PTGBD聯(lián)合LC對(duì)高齡急性膽囊炎合并糖尿病的療效分析

岳鑫，劉佳，楊明儒，王尚

（焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454000，1.超聲科，2.普外科，3.檢驗(yàn)科）

隨著我國(guó)人民物質(zhì)生活的豐富和飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前糖尿病的發(fā)病率正逐年升高，60 歲以上的人群中更是有四分之一為糖尿病患者[1]。急性膽囊炎作為外科常見(jiàn)病，雖然治愈率較高，但是合并糖尿病的膽囊炎患者，在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）時(shí)也常遇到膽囊壞疽、組織水腫出血、膽囊三角無(wú)法解剖等不易處理的復(fù)雜情況而行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[2-3]。高齡患者本身的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就較高，一旦中轉(zhuǎn)開(kāi)腹會(huì)增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殚_(kāi)腹手術(shù)的傷口遠(yuǎn)比腹腔鏡手術(shù)大，而糖尿病患者的手術(shù)傷口卻比血糖正常者的手術(shù)傷口愈合慢[4]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD），能夠迅速降低膽囊壓力，并能向患處注入藥物，尤其適合老年患者手術(shù)前的處理[5]。本研究對(duì)我科就診的高齡急性膽囊炎合并糖尿病患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2021 年6 月于焦作市人民醫(yī)院普外科就診的44例高齡急性膽囊炎合并糖尿病患者臨床資料，所有患者均接受LC治療，根據(jù)術(shù)前治療方式不同，將入院24 h內(nèi)接受PTGBD的20例患者作為研究組，將術(shù)前僅接受對(duì)癥保守治療的24例患者作為對(duì)照組。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)如下。（1）年齡在60歲以上。（2）符合急性膽囊炎《東京指南（2018）》診斷標(biāo)準(zhǔn)：①局部炎癥表現(xiàn)，包括Murphy征、右上腹包塊、疼痛和（或）壓痛；②全身炎癥表現(xiàn)，包括發(fā)熱、C反應(yīng)蛋白升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；③急性膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)；患者存在①②③三種表現(xiàn)中各1項(xiàng)即診斷為急性膽囊炎。（3）符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L或OGTT試驗(yàn)2 h≥11.1 mmol/L。（4）經(jīng)麻醉評(píng)估符合ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可以擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有上腹部手術(shù)史；（2）選擇開(kāi)腹手術(shù)或腔鏡切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；（3）合并其他腹部疾病需行手術(shù)治療，如急性闌尾炎、腹部腫瘤等；（4）合并膽道結(jié)石需行膽總管切開(kāi)探查；（5）伴有凝血功能障礙或免疫功能異常；（6）伴有其他重要臟器損傷或病變，不適宜手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

PTGBD：利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，超聲引導(dǎo)下選擇經(jīng)肋間經(jīng)肝路徑，利用穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝至靠近膽囊頸部的三分之一處（圖1），順利回抽出膽汁后置入金屬導(dǎo)絲，擴(kuò)張器撐開(kāi)皮膚、皮下組織及肝實(shí)質(zhì)，沿金屬導(dǎo)絲置入8～12 F豬尾巴導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管遠(yuǎn)端在膽囊里面成環(huán)狀，固定導(dǎo)管并外接引流袋。如患者伴有發(fā)熱癥狀，則用20～50 mL甲硝唑?qū)δ懩仪贿M(jìn)行3次沖洗后再接引流袋。

圖1 膽囊穿刺置管超聲影像

LC：全身麻醉后，患者取仰臥位，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾后，頭高足低左側(cè)位。采用三孔法，于臍下作10 mm縱行切口，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹至13 mmHg，在腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于劍突下及右上腹穿刺置入10 mm及5 mm Trocar，探查見(jiàn)膽囊約70 mm×50 mm×20 mm大小，表面充血、水腫，壁厚，與網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重，膽總管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，肝、胰、脾、胃未見(jiàn)明顯異常。以膽囊抓鉗提起膽囊底，分離膽囊周?chē)恼尺B組織，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈（圖2），明確膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系，距離膽總管約5 mm處，以可吸收夾夾閉膽囊管后剪斷膽囊管，同法處理膽囊動(dòng)脈。順行膽囊漿膜層于肝臟之間逐漸游離并完整切除膽囊，膽囊床充分止血，膽囊抓鉗取出膽囊，再次進(jìn)鏡，查膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)清楚，膽囊管殘端、膽囊動(dòng)脈殘端夾閉無(wú)滲血及膽漏，清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤，術(shù)區(qū)留置腹腔引流管一根（術(shù)后持續(xù)引流量小于10 mL/d時(shí)拔除），排氣后撤除腹腔鏡器械。縫合各切口，再次消毒后敷貼覆蓋。

圖2 膽囊管及膽囊動(dòng)脈的生理位置解剖

對(duì)照組給予對(duì)癥治療，感染控制后可出院，囑患者于3個(gè)月內(nèi)行LC。研究組入院后在無(wú)明顯禁忌證的情況下行PTGBD，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，待感染控制后出院，于3個(gè)月內(nèi)擇期行LC。

1.4 檢查和評(píng)估指標(biāo)

（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）和C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）；（2）空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbAlc）；（3）手術(shù)評(píng)估指標(biāo)：平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，首次排氣時(shí)間，早期下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間；（4）膽囊壁厚度：采用邁瑞M7型彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢測(cè)；（5）VAS（visual analogue scale，VAS）疼痛分級(jí)：1分，無(wú)痛感；2分，安靜平臥時(shí)無(wú)痛感，翻身咳嗽時(shí)疼痛；3分，輕微疼痛，影響日?；顒?dòng)；4分，安靜平臥時(shí)無(wú)痛感，咳嗽深呼吸時(shí)疼痛；5分，安靜平臥時(shí)疼痛，且影響睡眠；6分，安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛；7分，疼痛嚴(yán)重，無(wú)法入眠；8分，重度疼痛，持續(xù)難忍；9分，疼痛劇烈無(wú)法忍受；10分，痛不欲生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般資料比較

對(duì)照組共有24 例患者，其中男11 例，女13 例，研究組共有20 例患者，其中男9 例，女11 例。兩組患者在性別、年齡、治療前的WBC、FBG、HbA1c以及膽囊壁厚度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

研究組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，研究組患者的首次排氣時(shí)間、早期下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后1 d的WBC、CRP、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后3 d這三項(xiàng)指標(biāo)均有所下降，其中研究組的WBC、CRP、VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1 d的FBG、HbAlc較術(shù)前有所下降，其中研究組的FBG、HbAlc顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d時(shí)兩組患者的FBG均又有所下降，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由于HbAlc反映的是近3個(gè)月血糖的平均水平，檢測(cè)時(shí)間間隔太短，意義不大，故未進(jìn)行術(shù)后3 d的檢測(cè)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

高齡急性膽囊炎患者病情變化大、進(jìn)展快，易出現(xiàn)膽道感染和膽囊壞疽，保守治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，故在條件允許的情況下目前臨床多建議手術(shù)治療[6]。研究表明，在急性膽囊炎發(fā)病早期（24～72 h內(nèi)）行LC可以取得較好的療效[7]。根據(jù)筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，在急性膽囊炎發(fā)病早期，雖然膽囊壁存在充血、水腫、張力增高等情況，但膽囊壁疏松組織內(nèi)部的水腫反而使膽囊壁更易剝離，膽囊與周?chē)M織粘連并不緊密也不復(fù)雜，不影響Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，形成的粘連易分離，膽囊與周?chē)M織的解剖關(guān)系仍較清晰，且分離時(shí)滲血量較少。高齡急性膽囊炎患者常因合并有其他老年人?；嫉募膊″e(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，糖尿病就是最為常見(jiàn)的幾種合并癥之一[8]。糖尿病患者的膽囊收縮功能減弱，會(huì)導(dǎo)致病程中膽囊不斷增大，同時(shí)由于膽囊局部?jī)?nèi)環(huán)境中糖分含量高，又會(huì)導(dǎo)致微生物大量滋生、繁殖，如此惡性循環(huán)便增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，采用何種術(shù)前處理方式降低手術(shù)難度、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率就顯得尤為關(guān)鍵。

與保守治療相比，PTGBD可以迅速降低膽囊及整個(gè)膽道系統(tǒng)壓力，其不僅有利于控制感染，如有需要還能于術(shù)中向膽囊腔內(nèi)注射甲硝唑進(jìn)行沖洗，療效直接、顯著[10]。近年來(lái)的研究表明，PTGBD聯(lián)合LC應(yīng)用于單純急性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎和急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者時(shí)有助于降低患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[11-13]。本研究中我們將PTGBD應(yīng)用于合并糖尿病的高齡急性膽囊炎患者術(shù)前處理，發(fā)現(xiàn)其效果同樣理想。與保守治療的對(duì)照組相比，研究組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小于對(duì)照組，這可能與PTGBD后膽道系統(tǒng)壓力降低，感染得到有效控制，手術(shù)時(shí)便于膽囊三角暴露，局部水腫粘連減輕，減少意外損傷其他血管或組織有關(guān)[14]。同時(shí)膽道作為消化系統(tǒng)的重要組成部分，PTGBD治療后有利于膽道系統(tǒng)恢復(fù)部分功能，膽囊收縮功能恢復(fù)自然也有利于術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)，從而縮短首次排氣時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d和術(shù)后3 d時(shí)研究組的WBC、CRP和VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后1 d時(shí)兩組間差異不明顯，但術(shù)后3 d時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示研究組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較輕。雖然沒(méi)有額外進(jìn)行血糖控制方面的干預(yù)，但研究組術(shù)后1 d時(shí)FBG和HbAlc均顯著低于對(duì)照組。影響血糖的因素除了飲食、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌和藥物因素外，還有睡眠、精神狀態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)。由于PTGBD治療后研究組患者的痛感、睡眠和精神狀態(tài)顯著更好，同時(shí)術(shù)后CRP也降低更快，提示應(yīng)激反應(yīng)對(duì)該組患者的影響較小，故研究組患者行LC術(shù)后的FBG和HbAlc水平較低。雖然有研究提示糖尿病是膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是本次研究中兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異不大，與文獻(xiàn)報(bào)道的單純急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率基本持平[15-16]，這可能與近年來(lái)臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)和糖尿病治療方案日趨成熟有關(guān)。

急性膽囊炎發(fā)病72 h后局部粘連會(huì)持續(xù)加重，雖然本次研究中兩組患者的手術(shù)時(shí)間均晚于該時(shí)間點(diǎn)，兩組患者膽囊局部的炎癥也都得到了控制，但與行PTGBD的患者相比，部分保守治療的患者膽囊周?chē)行律艿纳?，粘連也有纖維化的趨勢(shì)，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)的2 例保守治療患者，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)明顯異常，膽囊周?chē)霈F(xiàn)了較為致密的瘢痕性粘連。本次研究中，入院時(shí)研究組和對(duì)照組各有2例患者存在發(fā)熱癥狀，但研究組的患者術(shù)后并未出現(xiàn)并發(fā)癥，這可能與其接受PTGBD的同時(shí)接受了膽囊抗生素沖洗有關(guān)，但由于例數(shù)太少，抗生素沖洗是否對(duì)控制術(shù)后并發(fā)癥有益仍需進(jìn)一步論證。另外，在膽囊腔沖洗的過(guò)程中要注意沖洗液用量和沖洗速度，以免造成逆行性膿毒血癥或膽囊穿孔。

綜上所述，PTGBD聯(lián)合LC治療高齡急性膽囊炎合并糖尿病在膽囊炎控制方面療效顯著，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和痛感，同時(shí)有利于患者術(shù)后恢復(fù)和長(zhǎng)期的血糖控制。