急性膽囊炎的膽囊引流方法及引流后擇期LC的手術(shù)時機

吳鋼，蔡端

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科，上海 200040）

膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病和多發(fā)病，可以導(dǎo)致90%以上的急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC），AC的病死率約為1%～10%[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊良性疾病尤其是有癥狀的膽囊結(jié)石和AC的標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)[3]?；颊咴贏C發(fā)作72 h內(nèi)接受LC，可以明顯降低手術(shù)并發(fā)癥、死亡率、住院時間和費用[4]。膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨年齡的增長而增加，隨著全球預(yù)期壽命的增加和人口老齡化，與高齡相關(guān)的合并癥也在增多[5]。許多AC高齡患者合并循環(huán)和呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和腎功能不良等基礎(chǔ)疾病，特別是有的患者合并肝硬化、腹水、凝血障礙性疾病、晚期腫瘤等高風(fēng)險疾病。AC引起的系統(tǒng)性感染會加重這些基礎(chǔ)疾病，而通過保守治療有時難以控制感染。對這一類患者進(jìn)行急診手術(shù)可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥和更高的病死率[3-4，6]?！稏|京指南（2018）》AC治療流程推薦膽囊引流作為中重度AC高危外科患者手術(shù)的主要輔助性過渡治療，可以減輕患者的中毒癥狀，改善肝功能和全身狀況，為全身疾病和局部炎癥的緩解提供時間，從而為擇期的LC提供條件，起到重要的橋梁作用[7]。一些經(jīng)內(nèi)鏡的膽囊引流還可以作為合并不可逆嚴(yán)重合并癥患者的最終治療手段[8]。但是膽囊引流后擇期LC的最佳手術(shù)時機，目前還缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的共識和指南。本文就AC的膽囊引流方法及引流后擇期LC的手術(shù)時機進(jìn)行探討。

1 AC膽囊引流的適應(yīng)證

對急性發(fā)作72 h內(nèi)的Ⅰ級（輕度）和部分Ⅱ級（中度）AC首選早期LC治療。按照《東京指南（2018）》AC患者膽囊引流的處理策略的分級標(biāo)準(zhǔn)，AC患者不適合進(jìn)行早期或緊急LC而需要膽囊引流的指征主要包括：（1）部分Ⅱ級和Ⅲ級AC，急性發(fā)作超過72 h，且通過抗生素和常規(guī)支持治療無法緩解癥狀者，尤其是肝、腎功能受損和凝血障礙等的Ⅲ級AC患者；（2）根據(jù)美國麻醉師協(xié)會的身體狀況分類（American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification，ASA-PS）得分≥3分，即患有嚴(yán)重甚至對生命構(gòu)成持續(xù)威脅的系統(tǒng)性疾??；（3）查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）≥4分。應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）模式對膽囊引流的AC患者的全身情況、合并癥、麻醉風(fēng)險等進(jìn)行精準(zhǔn)的個體化綜合評估，并在膽囊引流后的保守治療期間對患者的全身情況和手術(shù)風(fēng)險再進(jìn)行反復(fù)評估[9-10]。

2 膽囊引流的方法

膽囊引流主要包括經(jīng)皮和經(jīng)內(nèi)鏡兩大類途徑，（1）經(jīng)皮途徑包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺（percutaneous transhepatic gallbladder aspiration，PTGBA）和經(jīng)皮經(jīng)腹膜膽囊引流（percutaneous transperitoneal gallbladder drainage，PPGBD）；（2）經(jīng)內(nèi)鏡途徑主要包括內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽囊引流（endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage，EUSGBD）和需要經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）實施的經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)乳頭膽囊引流（endoscopic transpapillary gallbladder drainage，ETGBD）（見圖1）。引流方法的選擇取決于膽囊引流是作為擇期LC的過渡手段還是作為長期治療，并結(jié)合醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備條件和醫(yī)師的操作經(jīng)驗等進(jìn)行綜合考量[11-12]。PTGBD成熟且安全，技術(shù)門檻較低，基層醫(yī)院亦可熟練掌握，因此運用最為廣泛。而經(jīng)內(nèi)鏡引流對技術(shù)和設(shè)備有較高的要求，一般在一些大醫(yī)院的內(nèi)鏡中心開展。

圖1 AC膽囊引流的主要方法

2.1 經(jīng)皮途徑

2.1.1 PTGBD。PTGBD技術(shù)成熟且安全、應(yīng)用廣泛，是膽囊引流的首選方法，可以在超聲、CT的引導(dǎo)下對腫大的膽囊進(jìn)行穿刺、置管減壓，引流感染的膽汁，消除敗血癥的病原，緩解膽囊壁和周圍組織的炎癥，從而減輕中毒癥狀，改善肝功能和全身狀況，為擇期LC創(chuàng)造條件[1，6，13]。在擇期LC前和LC術(shù)中可以經(jīng)PTGBD導(dǎo)管進(jìn)行膽管造影，有助于了解膽管的解剖，降低膽管損傷的幾率[14-15]。

目前尚無關(guān)于PTGBD后拔除導(dǎo)管的指征和時機的共識或指南，大部分患者可以帶管至擇期LC。帶管期間有25%～66%的患者出現(xiàn)不良事件（adverse events，AEs），一些患者需要再次干預(yù)。對于最終不能接受LC的患者，長期放置或者拔除導(dǎo)管通常會導(dǎo)致22%～47%的患者AC再次發(fā)作，PTGBD導(dǎo)管引起的不適明顯影響患者的生活質(zhì)量[15-16]。

2.1.2 PTGBA。PTGBA相對簡單快捷、成本較低，可以在病床旁反復(fù)進(jìn)行操作，特別是當(dāng)受時間、人員、設(shè)備、患者不宜搬動等客觀條件限制時，更顯其便利[17]。PTGBA的并發(fā)癥發(fā)生率低于PTGBD，但臨床成功率（clinical success rate，CSR）顯著低于PTGBD。有研究顯示再次實施PTGBA可以提高膽囊引流的有效性。由于PTGBA缺乏導(dǎo)管的擠壓支撐作用，出血和膽漏的風(fēng)險較高[18]。

2.1.3 PPGBD。PPGBD是經(jīng)皮穿刺引流的另一種可行的備選方法。與PTGBD相比，PPGBD的導(dǎo)管直接沿腹膜腔內(nèi)走行，少量膽汁可能溢出到膽囊周圍，從而可能加劇膽囊的炎癥反應(yīng)。穿刺期間和穿刺后12 h的疼痛指數(shù)和寒戰(zhàn)/發(fā)熱率均高于PTGBD，且引流后在導(dǎo)管周圍所形成的局部柱狀粘連，增加了后期LC手術(shù)分離的難度和范圍[19]。

2.2 經(jīng)內(nèi)鏡途徑

2.2.1 ETGBD。ETGBD包括經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽囊引流（endoscopic naso-gallbladder drainage，ENGBD）和經(jīng)內(nèi)鏡膽囊支架（endoscopic gallbladder stent，EGBS），即經(jīng)過十二指腸主乳頭放置連通膽囊和十二指腸間的鼻膽管（naso-gallbladder drainage tube，NGBT）或者雙豬尾塑料支架。ETGBD具有微創(chuàng)、出血風(fēng)險較低、無外部引流、可以改善患者的生活質(zhì)量等優(yōu)勢，特別適用于存在經(jīng)皮途徑有禁忌的患者[20]。在ERCP過程中，膽囊管的插管具有較大的技術(shù)挑戰(zhàn)性[4，9]。有研究表明膽管內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS），SG-ETGBD（SpyGlass DS-assisted ETGBD）可以提高ETGBD的技術(shù)成功率（technical success rate，TSR）[21-22]。ETGBD的TSR和CSR分別為64%～100%和75%～95%[23-24]。與ETGBD相關(guān)的AEs主要包括胰腺炎、出血、穿孔和膽管炎等，ETGBD特有的AEs包括膽囊管或膽囊穿孔、支架移位等[25]。

放置ENGBD后可以對膽囊進(jìn)行沖洗和抽吸膽汁，監(jiān)測引流量，并可檢測致病微生物。但是由于鼻膽管會引起患者鼻咽部不適，并可能意外移位和脫出，因此，一般用于短期引流減壓[20]。而EGBS放置的時間可以比ENGBD和PTGBD更長，因此可以作為始終無法接受LC患者的最終治療[25]。Maekawa等[26]報道31 例老年AC患者放置EGBS，其中30 例（96.7%）無復(fù)發(fā)，至患者死亡或研究結(jié)束（1個月～5年），29例（93.5%）保持無癥狀。

2.2.2 EUSGBD。EUSGBD是指在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下，從胃體、胃竇或十二指腸球部穿刺膽囊置入支架，建立膽囊與胃腸之間的內(nèi)引流。支架主要有NGBT、雙豬尾塑料支架、自膨脹金屬支架（self-expandable metal stent，SEMS）和內(nèi)腔貼附金屬支架（lumenapposing metal stents，LAMS）等[27]。其中LAMS具有終端法蘭和啞鈴形中央管狀鞍座，可以降低膽漏、穿孔和支架移位的發(fā)生率，該支架內(nèi)徑較大，可最大限度地減少因膽泥或結(jié)石導(dǎo)致的支架阻塞，而且放置支架以后可以進(jìn)行后續(xù)的診斷和治療性操作，因此已成為EUSGBD的首選支架[28]。LAMS可長期發(fā)揮功能，有研究報告最長隨訪時間3年，支架通暢率為86%[29]。但是，LAMS等支架比較昂貴且不易獲取，所以目前在國內(nèi)尚未開展。

雖然EUSGBD可以作為過渡性措施，但更適用于始終不能接受LC的高齡、高?；颊叩淖罱K治療，特別是ETGBD失敗、胃腸Roux-en-Y術(shù)后、晚期腫瘤、已放置金屬支架治療惡性膽道梗阻并發(fā)AC患者[30]。EUSGBD的TSR和CSR分別為84.0%～100.0%和90.8%～96.7%，長期療效優(yōu)于ETGBD和PTGBD。相關(guān)的AEs包括氣腹、膽汁性腹膜炎/膽汁滲漏、支架移位、十二指腸或膽囊穿孔、支架阻塞等[27-28]。

3 膽囊引流后的手術(shù)治療時機

3.1 AC發(fā)生后行PTGBD時機對擇期LC的影響

PTGBD對后期LC的手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響主要取決于PTGBD操作之前AC本身的嚴(yán)重程度分級和從AC癥狀發(fā)作到患者接受PTGBD的間隔時間。根據(jù)《東京指南（2018）》，AC的嚴(yán)重程度分級與術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后結(jié)果顯著相關(guān)。PTGBD和后續(xù)LC的手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也可能因AC的嚴(yán)重程度分級而異[7]。一些研究發(fā)現(xiàn)PTGBD后膽囊通常會縮小，膽囊壁及膽囊周圍組織纖維化增厚，膽囊與周圍組織界限不清，從而導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)的技術(shù)困難和術(shù)后并發(fā)癥[13，19]。另外，PTGBD的導(dǎo)管對漿膜和黏膜組織有一定程度的損傷，而炎性細(xì)胞有可能浸潤和破壞膽囊壁組織，導(dǎo)致在膽囊和周圍組織之間形成致密的纖維束，難以強行分離，術(shù)中可能在外科視野內(nèi)造成更多出血。另外，導(dǎo)管及少量膽汁對周圍組織的刺激也可以導(dǎo)致粘連，使得常規(guī)以漿膜分離為主的LC可能會變得異常困難[8，13]。Lee等[8]的研究結(jié)果提示對于I級AC在癥狀出現(xiàn)后3.5 d內(nèi)進(jìn)行PTGBD可以減小手術(shù)難度。Yamada等[31]的研究表明LC術(shù)后的病理結(jié)果主要受AC癥狀發(fā)作到實施PTGBD的間隔時間的影響：該研究根據(jù)Youden指數(shù)計算的截止值提示，當(dāng)患者AC發(fā)作到接受PTGBD的間隔時間≤73.5 h時，后期LC的手術(shù)時間明顯縮短，嚴(yán)重粘連率較低，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率較低。因為PTGBD可以阻止炎癥的進(jìn)展，并防止炎癥擴散到周圍組織。反之，在癥狀發(fā)作73.5 h后再進(jìn)行PTGBD則并不能明顯減輕手術(shù)的難度。值得注意的是，盡管圍繞PTGBD對LC影響的研究結(jié)果不盡相同，但一致公認(rèn)的是，對于早期LC有禁忌的患者，尤其是Ⅱ級或Ⅲ級AC患者，一旦決定膽囊引流應(yīng)盡早實施[10]。

3.2 PTGBD后LC的時機選擇

PTGBD后擇期LC的手術(shù)時機仍然是一個非常值得探討的問題，相關(guān)的研究結(jié)果差異較大。Inoue等[32]通過ROC曲線分析得出PTGBD到LC之間的最佳間隔時間為9 d。一些研究表明PTGBD術(shù)后4～6周或者更長的時間間隔以后再行LC，可能具有較低的LC中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥、較少的術(shù)中出血、較短的術(shù)后住院時間等[19，33]。如果PTGBD放置時間過短，導(dǎo)管周圍的瘺管并未完整形成，膽囊的急性炎癥還沒有完全消退，因而手術(shù)仍然比較困難。Choi等[34]報告PTGBD后72 h內(nèi)行LC的患者比72 h以后的患者預(yù)后差。但過度延長留置PTGBD導(dǎo)管的時間也沒有意義，還會帶來較高的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和膽囊壁的嚴(yán)重纖維化，且長期帶管影響患者的生活質(zhì)量[35]。因此，PTGBD作為擇期手術(shù)的過渡性手段，患者的急性炎癥明顯緩解或者消退后，即可考慮LC[16]。

Sakamoto等[14]對日本9 256例AC進(jìn)行了限制性立方樣條圖（restricted cubic spline，RCS）回歸分析和多變量回歸分析，研究從PTGBD到LC的間隔時間與手術(shù)和術(shù)后結(jié)果之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示PTGBD與LC的間隔時間與病死率/并發(fā)癥發(fā)病率和輸血率呈反向“J”型關(guān)聯(lián)，而與麻醉持續(xù)時間和術(shù)后住院時間呈“J”型關(guān)聯(lián)。PTGBD對AC患者急性炎癥的影響可能在PTGBD后的第7天左右明顯減弱，而纖維化的影響出現(xiàn)在PTGBD后第26天左右。因此，該研究最終得出的結(jié)論是擇期LC的最佳時間是PTGBD后7～26 d。即PTGBD后擇期LC的時間選擇在膽囊的急性炎癥基本消退之后到膽囊壁及周圍組織形成纖維瘢痕性改變之前的這個“窗口期”。這是迄今最大樣本的相關(guān)性研究所得出的結(jié)論，值得借鑒，而且很多研究者的結(jié)果與上述的結(jié)論相符。當(dāng)然，我們在考慮PTGBD術(shù)后擇期LC的手術(shù)時機時，還要綜合患者的全身狀況、影像學(xué)評估、醫(yī)院的硬件和外科醫(yī)師的經(jīng)驗等因素進(jìn)行綜合決策[8]。PTGBD后LC的最佳時機還需要更多的臨床研究來驗證，以便更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床治療。

3.3 ETGBD對擇期LC的影響

Mu等[9]報告ENGBD和PTGBD兩組在TSR、CSR和安全性方面雖然沒有顯著差異，但是，ENGBD患者疼痛較輕，依從性更好，而且ENGBD由于沿著自然腔道進(jìn)行操作，不損傷膽囊漿膜和黏膜，膽囊的完整性得以保留，炎癥因子的破壞盡可能局限于黏膜。因此，與PTGBD相比，擇期LC出血量和腹腔引流管放置率顯著降低，手術(shù)難度有可能降低。

一項對35例AC患者的研究結(jié)果提示EGBS組與ENGBD組的臨床結(jié)果無明顯差異[36]。另一項多中心前瞻性研究指出，ETGBD不會干擾后續(xù)的LC，其中37例中度AC患者ENGBD后成功進(jìn)行了擇期LC[37]。與ETGBS相比，ENGBD導(dǎo)管長時間的留置，會影響患者的生活質(zhì)量，增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。ETGBS的導(dǎo)管可能會促使膽囊管內(nèi)組織增生、膽囊管壁增厚和纖維化，導(dǎo)致Calot三角內(nèi)翻，并造成手術(shù)困難。ETGBS或ENGBD引流后，在LC術(shù)中往往無法夾閉膽囊管，有研究報告約50%的患者需要縫合膽囊管殘端[12]。因此，多數(shù)研究者認(rèn)為如果條件允許，應(yīng)盡量縮短ENGBD患者等待LC的時間[2]。但是，ETGBD也有其有利于手術(shù)安全的一面：ETGBD的導(dǎo)管提高了膽囊管的可視性，當(dāng)Calot三角內(nèi)膽囊管與周圍組織有明顯的炎性及粘連時，ETGBD可以提高對膽囊管與膽總管的判別能力[29]。

3.4 EUSGBD的后續(xù)治療

大多數(shù)研究認(rèn)為EUSGBD更適用于最終無法接受LC的患者。一些研究認(rèn)為有機會接受LC的患者先行EUSGBD作為過渡性的治療，可能會導(dǎo)致LC更加困難和復(fù)雜，因為EUSGBD術(shù)后患者的行LC時，首先需要關(guān)閉胃或者十二指腸壁的瘺口，并防止術(shù)后上消化道瘺。對于外科醫(yī)師而言，關(guān)閉胃、特別是十二指腸壁的瘺口本身就是一個挑戰(zhàn)，而EUSGBD對周圍組織產(chǎn)生的粘連，膽囊的纖維化、萎縮也會導(dǎo)致手術(shù)更加困難。因此，隨著晚期惡性腫瘤、無法耐受全麻的高齡患者的增加，內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)師應(yīng)該建立共識，嚴(yán)格把握EUSGBD的適應(yīng)證[27]。一項小型多中心研究報告的結(jié)果提示EUSGBD置入LAMS，其中經(jīng)胃9 例、經(jīng)十二指腸4 例，內(nèi)引流后2～4個月患者接受LC，EUSGBD組與PTGBD組LC的AEs和中轉(zhuǎn)開腹率無顯著差異[38]。另有研究報告使用線型切割吻合器分離膽囊和十二指腸（或胃）之間的瘺管是安全的，無上消化道漏發(fā)生[39]。

綜上所述，中重度AC不適合進(jìn)行緊急LC患者，膽囊引流可以減輕中毒癥狀，改善肝功能和全身狀況，為擇期的確定性手術(shù)創(chuàng)造條件。引流的方法可根據(jù)引流的目標(biāo)個體化選擇PTGBD、ETGBD或EUSGBD等。PTCD是成熟的一線方法，隨著內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，EUSGBD和ETGBD取得了較高的技術(shù)成功率和臨床緩解率。膽囊引流后對LC的影響和手術(shù)時機是外科臨床的一個值得探討的問題。PTGBD后對LC手術(shù)難度的影響主要取決于PTGBD之前AC本身的初始嚴(yán)重程度分級。大樣本的研究認(rèn)為進(jìn)行LC的最佳時間為PTGBD后7～26 d。EGBS和EUSGBD可作為最終無法接受LC患者的長期治療方案。膽囊引流方法的選擇，引流術(shù)后最佳的擇期LC時機尚需更多的前瞻性臨床研究。