針刺治療腦卒中后失語癥的研究進展?

李昭緣，張建忠，張思聰，齊 瑞△，單春雷

1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437；2 上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院，上海 201203

腦血管疾病是常見的致殘原因之一，大約三分之一的腦卒中患者發(fā)病初期存在溝通交流障礙，即“腦卒中后失語癥”（post stroke aphasia，PSA）。PSA 是大腦局灶性病變導致的獲得性語言障礙，即對語言成分解碼和編碼能力受損，表現為語言表達和理解能力受損或者喪失［1］。相關研究顯示，如果不盡早介入康復治療，高達40%的卒中后失語癥患者語言功能很難自發(fā)恢復［2］，嚴重影響患者的日常溝通交流，并容易使患者產生心理障礙，給家庭、社會造成沉重的負擔。目前臨床上針對PSA的治療以語言康復訓練為主，能在一定程度上改善語言功能，但其訓練周期長、恢復慢，且存在療效瓶頸。針刺是中醫(yī)治療PSA的主要手段之一，其理論成熟、費用低廉、綠色安全、無副作用，在改善患者臨床癥狀、提高患者生存質量方面具有很大優(yōu)勢。此外，隨著科學技術的發(fā)展和中西醫(yī)結合治療方案的普及，針刺結合現代康復技術治療腦卒中也已經得到廣泛的應用。

1 體針

體針是在腦血管疾病臨床治療中應用最多的一種針刺療法。由于各學者的臨床診治思維不同，對PSA病因病機認識不同，所以治療時體針取穴有所差異。相關研究對臨床針刺治療PSA使用頻次較高的穴位進行統計，發(fā)現通里、廉泉、金津、玉液、百會諸穴使用頻率最高［3］。王馨［4］認為，PSA主要病因為髓海不足，因此選取四神聰、百會、通里、懸鐘、金津、玉液、廉泉為主穴益髓醒神。劉俊雙等［5］認為，氣虛血瘀型腦梗死后運動性失語由心氣不足、脾失運化所導致，予“健脾養(yǎng)心”針刺法，取穴通里、神門、三陰交、四神聰、神道，總有效率為91.67%，可有效減輕患者臨床癥狀，提高其語言表達及理解能力。宋兆瑛等［6］認為，卒中后失語是由心腎不交、陽實陰虛引起的，因此治療需“火歸水位”，故運用《神應經》中記載治療失語的“不語八穴”，取穴皆為體針，“不語八穴”電針治療較常規(guī)頭針治療總有效率更高。

2 其他針刺療法

2.1 頭針頭針在針刺治療PSA 中應用廣泛，除傳統取穴外，不同學者結合自己的臨床經驗發(fā)展出一套獨具特色的經驗取穴方法。百會八陣針刺法是成都中醫(yī)藥大學李仲愚教授結合陰陽、針灸、八卦理論發(fā)明出的一種針刺方案。劉渝冊等［7］采用百會八陣針刺治療風痰瘀阻型運動性失語腦卒中患者，通過評定《漢語失語癥檢查法》（aphasia battery of Chinese，ABC）及神經功能缺損程度發(fā)現，百會八陣取穴治療PSA 可以顯著改善患者的言語功能及神經缺損程度，并且比常規(guī)頭針（頂顳前斜線、顳前線）及舌三針治療更具優(yōu)勢。

焦氏頭針是以大腦功能定位為基礎，針刺頭部大腦皮層投影區(qū)的針刺方案［8］?！敖故项^針”中語言一區(qū)對應Broca 區(qū)，語言二區(qū)對應Wernicke區(qū)，語言三區(qū)對應頂葉上緣［9］。謝莉［10］采用精準針刺治療PSA 患者，最終總有效率為80.6%，表明焦氏頭針對PSA 患者言語功能有所改善。江玉娟等［11］通過體表頭皮定位，選擇針刺左側Broca 區(qū)，電針頻率50 Hz，電流強度2 mA，留針30 min進行治療，結果顯示，體表定位頭皮電針治療可有效改善PSA患者言語功能，提高日常生活能力。

互動式針刺法由天津中醫(yī)藥法學教授提出，相比于傳統頭針針刺治療，互動式頭針療效更佳。白俊敏等［12］治療卒中后運動性失語患者，治療組予以互動式頭針行針手法，留針期間配合言語訓練，最終結果顯示語言功能治療組優(yōu)于對照組［12］。吳明莉等［13］采用彌散張量成像技術觀察互動式頭針對左側基底節(jié)出血腦卒中后失語癥的影響，發(fā)現治療組比對照組弓狀纖維束形態(tài)改善更多。

2.2 舌針舌針是通過針刺口腔內外的舌穴來治療疾病的一種針刺方法，并在失語癥患者的針刺治療中應用頻次較高。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“心為神之居、血之主、脈之宗。在五行屬火，心開竅于舌。”《靈樞·經脈》篇曰：“脾經連舌本，散舌下”“腎經循喉嚨，挾舌本”“心經之別，循經入于心中，系舌本”?？梢娦摹⑵?、腎三經與舌關系之密切，因此可以通過針刺舌穴調理五臟六腑之氣，以改善中風后氣血逆亂、經脈失養(yǎng)［14］。相關研究表明，針刺舌針治療PSA可以顯著提高ABC評分和患者溝通交流能力，包括自發(fā)言語、口語理解、復述、命名、閱讀和寫作等方面［15］。張定戎等［16］運用針刺金津、玉液治療PSA患者，與對照組相比，治療組閱讀能力評分及功能性語言溝通能力評分顯著提高。同時發(fā)現針刺金津、玉液可以降低血漿血管內皮素、提高降鈣素基因相關肽。李止戈［17］治療PSA 患者，對照組采用常規(guī)語言康復訓練，治療組同時施以舌三針針刺治療，治療前后對ABC各項指標進行評分，治療組總有效率95%，對照組總有效率70%，說明針刺舌三針可有效改善PSA患者語言功能［17］。

管氏舌針是管正齋先生以《黃帝內經》中舌與臟腑的經絡關系理論為基礎，結合自己臨床經驗總結出來的一套特殊針刺療法，臨床研究現也將其運用于卒中后失語癥的治療當中。李莉等［18］研究表明，管氏舌針較常規(guī)針刺治療療效更佳，可有效改善PSA患者語言溝通能力。

2.3 眼針《靈樞·大惑論》篇曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為睛?！边@為眼針治療全身疾病提供了理論依據。眼針相比頭、體、舌針在臨床中應用較少，但有學者對眼針治療卒中后失語癥的臨床療效進行研究，發(fā)現眼針的確可以改善PSA患者的語言功能。張小羅等［19］治療PSA 患者，A組采用眼針結合語言康復訓練，B 組采用單純眼針治療，C 組采用單純康復訓練治療，結果A 組康復訓練總有效率最高。

3 針刺聯合其他療法

3.1 針刺聯合中藥臨床研究中眾多學者通過辨證論治，采用針刺聯合中藥治療PSA［20］。有學者對治療PSA 的中醫(yī)用藥進行統計，發(fā)現中藥種類主要以補虛、平肝熄風、活血化瘀為主［21］。何丹等［22］運用補陽還五湯聯合頭針治療氣虛血瘀型PSA 患者。結果表明，相對單純語言康復訓練及口服西藥治療，能更好地改善患者言語功能，提高日常生活溝通交流能力。鮑鑫鑫等［23］認為醒腦開喑針刺法結合益腎化痰湯能提高患者的語言能力及認知水平。王維峰［24］以針刺聯合中藥治療腎虛痰瘀型PSA患者，可顯著改善患者言語功能。

3.2 針刺聯合康復技術語言康復訓練是PSA治療中不可或缺的一部分。王秋妍等［25］治療PSA患者，發(fā)現針刺結合語言功能訓練療效較單純給與語言功能訓練更好。隨著科學技術的發(fā)展與進步，神經調控技術在腦卒中康復中表現出不錯的潛力［26］。如針刺結合重復性經顱磁刺激、針刺結合經顱直流電刺激，豐富了針刺治療PSA 的方案，并提高了臨床療效。喬玉等［27-28］研究表明，電針結合重復性經顱磁刺激治療PSA，不僅可改善患者的語言功能，提高患者自發(fā)談話、復述、命名的能力，也能改善患者抑郁情緒，治療效果明顯高于單純電針治療。謝靜霞等［29］利用頭針配合經顱直流電刺激治療PSA 患者，結果顯示頭針結合經顱直流電刺激治療總有效率高于單純頭針治療。

4 機制研究

4.1 生物學機制研究腦卒中后失語是由于腦血管病導致語言相關腦區(qū)受損所產生的語言功能障礙。腦卒中后失語癥患者的語言功能可能會在2～3 個月內自發(fā)恢復，但大部分患者仍舊遺留有語言問題。通常認為血流灌注在早期語言功能自發(fā)恢復中發(fā)揮主要作用，而神經可塑性和功能重組與晚期語言功能恢復密切相關［30］。針刺可以改變神經遞質的濃度與表達［31］，促進神經細胞的增生［32］，抑制腦缺血再灌注［33］，因此對卒中后損傷具有積極的治療作用。此外，還有學者發(fā)現針刺干預NF-κB 信號通路可治療多種中樞神經系統疾病［34］，NF-κB 信號通路不僅與血管和神經元的形成、突觸的發(fā)生和可塑性相關，并且在學習和記憶中起到重要作用［35］，這與PSA 的恢復過程、語言再學習的方式相契合。

4.2 神經電生理影像機制研究語言功能正常運行依賴于額下回、前顳葉、后顳葉、下顳葉等在內的多個大腦區(qū)域相互協調作用，構成左側優(yōu)勢半球額顳葉網絡［36］。相關研究認為，針刺治療可以激活語言功能相對應的腦區(qū)。神經影像學與神經電生理技術的發(fā)展為針刺治療PSA 的機制研究提供了大量的有效依據。目前運用在針刺治療機制研究中的神經影像電生理技術包括磁共振成像、腦電圖及事件相關電位、腦磁圖等。功能性磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）是磁共振成像技術中應用最為廣泛的一種。有學者［37］通過功能性磁共振觀察腦區(qū)發(fā)現，腦卒中后運動性失語癥患者腦損傷區(qū)域不僅僅局限于皮層，還包括皮層下。電針通里、懸鐘激活了額葉、顳葉、頂葉、枕葉以及腦島、楔前葉和其他廣泛腦功能區(qū)，患者語言功能在針刺治療后得到了明顯的改善。臨床研究者在治療失語癥時，多選用事件相關電位（event related potential，ERP）作為治療前后的有效檢測手段。研究發(fā)現，P300可以作為失語癥語言認知的檢測指標。YU 等［38］利用電針對腦梗死大鼠學習記憶能力的事件相關電位進行記錄分析，發(fā)現干預后P300 潛伏期較前更短，振幅更高，大鼠的學習記憶能力較前明顯提高。N400 則與語義理解密切相關，常用于PSA 患者命名能力的評估［39］。申麗紅等［40］通過臨床試驗發(fā)現，PSA 患者相比較于腦卒中后非失語癥患者，其在Fz、Pz、C3、C4 的N400 的潛伏期更長，波幅也更高。

5 小結與展望

卒中后失語癥作為嚴重影響腦卒中患者溝通交流和生活質量的一種卒中后并發(fā)癥，研究對其行之有效的治療方案已經成為熱點問題，眾多臨床研究雖然已經證實了各種針刺方法的有效性，但仍舊存在一些問題。首先，多數研究未對失語癥進行具體分類，缺乏針對性、精準治療方案的研究；其次，研究樣本量較少，缺乏更大的樣本量、更長的隨訪時間的高質量研究來對針刺治療PSA 的療效進行進一步驗證；第三，不同針刺手法及電針參數都會影響臨床療效，因此，可以嘗試探索不同針刺手法及電針參數對PSA患者的療效差異，從而為臨床針刺治療PSA的最佳方案的制定奠定基礎。

對于針刺治療PSA 的機制，尚未有統一定論。雖然目前廣泛應用的fMRI技術為針刺治療PSA的療效提供了有效依據，但是fMRI 只能觀察到腦區(qū)連接性和網絡結構的變化，卻對神經活動的實時狀態(tài)難以進行同步監(jiān)測。腦電圖和腦磁圖的事件相關電位及事件相關閾可以精準反映突觸后神經元活動狀態(tài)［41］，可以客觀監(jiān)測失語癥患者恢復過程中的神經可塑性變化，因此可將fMRI 與ERP 相結合，取長補短，為機制研究做出更大的貢獻。