了膽漏的風(fēng)險，另外年輕患者一般營養(yǎng)狀態(tài)好，組織消腫和愈合速度快，機(jī)體抗感染能力和損傷修復(fù)能力強(qiáng)，本身可緩解因手術(shù)操作造成的膽道壓力升高，減輕膽管壁瘢痕愈合，即便術(shù)后有輕度膽漏，只要引流充分，基本可自愈。本組27例中，膽總管直徑在0.7～0.8 cm者有4例，均未出現(xiàn)膽漏，這與近期研究報道一致[13]。青中年人多承擔(dān)著主要的家庭責(zé)任和社會職能，如預(yù)后不良將對患者影響較大，LTCBDE在進(jìn)一步降低了術(shù)后膽漏和狹窄風(fēng)險的同時，也避免了上述EST的各種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14-15]，并且與LC的創(chuàng)傷已相當(dāng)接近，對長時間氣腹和麻醉耐受能力強(qiáng)的青中年患者，優(yōu)勢尤其明顯。

LTCBDE對膽總管損傷小，臨床應(yīng)用指征更寬，若損傷膽總管過長，則無法體現(xiàn)微切開的優(yōu)勢，故本組病例結(jié)石直徑均未超過1 cm。另外腹腔粘連或組織水腫均不利于精確解剖膽道和縫合打結(jié)[15]，對有上腹部手術(shù)史或急性炎癥患者仍需慎重。我們總結(jié)：（1）切開膽管時建議使用剪刀，熱損傷對膽管切口周圍血供影響大，影響其愈合會增加膽漏風(fēng)險，此外電灼傷相對于機(jī)械傷不利于組織修復(fù)，愈合周期延長，會加重組織瘢痕愈合。（2）膽囊管附近膽總管血供少，不易出血，術(shù)中牽拉膽囊管也可起到止血作用。（3）縫合時建議可吸收線間斷縫合，間斷縫合對切口周圍血供影響小，如縫合不滿意，可將周圍肝十二指腸韌帶或網(wǎng)膜拉攏縫合覆蓋膽管，盡量避免加針修補(bǔ)。（4）術(shù)后應(yīng)用解痙藥松弛Oddi括約肌，可減輕膽管內(nèi)壓力，預(yù)防膽漏。（5）手術(shù)結(jié)束后建議按膽囊管、膽囊管匯入處、膽總管的順序依次縫合，可以減輕膽總管縫合時的張力，也可盡量減少膽總管的縫合針數(shù)。

經(jīng)膽囊管匯入部微切開取石在臨床中尚開展少，缺乏相關(guān)經(jīng)驗及報道，亦暫無明確適應(yīng)證，在臨床實踐中也常遇到多病并存、個體復(fù)雜等特殊病例。需要根據(jù)患者耐受能力和病例特點靈活選擇手術(shù)方式使其最大獲益。對于合適的青中年膽道結(jié)石患者，LTCBDE安全可靠，綜合優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。