48 095例兒童用藥咨詢工作的帕累托法則分析

劉 潔，張建民，宋 遠(yuǎn)，鐘旭麗，劉 芳，李瑞雪

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100020)

2011年衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中指出，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識”。隨著我國醫(yī)改的變革、醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已由傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)保障型向以患者為中心的技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[1]，藥學(xué)服務(wù)成為醫(yī)院臨床藥學(xué)的一項(xiàng)重要工作，藥物咨詢服務(wù)作為臨床藥學(xué)的重要組成部分，是藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然舉措。自2014年首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院藥學(xué)部設(shè)立獨(dú)立的用藥咨詢中心，為兒科患者提供用藥相關(guān)知識，答疑解惑，提高兒科藥物使用的安全性、有效性、合理性。本研究利用管理學(xué)帕累托圖技術(shù)，對我院2014—2021年8年期間用藥咨詢中心數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)用藥咨詢的特點(diǎn)，為進(jìn)一步提高我院兒科用藥咨詢服務(wù)水平提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院用藥咨詢中心2014年4月至2021年12月的咨詢記錄，包括咨詢的人群、咨詢問題例數(shù)、咨詢藥物涉及科室、咨詢藥物種類、咨詢內(nèi)容，特殊劑型的指導(dǎo)使用等。

1.2 方法

收集用藥咨詢者的身份、咨詢內(nèi)容、咨詢藥物涉及科室及咨詢藥物種類等信息。依據(jù)《中華人民共和國藥典：二部》[2]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[3]《中國國家處方集》[4]《新編藥物學(xué)》[5]、藥品說明書等，對門診用藥咨詢進(jìn)行匯總分析。帕累托圖的繪制：以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以咨詢次數(shù)為縱坐標(biāo)繪制直方圖；以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖合并在一起，繪制成帕累托圖[6-7]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間的因素為主要因素(A)，累計(jì)構(gòu)成比在>80%～90%區(qū)間的因素為次要因素(B)，累計(jì)構(gòu)成比在>90%～100%區(qū)間的因素為一般因素(C)[8-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的信息用Excel軟件進(jìn)行處理；利用帕累托圖分析咨詢藥物種類與咨詢藥物內(nèi)容的主要因素和次要因素。

2 結(jié)果

2.1 咨詢?nèi)巳?/h3>

在用藥咨詢中心接待的咨詢?nèi)巳褐?，以患兒家屬為主，共接待咨?5 815人，占99.35%，醫(yī)生及護(hù)士也有咨詢，分別占0.48%、0.17%。見表1。藥師答復(fù)率為100%。

表1 用藥咨詢?nèi)巳篢able 1 Medication consultation population

2.2 用藥咨詢患兒年齡分布

用藥咨詢患兒年齡，以兒童(4～12歲)為主，占49.10%。其次為嬰幼兒(1個(gè)月～3歲)，占35.44%，見表2。

表2 用藥咨詢患兒年齡分布Table 2 Age distribution of patients with medication consultation

2.3 咨詢問題例數(shù)

共記錄咨詢問題數(shù)量48 095例，其中2019年咨詢例數(shù)最多，共11 375例，占23.65%，見表3。

表3 各年咨詢問題例數(shù)Table 3 Number of consultation questions

2.4 患者咨詢藥物涉及科室

患者共咨詢的藥物99種，涉及12個(gè)科室。患者咨詢藥物主要集中于治療兒童慢性病的臨床科室，例如呼吸科、保健科、皮膚科、消化科，以上4個(gè)科室咨詢藥物種類數(shù)占總咨詢種類數(shù)的66.00%。呼吸科咨詢藥物最多，因兒童過敏性哮喘、過敏性鼻炎發(fā)病率高，治療過敏性哮喘的藥物中涉及特殊劑型的使用，需要用藥咨詢中心的藥師向患兒及家長演示使用方法，并交待其注意事項(xiàng)，見表4。

表4 咨詢藥物涉及科室Table 4 Departments involved in drugs consultation

2.5 咨詢藥物的種類

參考《新編藥物學(xué)》(第17版)，將咨詢藥物種類進(jìn)行分類，分為14類。咨詢藥物的種類占比及累計(jì)占比見表5，居前兩位的是呼吸系統(tǒng)用藥和中成藥；咨詢藥物種類的帕累托圖見圖1。由表5、圖1可見，呼吸系統(tǒng)用藥、中成藥、維生素類、營養(yǎng)類藥物、外用藥、抗變態(tài)反應(yīng)用藥、消化系統(tǒng)用藥是主要因素；抗感染藥物是次要因素；神經(jīng)系統(tǒng)用藥、免疫調(diào)節(jié)用藥、激素類藥物、眼科用藥、生物制品、心血管系統(tǒng)用藥及其他是一般因素。

圖1 咨詢藥物種類的帕累托圖Fig.1 Pareto diagram of consultation on drug categories

表5 咨詢藥物種類情況Table 5 Drug categories of consultation

2.6 咨詢藥物內(nèi)容

將48 095例咨詢問題的內(nèi)容進(jìn)行分類，可分為13類。其中，排序居前三位的分別為：特殊劑型指導(dǎo)、藥品有無貨和藥物的用法用量，見表6；咨詢藥物內(nèi)容的帕累托圖見圖2。由表6、圖2可見，特殊劑型指導(dǎo)和藥品有無貨是主要因素；用法用量、就診流程、調(diào)整指導(dǎo)用藥、經(jīng)驗(yàn)用藥是次要因素；藥品注意事項(xiàng)、禁忌癥、回訪特殊劑型使用、藥物基本信息(藥品生產(chǎn)廠家、包裝規(guī)格、有效期、儲藏條件、價(jià)格、醫(yī)保問題)、藥物成分、適應(yīng)癥、藥理作用、其他、用藥療程、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、疾病診斷、解讀化驗(yàn)單、皮試問題都是一般因素。

表6 咨詢藥物內(nèi)容情況Table 6 Content of the drug consultation

圖2 咨詢藥物內(nèi)容的帕累托圖Fig.2 Pareto diagram of consultation on the content of the drug

3 討論

3.1 咨詢?nèi)巳杭袄龜?shù)情況分析

我院屬于兒科?？菩再|(zhì)，門診用藥咨詢對象主要是患兒家屬?；純杭覍俚尼t(yī)藥學(xué)知識較為有限，對醫(yī)藥學(xué)專業(yè)語言理解不深，且面對患兒的疾病一般比較謹(jǐn)慎和焦慮，而兒科醫(yī)師接診患者較多，為患者解答用藥問題的時(shí)間有限，這就需要藥師發(fā)揮自身的知識優(yōu)勢，為患兒家屬解答用藥方面的疑惑。醫(yī)生和護(hù)士咨詢的例數(shù)相對較少，醫(yī)生主要向藥師咨詢藥品的用法用量、適應(yīng)癥等，護(hù)士咨詢的問題主要是藥物的配制方法、配制溶媒、配制后的保存方法等。

2014至2019年咨詢例數(shù)逐年上漲，可見大眾對藥師的認(rèn)識度越來越廣，解決用藥相關(guān)問題的需求越來越多。2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)，隨著來院就診人員的減少，咨詢量也明顯下降，較2019年下降79.67%。2021年咨詢例數(shù)較2020年有所增長(56.20%)，隨著互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)門診的出現(xiàn)，增加了患兒家屬咨詢的途徑，很大程度上緩解了因疫情帶來的用藥焦慮情緒。

3.2 用藥咨詢中熱點(diǎn)問題分析

3.2.1 特殊劑型指導(dǎo)

本研究中，咨詢特殊劑型指導(dǎo)使用的人次數(shù)最多。哮喘的主要治療方法是吸入給藥，局部治療。我院目前涉及的特殊吸入裝置包括都保和準(zhǔn)納器。都保適用于5歲以上的兒童[10]，其吸入肺部的藥量與吸氣流速有關(guān)，當(dāng)吸氣流速是60L/min時(shí)，吸入肺部的藥量可達(dá)到20%以上；吸氣流速在35L/min時(shí)，吸入藥量為(14.8±3.2)%。準(zhǔn)納器所需要的吸氣流速較都保小，適用于4歲以上兒童[11]。在咨詢門診時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒應(yīng)用特殊吸入裝置的主要錯(cuò)誤包括不會吸氣、吸氣力度不夠且吸入時(shí)間過短，用藥前未充分呼氣，不會憋氣，憋氣時(shí)間較短或憋氣時(shí)鼓嘴等。用藥咨詢中心配有訓(xùn)練哨，可供患兒在開藥前練習(xí)使用，患兒經(jīng)訓(xùn)練若仍然無法掌握呼氣、吸氣動(dòng)作，經(jīng)醫(yī)生評估后應(yīng)選擇其他治療藥物，例如氣霧劑；還配有專業(yè)藥師錄制的演示視頻、演示裝置，由臨床藥師示范、講解正確的操作步驟及用藥注意事項(xiàng)：如裝置上藥后吸嘴應(yīng)朝上，保持瓶體呈豎直狀態(tài)；吸入藥物前應(yīng)先吐盡氣，吐氣時(shí)遠(yuǎn)離吸嘴；憋氣時(shí)勿鼓嘴，憋氣完成后從鼻子將氣慢慢呼出，勿從嘴呼出，以防吸入的藥粉經(jīng)嘴呼出；吸入藥物后要深度漱口，防止藥物殘留口腔引起不良反應(yīng)；吸入裝置使用后要定期清潔；因?yàn)槎急Ｑb置底部有干燥劑，藥物用盡時(shí)搖晃仍會有沙沙聲，防止藥物用盡時(shí)仍繼續(xù)使用；還要注意使用一定療程后遵醫(yī)囑復(fù)查。

3.2.2 藥品有無貨

我院用藥咨詢中心咨詢藥品有無貨的人次數(shù)高居第二位，咨詢最多的藥物大多是我院院內(nèi)制劑，因時(shí)常有制劑斷貨情況，導(dǎo)致患者多次來院購藥，為減少此情況發(fā)生，患者會提前電話咨詢是否有貨。因院內(nèi)制劑是本單位自用的固定處方制劑，市場上沒有供應(yīng)的品種，并且像膚樂霜、二甲硅油乳膏等藥物療效顯著，是明星產(chǎn)品，供不應(yīng)求，為滿足市場需求，自2020年開始，我院與北京市多家醫(yī)聯(lián)體和非醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進(jìn)行制劑調(diào)劑工作，方便了患兒用藥。

3.2.3 藥物用法用量

藥物的用法用量也是用藥咨詢中的常見問題，這與Han等[12]、Wang等[13]人的調(diào)查結(jié)果相似。主要有以下幾個(gè)問題：①關(guān)于服藥時(shí)間及療程，因就診患兒多，且開具藥物包括中藥和西藥，醫(yī)生來不及囑咐詳細(xì)的服用方法，患兒家屬表示不知何時(shí)服用，服用多久及如何間隔服用。例如治療小兒濕疹的膚樂霜，醫(yī)生一般會建議搭配激素藥物使用，但患兒家長不知具體怎么搭配，用量多少，用幾天。因此建議藥師綜合運(yùn)用時(shí)辰藥理學(xué)[14]、臨床藥物治療等知識加強(qiáng)藥物用法用量與用藥療程的宣教。②關(guān)于中成藥未明確標(biāo)注兒童用法用量問題，由于兒童中成藥劑型研發(fā)的不足，導(dǎo)致兒童可用的中成藥有限；同時(shí)，大部分西醫(yī)師未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對中醫(yī)辨證論治不了解，使得西醫(yī)師只能憑借說明書上的適應(yīng)證去用藥。這些都嚴(yán)重影響了兒童安全、有效地使用藥品。未明確標(biāo)注兒童用法用量的中成藥在使用過程中不僅是醫(yī)生、藥師重點(diǎn)關(guān)注的問題[15-16]，更是每個(gè)患兒家長疑慮的地方，這就要求臨床中藥師注意收集兒童應(yīng)用中成藥的不良反應(yīng)信息，加強(qiáng)對中成藥說明書中兒童用藥的完善和修訂，從而提高中成藥說明書的安全性、有效性和指導(dǎo)性，保障兒童安全合理用藥。③關(guān)于霧化吸入藥物能否一起放入霧化器使用，《霧化吸入療法合理用藥專家共識》[17]指出：布地奈德可與沙丁胺醇或異丙托溴銨聯(lián)合霧化吸入(置于同一霧化器內(nèi)吸入)，但布地奈德不宜與沙丁胺醇+異丙托溴銨復(fù)方制劑(可必特液)聯(lián)合吸入。④克拉霉素干混懸劑的配制方法，因克拉霉素干混懸劑為粉末狀，需要家長為患兒配制成溶液后方可服用。為方便患兒家長更好地理解其配制方法，我院藥學(xué)部藥師親自設(shè)計(jì)了漫畫貼紙，在發(fā)出該藥物時(shí)會將貼紙貼在藥盒空白位置，形象直觀、通俗易懂，也為藥師指導(dǎo)用藥提供了便利。

3.3 總結(jié)與展望

藥學(xué)服務(wù)是全程化的服務(wù)。隨著新藥品種的不斷出現(xiàn)，用藥引起的社會問題也越來越多。兒童是一個(gè)特殊的用藥群體，其藥物的吸收、分布、代謝、排泄過程與成人有很大的差異，不同的年齡段用藥差異也較大。兒童是國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)研究的“盲區(qū)”[18]，兒童藥物臨床試驗(yàn)的局限及新藥臨床再評價(jià)的滯后，很多藥物缺乏兒童使用的臨床數(shù)據(jù)，兒童用藥的特殊性使得兒科用藥咨詢工作顯得更為重要和迫切[13]。帕累托圖的應(yīng)用在藥學(xué)服務(wù)方面可以直觀地反映突出問題，并且帕累托圖分析的主、次因素也不是一成不變的[19]。應(yīng)用帕累托圖分析，可及時(shí)了解我院用藥咨詢問題的集中趨勢和變動(dòng)趨勢，并針對重點(diǎn)藥物和重點(diǎn)案例進(jìn)行改進(jìn)及追蹤。

本研究的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：可以針對普遍咨詢的問題進(jìn)行歸納，整理成專科用藥指導(dǎo)，例如：皮膚科濕疹患兒膚樂霜與激素藥物搭配使用指導(dǎo)；呼吸科常用霧化吸入藥物使用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)；中西藥服用注意事項(xiàng)等。本研究尚存在一定不足，如藥師對患兒進(jìn)行特殊劑型指導(dǎo)后未及時(shí)跟蹤指導(dǎo)的效果和療效觀察，在今后的工作中，應(yīng)注意療效回訪；還要加強(qiáng)對兒童中成藥用法用量和不良反應(yīng)問題的收集工作，以期為中成藥說明書的完善和修訂提供參考依據(jù)。

綜上所述，通過我院藥學(xué)部設(shè)立用藥咨詢中心后，幫助患者解決了用藥方面的疑惑，體現(xiàn)了藥師的價(jià)值，提高了患者用藥依從性，提升了臨床藥師的專業(yè)水平，促進(jìn)了臨床用藥的合理、規(guī)范。