針刺治療肩袖損傷的臨床應用進展*

馬肖慧，姚小強，鄭先麗，李鼎鵬

1 甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2 甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3 甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

肩袖損傷（rotator cuff injury，RCI）是臨床常見的肩關節(jié)疾病，本質上是一種退行性疾?。?］，主要是由于年齡增長，肩袖肌腱的脆性、彈性與延展性降低而導致肩關節(jié)的疼痛和運動功能障礙［2］，屬中醫(yī)學“痹證”“肩痹”范疇。流行病學調查顯示，30%～70%的肩關節(jié)疼痛都與RCI有關，而RCI 的發(fā)病率占所有肩關節(jié)損傷的5%～40%［3］，發(fā)病人群以中老年為主?；颊叱３霈F(xiàn)頸肩部疼痛，以夜間疼痛加劇而白晝緩解為特殊臨床表現(xiàn)，伴隨外展肌力下降、上舉或內旋外旋關節(jié)活動度降低，極大地降低了患者的工作效率和生活質量［4］。該病病程長，有一定致殘率，造成患者經濟損失，加重其心理負擔。筆者對近五年針刺治療RCI 的文獻進行歸納整理，并從刺法、針具、選穴等不同方面進行論述，以便醫(yī)者從中獲取治療經驗，為臨床提供參考。

1 治療方法

目前臨床治療肩周損傷主要以手術治療和保守治療為主，手術治療存在創(chuàng)傷大、術后恢復慢且并發(fā)癥多等弊端。研究表明，RCI術后1年的平均愈合率僅為56%［5］。研究發(fā)現(xiàn)，對于輕中度的RCI，可以使用保守治療減輕疼痛并改善功能［4］。中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法能夠疏通經絡、調暢氣血，可有效改善肩部疼痛和肩關節(jié)活動度［6］。而針刺可以調控人體的下丘腦-垂體-腎上腺軸和內源性阿片系統(tǒng)，抑制痛覺神經與脊髓之間關于疼痛信息的傳遞和反應，以此下調機體的傷害性反饋；同時也可以降低存在于局部內環(huán)境的炎性因子，從而產生局部抗炎的作用，緩解肩痛癥狀，減少肩關節(jié)軟骨損傷［7-9］。

1.1 常規(guī)針刺常規(guī)針刺以中醫(yī)理論為大綱，以舒筋活絡、祛瘀止痛為治則，遵循分部取穴規(guī)律及“經脈所過，主治所及”和“腧穴所在，主治所在”的選穴原則，旨在通過疏散RCI 處的氣血瘀滯而發(fā)揮止痛功效。楊曉勇［10］采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、肩關節(jié)活動度評分來比較針刺組和用藥組對RCI 的臨床效果，結果顯示針刺的療效更具優(yōu)勢。賈瓊珍等［11］研究證實，單純針刺治療RCI 可有效消除局部組織的粘連、促進無菌性炎癥的吸收、改善局部組織的微循環(huán)，從而緩解因RCI 引起的肩關節(jié)疼痛、改善肩關節(jié)活動功能障礙。針刺作為一種良性刺激，可以有效促使機體啟動整體自我調節(jié)能力。

1.2 電針電針療法是將毫針刺入腧穴得氣后，在針體上接通電針儀，利用針和電的刺激防治疾病的方法。研究顯示，電針可顯著提高急性佐劑性關節(jié)炎大鼠腦干5-羥色胺含量從而達到止痛效果［12］。施玉敏等［13］采用Mulligan 動態(tài)關節(jié)松動術治療聯(lián)合使用電針治療法，可提升肩關節(jié)前屈、外展及體側外旋范圍度數(shù)。盛鵬杰等［14］在肌骨超聲引導下精準定位病變部位，確定激痛點，再配合電針治療，可顯著改善肩關節(jié)主動前屈、外展活動度、活動范圍，療效確切。

1.3 針刀針刀作為新型的一種針具，具有中醫(yī)針灸針與西醫(yī)手術刀的雙重作用，可通過松解、剝離肩關節(jié)周圍粘連的瘢痕、攣縮的軟組織，恢復人體生物力學動態(tài)平衡，快速解除癥狀，達到治愈的目的［15］。針刀療法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、愈合快、安全性高等優(yōu)勢，目前在治療慢性軟組織損傷疾病方面取得了較好的臨床療效［16］。趙秦禹［17］認為，通過松解肩袖肌群相關肌肉的起止點，可直接減輕RCI 患者的疼痛癥狀，提升生活質量。單志欣［18］認為，運用針刀治療療效明顯，且有切口小、損傷小的優(yōu)勢，能夠在保證療效的前提下降低傷口感染和二次粘連的發(fā)生概率。

1.4 浮針浮針療法是使用一次性浮針在局限性病痛周圍淺筋膜中的皮下疏松結締組織進行掃散手法的針刺療法［19］，僅刺激淺表的部位，具有適應癥廣、痛苦小、見效快、無不良反應、經濟安全等優(yōu)點。研究表明，浮針治療可以增加局部血液微循環(huán)，促進軟組織的修復，并能顯著減少人體內致痛物質的含量，緩解患者病痛。廖燕霞等［20］發(fā)現(xiàn)，采用浮針治療RCI 在實施掃散操作時會使液晶狀態(tài)出現(xiàn)壓電效應，釋放的生物電會到達病變組織，從而緩解患肌痙攣，解除疼痛，有效恢復肩關節(jié)活動度，防止關節(jié)粘連、肌肉萎縮，顯著改善RCI 患者肩部疼痛及活動障礙。

1.5 杵針杵針具有針刺和按摩雙重特點，是用玉石、牛角、黃銅等金屬材料制作而成的一種特殊工具［21］。它以河車段、八陣穴等腧穴為主，天應為導向，通過一定的手法，刺激人體體表腧穴，但針具不刺入人體肌膚之內，可以起到疏通經絡及氣血的作用，促進機體恢復正常狀態(tài)并維持正常生理功能，具有與針灸相同的雙向調節(jié)作用［22］。鄧建偉等［23］應用杵針在肩髎八陣穴、陽明經穴曲池、外關作太極運轉手法治療，治療結果顯示可提高肩袖肌群力量，有保護肩關節(jié)、恢復RCI 的功效，且該治療手段安全無創(chuàng)。

1.6 皮內針（撳針）撳針埋藏于皮下固定留置，可以對穴位進行持久的良性刺激，可歸屬于古代九刺法之一的“毛刺”，因其具有操作簡單、安全、痛苦小又能長時間持續(xù)刺激等優(yōu)點，廣泛應用于各種疾病的治療，是一種具有創(chuàng)新性、簡便、廉價、有效的治療方法。何玲［24］認為撳針療法是皮部與腧穴理論相結合的運用，溝通聯(lián)系體表與臟腑的經絡氣血。撳針的取穴與節(jié)段的支配有很大相關性，通過神經末梢傳導，改善血液循環(huán)，解除痙攣，從而緩解疼痛癥狀。劉寶華等［25］研究發(fā)現(xiàn)，皮內針治療肩周炎治愈率高達90%。王斌等［26］治療后發(fā)現(xiàn)，撳針埋針不僅可加強治療效果，還能降低疾病復發(fā)率，促進痊愈，配合康復訓練可緩解患者疼痛。

2 取穴方式

2.1 肩三針“肩三針”可覆蓋肩關節(jié)整個平行面，其獨特的位置體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的治療優(yōu)勢，常被用于治療肩部疾病，其下正對應肩袖附著于肱骨的肌腱活動范圍，是肩袖在過度勞損中最易受傷的部位，這些肌腱的運動對維持肩關節(jié)運動和穩(wěn)定起著重要的作用［27］。于肩關節(jié)縫隙處按穴進針，有通經活絡、振奮氣血、舒緩軟組織痙攣的作用，從而達到改善局部血液循環(huán)，促進患處無菌性炎癥的吸收，它的優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛明顯、作用迅速，療效突出。周凱［28］研究發(fā)現(xiàn)，應用“肩三針”針刺法聯(lián)合手法治療，可明顯改善患者前屈、后伸及外展的程度。楊曉勇［10］將“肩三針”針組與常規(guī)用藥組進行對比，顯示“肩三針”組在鎮(zhèn)痛和改善肩關節(jié)功能活動方面均明顯優(yōu)于對照組。

2.2 五腧穴五腧穴中的腧穴，多位于腕踝關節(jié)以上，其部位較淺，常用于治療體表和經脈病證。所謂“腧主體重節(jié)痛”，即凡有肢體沉重、關節(jié)疼痛皆可取腧穴治療，可起到通經脈、止疼痛的作用。崔玉萍等［29］采用一針一穴治療RCI 66 例，根據(jù)肩部疼痛部位循經取手三陰和手三陽經的六個腧穴，針刺太淵、神門、大陵、三間、后溪和中渚穴，針尖斜向肩部進針并行強刺激手法，囑患者進行各方位的肩部活動，RCI 患者均單用針刺治療而愈。本法針刺鎮(zhèn)痛作用明顯，取穴少而精。

2.3 阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點阿是穴，又稱“天應穴”“壓痛點”“不定穴”，首載于唐代孫思邈所著《備急千金要方》：“言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是，灸刺皆驗，故云阿是穴也?！彼且曰颊咧饔^感覺，并局部按之痛解的一類腧穴，遵循“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，在鎮(zhèn)痛方面具有天然的獨特優(yōu)勢，既是機體內在病理狀態(tài)的外在反應，也是診斷和治療的重點。臨床上常用于改善損傷關節(jié)或病變椎體的活動度來緩解疼痛［30］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點之間存在相關性［31］，肌筋膜觸發(fā)點這一概念是由美國醫(yī)師JanetG.Travell在1942 年首次提出，又稱之為激痛點或扳機點，是骨骼肌纖維緊張帶上高度易激惹的點［32］，以壓痛點、條索狀結節(jié)和牽涉痛為主要取穴標準，用于治療肌筋膜疼痛綜合征。閻思寧等［32］在研究阿是穴與肌筋膜觸發(fā)點的異同時，指出二者雖理論不同，但在取穴方法、生理、解剖和臨床應用上都有相似之處。從廣義上說肌筋膜觸發(fā)點是阿是穴的一種，二者應對筋傷疾患有共同的止痛功效，同時也可改善損傷關節(jié)等的活動度。林景雄［33］在臨床治療RCI 患者時，將痛點作為注射點，采用針刺治療及封閉治療，得出此法可有效提高治療效果，改善VAS 評分，提升生活質量。劉康霖［34］研究證實，深刺和淺刺阿是穴治療RCI 均能緩解肩關節(jié)疼痛，改善肩關節(jié)前屈、外展、后伸活動范圍，但深刺阿是穴的臨床療效更佳。陳東林等［35］在患側肩關節(jié)周圍按壓尋找激痛點，基于激痛點理論行溫針灸聯(lián)合懸吊康復訓練治療RCI的效果令人滿意，可降低患者的疼痛程度，改善肩關節(jié)功能。

3 綜合療法

3.1 針藥聯(lián)合治療孫思邈《千金要方》載：“若針灸而不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也?！币驎r、因地、因人，綜合考慮治療方法是中醫(yī)個性化治療的特色。鄒明明［36］研究證明，針刺聯(lián)合獨活寄生湯加減治療RCI 肝血虧虛證患者療效確切。此方具有祛風濕、止痹痛、補肝腎、益氣血之功較。中藥局部外敷亦可起到活血止痛、舒筋活絡的作用。李琳［37］在臨床中，以中藥外敷干預RCI 急性期，發(fā)現(xiàn)可有效緩解患者疼痛程度、增加肩關節(jié)活動度并改善肩關節(jié)功能。

3.2 針灸聯(lián)合治療針灸聯(lián)合療法是通過針刺和灸法的兩相結合，使艾灸時產生的溫熱作用直接通過針柄沿針身傳至穴位，借助艾灸燃燒時的熱力和藥力給予穴位溫熱刺激，兼有針刺活血和艾灸溫通的雙重作用，不僅能夠溫通局部，直達患處，加強補氣血、溫經脈、舒筋絡的功效，還具有調節(jié)臟腑經絡氣血、引導全身氣血運行的作用［38］。張海英等［39］經數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，采用溫針灸治療肩周炎多以手三陽經為主，效果突出。黃美玲等［40］將63例行RCI術后患者隨機分為常規(guī)康復療法治療31 例（對照組）和結合溫針灸療法治療32例（觀察組）。治療后觀察組在改善肩關節(jié)功能評價量表評分方面和改善VAS 評分方面均明顯優(yōu)于對照組。

3.3 針刺推拿聯(lián)合治療推拿療法是以特定手法作用于人體表面特定部位來調理肌肉痙攣，改善肌肉營養(yǎng)代謝，從而促進損傷修復的治療方法［41］。臨床中治療RCI 常常結合針刺、康復訓練等其他療法以增強療效，其主要目的是緩解局部疼痛，松解關節(jié)粘連，促進肩關節(jié)功能的恢復。段多喜等［42］將60例RCI患者隨機分為采用“肩三針”配合彭氏“杠肩扳法”治療（觀察組）和采用“肩三針”配合超聲波治療（超聲波組），每組30 例，治療后顯示觀察組VAS 評分明顯低于超聲波組，而ASES評分和CMS評分明顯高于超聲波組。

4 討論

肩袖是人體覆蓋于肩關節(jié)周圍肌腱組織的總稱，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌，這些肌腱具有穩(wěn)定肩關節(jié)和維持肩關節(jié)上舉、旋轉的功能。RCI 是一種退行性病變，該病多發(fā)于40 歲以上的中老年人群，臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、肩關節(jié)活動范圍受限等，嚴重影響患者的日常生活和工作。上述研究表明，針刺治療RCI 效果顯著，在疼痛的控制、關節(jié)活動度、日常生活質量方面均得到了不同程度的改善。取穴方面多以阿是穴和肌筋膜疼痛點為主，用不同的針具對穴位或觸發(fā)點進行不同方式的刺激，其中效果最為直觀的針刀治療［43］。但也存在種種不足：1）樣本量不足，納入患者的病例數(shù)平均在50～150 例之間；2）缺少多臨床中心聯(lián)合實驗；3）患者是個體，需要根據(jù)其癥狀進行辨證辨經絡個體化治療，臨床選穴以局部為主，缺少遠端取穴，缺乏整體論治的思想；4）針刺療法因流派、針具、手法、留針時間在文獻中有出入，未規(guī)范化，不利于臨床推廣；5）RCI 的評估多以VAS、ASES 和CMS 評分進行，缺少患者的生活質量評估及人文關懷；6）缺少患者對針具、手法等各方面反饋的問卷調查，這是針灸臨床實驗需要進一步優(yōu)化的方面。時下現(xiàn)代技術的發(fā)展，依靠大數(shù)據(jù)、多中心的配合，RCI 的針刺規(guī)范治療會更加細化，同時對其機制的研究也將更加深入，以此推動臨床與基礎研究共同前進。