對(duì)比腹腔鏡下切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果

戴雪敏 天津市永久醫(yī)院 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 目的：比較腹腔鏡下切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果。方法：納入2020年12月～2021年12月本院收治的80例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)對(duì)照原則，經(jīng)數(shù)字表法將所有患者分為切除組（40例，采用腹腔鏡下切除術(shù)治療）和消融組（40例，采用超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療），比較兩組患者的治療效果及手術(shù)安全性。結(jié)果：術(shù)后兩組患者的經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)、壓迫等相關(guān)癥狀改善情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間低于切除組，肌瘤清除率95.00%（38/40）高于切除組80.00%（32/40），3個(gè)月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率12.50%（5/40）低于切除組27.50%（11/40），術(shù)后消融組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（4/40）低于切除組的25.00%（10/40），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療子宮肌瘤的療效均較顯著，但相比之下，后者安全性較腹腔鏡下切除術(shù)更高。

子宮肌瘤是一種由于子宮平滑肌組織增生所致的良性腫瘤，是一種常見(jiàn)、多發(fā)疾病，數(shù)據(jù)顯示[1]，現(xiàn)階段育齡女性的患病率可高達(dá)25%，根據(jù)病灶與子宮壁位置關(guān)系不同，可分為肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤及黏液下肌瘤等三種類型，其中以肌壁間肌瘤最為常見(jiàn)[2]。針對(duì)癥狀較輕者目前臨床大多采用藥物進(jìn)行保守治療，部分無(wú)明顯癥狀者也可不采取相關(guān)治療，僅定期檢查病灶生長(zhǎng)情況即可[3]。而對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重、且肌瘤數(shù)量較多者，臨床則更多采取相應(yīng)的手術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)相應(yīng)手術(shù)根除病灶后，患者預(yù)后一般較好。目前常見(jiàn)的手術(shù)方式主要有微創(chuàng)切除術(shù)及微波消融等[4]。本研究主要對(duì)腹腔鏡下切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療子宮肌瘤的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年12月～2021年12月本院收治的80例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。以隨機(jī)對(duì)照原則，經(jīng)數(shù)字表法將所有患者分為切除組（40例）和消融組（40例），切除組中患者年齡25～50歲，平均（37.52±5.48）歲，肌瘤類型：肌壁間肌瘤25例（62.50%）、漿膜下肌瘤9例（22.50%）、黏膜下肌瘤6例（15.00%），肌瘤直徑2～6cm，平均（4.11±0.39）cm；消融組中患者年齡27～48歲，平均（37.54±5.46）歲，肌瘤類型：肌壁間肌瘤24例（60.00%）、漿膜下肌瘤10例（25.00%）、黏膜下肌瘤6例（15.00%），肌瘤直徑3～5cm，平均（4.12±0.28）cm，兩組患者的年齡、肌瘤類型、肌瘤直徑等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比研究。經(jīng)核實(shí)，本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)基于自愿原則，入組患者均已知悉且同意參與此次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》[5]中子宮肌瘤診斷要點(diǎn)；②經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查可見(jiàn)3個(gè)及以上多發(fā)肌瘤；③存在經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多、痛經(jīng)等相關(guān)癥狀；④符合切除術(shù)和消融術(shù)相關(guān)手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期者；②伴有感染性疾病者；③存在子宮結(jié)構(gòu)異常者；④存在精神障礙無(wú)法配合或依從性較差不愿配合者。

1.2 方法

腹腔鏡下切除術(shù)：經(jīng)期后至少5d對(duì)切除組內(nèi)患者行腹部CT檢查后確定肌瘤的大小、數(shù)量及其分布位置，確定好手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)間，術(shù)前囑患者清空腸道，取膀胱截石位，統(tǒng)一經(jīng)氣管插管復(fù)合麻醉，首先于臍部上方橫向作一個(gè)10mm左右小孔，經(jīng)此孔置入氣腹針，為患者建立二氧化碳（CO2）人工氣腹，退出氣腹針后經(jīng)此孔置入腹腔鏡，對(duì)宮腔內(nèi)的肌瘤病灶數(shù)量、大小及分布位置進(jìn)行探查，確認(rèn)與術(shù)前CT檢查結(jié)果是否一致，若確認(rèn)無(wú)誤則另在雙側(cè)髂骨上方棘突處分別作5mm左右小孔，一側(cè)小孔注入6U與生理鹽水混合后的垂體后葉素注射液分離瘤體包膜，一側(cè)小孔置入超聲刀，將包膜分離的瘤體進(jìn)行完整切除，將取出的病灶組織冰凍待術(shù)后送檢，并采用玻璃酸鈉乳膏涂抹創(chuàng)面，用創(chuàng)可貼貼合即可。

超聲引導(dǎo)下消融術(shù)：經(jīng)期后至少5d對(duì)消融組內(nèi)患者統(tǒng)一進(jìn)行超聲檢查，囑患者取仰臥位，經(jīng)常規(guī)消毒后予以常規(guī)鎮(zhèn)靜麻醉，結(jié)合超聲引導(dǎo)，觀察病灶位置、數(shù)量及大小，采用18#活檢針經(jīng)皮實(shí)施穿刺檢查病灶，在超聲引導(dǎo)下在病灶內(nèi)置入微波電極，將微波能量設(shè)定為50W、頻率設(shè)定為2500MH后啟動(dòng)消融治療，治療時(shí)長(zhǎng)為300～900s，治療后再次經(jīng)超聲造影觀察病灶清除情況，確認(rèn)清除完畢后即可以針道灼燒進(jìn)行止血，術(shù)后對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，留觀30min無(wú)任何異常即可返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀改善情況。比較兩組患者經(jīng)不同手術(shù)治療后，經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)、壓迫等相關(guān)癥狀改善情況，記錄患者術(shù)后經(jīng)期、經(jīng)量，采用視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分[6]評(píng)估患者的痛經(jīng)癥狀，該量表分值范圍1～10分，7～10分表示重度疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛或無(wú)痛。記錄兩組患者由于肌瘤壓迫膀胱后所致排尿困難癥狀恢復(fù)時(shí)間；②圍手術(shù)期指標(biāo)。記錄并對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期臨床指標(biāo)；③手術(shù)治療效果。統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者治療后的肌瘤清除率以及肌瘤復(fù)發(fā)率，術(shù)后經(jīng)腹部CT探查，若宮腔內(nèi)未見(jiàn)其他肌瘤病灶、經(jīng)淋巴清掃未見(jiàn)殘留病灶則可判定為肌瘤清除，若術(shù)后3個(gè)月內(nèi)經(jīng)腹部CT探查可見(jiàn)肌瘤病灶則判定為病情復(fù)發(fā)；④術(shù)后并發(fā)癥。本研究中兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后的并發(fā)癥主要有盆腔感染、繼發(fā)性出血、瘤體扭轉(zhuǎn)以及激素水平異常等四種，總發(fā)生率=（盆腔感染+繼發(fā)性出血+瘤體扭轉(zhuǎn)+激素水平異常）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t或F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均用例數(shù)（n）、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀改善情況比較

治療后，消融組的經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)評(píng)分及排尿困難改善時(shí)間略低于切除組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1. 兩組患者癥狀改善情況比較(±s)

表1. 兩組患者癥狀改善情況比較(±s)

組別 n 經(jīng)期(d) 經(jīng)量(mL) 痛經(jīng)評(píng)分(分)排尿困難緩解時(shí)間(d)消融組 40 6.15±0.23 50.65±5.62 3.13±0.25 1.14±0.35切除組 40 6.22±0.45 51.13±5.17 3.19±0.11 1.22±0.41 t 0.876 0.398 1.389 0.939 P 0.384 0.692 0.169 0.348

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

在不同手術(shù)方式下，消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間低于切除組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2. 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表2. 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)消融組 40 20.33±5.47 15.44±5.52 5.15±1.13切除組 40 36.42±5.38 20.16±5.22 7.49±5.27 t 13.263 3.790 2.746 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者手術(shù)效果比較

在不同手術(shù)方式下，消融組的肌瘤清除率95.00%（38/40）高于切除組的80.00%（32/40），3個(gè)月內(nèi)肌瘤復(fù)發(fā)率12.50%（5/40）低于切除組的27.50%（11/40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3. 兩組患者手術(shù)效果比較[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

在不同手術(shù)方式下，消融組的并發(fā)癥發(fā)生率10.00%（4/40）低于切除組的25.00%（10/40），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4. 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

子宮肌瘤的臨床癥狀一般與病灶的大小、數(shù)量、位置及生長(zhǎng)速度相關(guān)，目前臨床上大多子宮肌瘤患者自覺(jué)無(wú)典型癥狀，部分患者發(fā)病后可能存在明顯的月經(jīng)異常、下腹不適等癥狀表現(xiàn)，此病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，考慮可能與患者自身家族遺傳、性激素水平及干細(xì)胞功能障礙等因素相關(guān)[7]。藥物治療可一定程度上改善患者臨床癥狀，但長(zhǎng)期用藥可能導(dǎo)致患者發(fā)生一些藥物不良反應(yīng)，且由于不同患者個(gè)體間存在較大差異，目前仍缺乏絕對(duì)理想的用藥方案。當(dāng)子宮肌瘤患者存在藥物控制不佳、病灶直徑過(guò)大且生長(zhǎng)速度較快時(shí)，醫(yī)生一般會(huì)建議患者選擇相應(yīng)的外科手術(shù)進(jìn)行治療[8]。腹腔鏡切除術(shù)是一種基于腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)為患者建立人工氣腹后，在腹腔鏡下可實(shí)現(xiàn)對(duì)病灶的清楚探查，腹腔鏡下切除術(shù)具備和開(kāi)腹切除相似的診斷效能，在明確病灶數(shù)量、大小、位置方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且相較于常規(guī)開(kāi)腹切除而言，腹腔鏡下行病灶切除對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷更小，經(jīng)臍周做四處小孔即可順利完成病灶切除，該手術(shù)可在保證患者療效同時(shí)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9]。射頻消融是一種微波熱毀損技術(shù)，通過(guò)插入微波電極后，可將能量直接作用于病灶，肌瘤組織溫度可在數(shù)分鐘內(nèi)上升，當(dāng)病灶溫度達(dá)65°C及以上時(shí)，即可出現(xiàn)凝固性壞死，且在超聲引導(dǎo)下，施術(shù)者可清楚觀察到病灶情況，其在明確患者病灶大小、數(shù)目等方面的作用與腹腔鏡相似，經(jīng)超聲引導(dǎo)可有效保證消融治療的精準(zhǔn)性，對(duì)進(jìn)一步降低患者手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)也有積極意義[10,11]。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者經(jīng)不同手術(shù)方式質(zhì)量好，均取得一定療效，患者治療后的月經(jīng)異常、膀胱壓迫相關(guān)癥狀改善情況無(wú)明顯差異（P＜0.05），但相比之下，消融組經(jīng)超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間低于切除組（P＜0.05），消融術(shù)經(jīng)皮穿刺病灶后，可將電極直接插入病灶，在消融針300～900s的持續(xù)高溫作用下，患者病灶可迅速壞死[12]。而對(duì)于切除組患者而言，在其實(shí)施腹腔鏡切除術(shù)治療期間，為保證施術(shù)者視野清晰，需經(jīng)臍周小孔置入氣腹針，并為患者建立人工氣腹，一般氣腹壓力需維持在12～15mmHg[13]，其手術(shù)流程相對(duì)更為繁雜，故該組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于消融組，雖然腹腔鏡手術(shù)已很大程度減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，但與此手術(shù)相比，消融術(shù)無(wú)需切除病灶，而是直接經(jīng)微波消除病灶，不會(huì)對(duì)病灶周圍組織造成影響，因此消融組患者的術(shù)中出血量也低于切除組，在手術(shù)創(chuàng)傷更小、出血風(fēng)險(xiǎn)更低的消融術(shù)治療后，患者的住院時(shí)間更短、恢復(fù)時(shí)間更快，與林俊東等[14]研究結(jié)果基本一致。且相比之下，消融組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率10.00%也低于切除組的25.00%，可見(jiàn)在超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療子宮肌瘤的有效性、安全性較腹腔鏡下切除術(shù)更高（P＜0.05），與江書碧等[15]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡下切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下消融術(shù)治療子宮肌瘤的療效均較顯著，但相比之下，后者安全性較腹腔鏡下切除術(shù)更高。