實(shí)時(shí)熒光人乳頭瘤病毒檢測(cè)和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)宮頸病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

周大兵 劉紹忠 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院 （天津 300480）

內(nèi)容提要： 目的：分析實(shí)時(shí)熒光人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)和液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）對(duì)宮頸病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：收集2020年1月～2021年6月行實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT患者，其中有一項(xiàng)或兩項(xiàng)陽性者行陰道鏡活檢病例300例。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析兩種方法敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值，并對(duì)宮頸病變感染HPV型別進(jìn)行分析。結(jié)果：300例中宮頸病變患者89例，實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)敏感性96.63%、特異性4.27%、陽性預(yù)測(cè)值29.86%；TCT敏感性53.93%、特異性83.89%、陽性預(yù)測(cè)值58.54%。兩種方法差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。宮頸病變HPV 16和52型檢出率最高。結(jié)論：兩種檢測(cè)方法各有優(yōu)勢(shì)，二者結(jié)合可以彌補(bǔ)自身不足，避免漏診。

宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，是由宮頸上皮內(nèi)病變逐漸發(fā)展而成，具有較長(zhǎng)的癌前病變期，可通過早期臨床干預(yù)降低其發(fā)病率。宮頸癌臨床表現(xiàn)主要是陰道不規(guī)則出血或陰道血性排泄物，以及性生活接觸性出血等。宮頸癌及其癌前病變的篩查方法從最初的醋酸染色肉眼觀察（VIA）和細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏涂片）發(fā)展到目前廣泛采用的人乳頭瘤病毒（HPV）檢測(cè)、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）及陰道鏡下宮頸活檢病理檢查等常用手段，不同檢查方法的診斷效果報(bào)道存在差異[1]。本研究收集300例同時(shí)行實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT患者，其中有一項(xiàng)或兩項(xiàng)陽性者行陰道鏡活檢病理檢查，分析實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT對(duì)宮頸病變的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床早期預(yù)防和治療提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年1月～2021年6月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院婦科同時(shí)行實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT患者，其中有一項(xiàng)或兩項(xiàng)陽性者進(jìn)行陰道鏡活檢病理檢查病例300例，年齡25～77歲，平均（45.10±11.73）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為天津市濱海新區(qū)年齡≥18歲有性生活史女性患者，對(duì)有宮頸手術(shù)史或子宮切除史、以及盆腔放射治療史的患者排除在外。

1.2 方法

實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)方法：婦科醫(yī)師使用陰道窺器充分暴露子宮頸，擦去宮頸口分泌物后采用一次性宮頸采集刷在宮頸口與黏膜交界處旋轉(zhuǎn)3～5周后，將采樣刷頭放入專用保存液中做好標(biāo)記立即送檢。將婦科送檢的宮頸脫落細(xì)胞保存液，按照高危型HPV分型核酸測(cè)定試劑盒使用說明書進(jìn)行操作，對(duì)樣本采用SLAN-96P全自動(dòng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）核酸擴(kuò)增實(shí)時(shí)熒光分析系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)果分析，根據(jù)PCR擴(kuò)增曲線和實(shí)驗(yàn)循環(huán)閾值Ct值對(duì)高危型HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68和82共15種型別的特異性DNA核酸片段進(jìn)行熒光分型檢測(cè)。其中一型或多型別陽性者定為陽性結(jié)果。

TCT方法：婦科醫(yī)師采用TCT專用一次性宮頸采集刷按照同樣的宮頸細(xì)胞采樣步驟刷取細(xì)胞后將采樣刷頭放入專用保存液中做好標(biāo)記立即送檢。將婦科送檢的宮頸脫落細(xì)胞保存液采用國產(chǎn)液基薄層細(xì)胞制片機(jī)進(jìn)行制片染色。診斷采用TBS分類法，將非典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義（ASCUS）及以上病變定為陽性結(jié)果。

陰道鏡活檢病理檢查：由婦科醫(yī)師按照操作規(guī)范在宮頸非正常處或常規(guī)3、6、9、12點(diǎn)處進(jìn)行活檢取樣。宮頸病變按照WHO宮頸腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和鱗狀細(xì)胞癌（SCC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)及TCT結(jié)果

實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)陽性病例中LSIL、HSIL和SCC的檢出率分別為95.12%（39/41）、97.73%（43/44）和100%（4/4）。TCT陽性病例中LSIL、HSIL和SCC的檢出率分別為34.15%（14/41）、68.18%（30/44）和100%（4/4），見表1。

表1. 實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)及TCT結(jié)果

2.2 實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)與TCT敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值比較

實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)陽性288例中宮頸病變86例，敏感性96.63%、特異性4.27%、陽性預(yù)測(cè)值29.86%；TCT陽性82例中宮頸病變48例，敏感性53.93%、特異性83.89%、陽性預(yù)測(cè)值58.54%。實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)與TCT敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2. 實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)與TCT敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值比較[%(例)]

2.3 實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)各型別檢出情況

宮頸病變89例中LSIL 41例、HSIL 44例和SCC 4例，其中3例實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)陰性（LSIL 2例、HSIL 1例）。86例宮頸病變中實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)單一型感染者55例，多重型感染者31例，15種HPV型別均被檢出，HPV 16和52型檢出率最高，依次為32.56%（28/86）和27.91%（24/86）。HPV 16型在LSIL、HSIL和SCC的檢出率分別為23.08%（9/39）、34.88%（15/43）和100%（4/4），見表3。

表3. 實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)結(jié)果各型別分布

2.4 宮頸病變中實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT同時(shí)陽性病例不同年齡段分布情況

宮頸病變中實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT同時(shí)陽性病例共計(jì)45例，按照年齡分為四組（＜35歲、35～45歲、46～55歲、＞55歲），各年齡段中，宮頸高度病變的發(fā)生率以＞55歲年齡段最高，為84.62%（11/13），見表4。

表4. 宮頸病變中實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT同時(shí)陽性病例不同年齡段分布

3.討論

陰道鏡宮頸活檢病理檢查是宮頸癌及其癌前病變篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)性檢查，易引起宮頸出血、感染等并發(fā)癥，應(yīng)用于臨床有一定的局限性，而實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)作為一種無創(chuàng)的宮頸癌輔助篩查方法已被臨床廣泛采用。究其原因，主要是HPV感染是目前公認(rèn)的宮頸癌主要致癌因素。按照HPV型別與腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性分為低危和高危兩種類型，而高危型HPV持續(xù)感染與宮頸癌及其癌前病變密切相關(guān)[2]。HPV檢測(cè)和分型可為宮頸癌及癌前病變的早期診斷和治療提供重要依據(jù)[3]。本組實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)敏感性96.63%、特異性4.27%、陽性預(yù)測(cè)值29.86%，結(jié)果顯示實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)敏感性高而特異性及陽性預(yù)測(cè)值較低?？赡茉蚴侨梭w宿主細(xì)胞一旦感染HPV，無論是一過性感染還是病毒攜帶者，HPV檢測(cè)結(jié)果均顯示陽性，而80%～90%一過性感染者可以在半年到一年的時(shí)間內(nèi)通過自身免疫系統(tǒng)激活來清除病毒，只有當(dāng)HPV-DNA整合到宿主細(xì)胞中無法清除而變成持續(xù)感染后才導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生，HPV檢測(cè)方法無法鑒別這種情況[4]。實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)方法無法準(zhǔn)確提供病毒活動(dòng)度及整合度有關(guān)信息，且針對(duì)一過性HPV感染患者臨床檢測(cè)的準(zhǔn)確度欠佳[5]。實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)特異性較低的原因可能還與本次收集數(shù)據(jù)資料的入選標(biāo)準(zhǔn)和研究目的有關(guān)。本組86例宮頸病變中實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)單一型感染者55例，多重型感染者31例，單一型感染率最高，與蔣盈盈等[6]研究顯示宮頸病變中高危型HPV感染中單一感染率為84.28%結(jié)果基本一致。HPV 16和52型檢出率最高，且HPV 16型的檢出率隨著宮頸病變級(jí)別的增高而升高，提示宮頸病變的嚴(yán)重程度可能與感染HPV型別的致病力有關(guān)。翟青枝等[7]研究結(jié)果顯示宮頸HSIL患者中HPV 16型檢出率為40.18%，遠(yuǎn)高于其他型別，提示HPV 16型與宮頸病變的嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性。

TCT是在傳統(tǒng)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片基礎(chǔ)上采用液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)對(duì)宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行沉降制片染色，避免了人工涂片厚薄不均，背景相對(duì)干凈清晰，細(xì)胞分布相對(duì)均勻，制片面積相對(duì)固定，便于更好地通過鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分類診斷。本組TCT敏感性53.93%、特異性83.89%、陽性預(yù)測(cè)值58.54%，結(jié)果顯示TCT特異性高而敏感性及陽性預(yù)測(cè)值相對(duì)較低。可能原因有：①宮頸病變形態(tài)不典型，細(xì)胞異型性輕微，甚至有些宮頸低度病變需借助免疫組化才能明確診斷；②宮頸病變局灶、接觸性出血或粘液過多可能造成臨床取材漏檢；③TCT分級(jí)診斷ASC-US病例重復(fù)性差，容易發(fā)生診斷不足或過診斷[8]。本組宮頸病變中TCT陽性48例，其中HSIL和SCC共34例，表明TCT對(duì)宮頸高度病變檢測(cè)的敏感性與宮頸病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，與研究結(jié)果[9]相符。

本組實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)陽性病例中LSIL、HSIL和SCC的檢出率分別為95.12%、97.73%和100%，TCT陽性病例中LSIL、HSIL和SCC的檢出率分別為34.15%、68.18%和100%，結(jié)果顯示實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT陽性檢出率均隨著宮頸病變嚴(yán)重程度級(jí)別的增高呈遞增趨勢(shì)，說明兩種檢測(cè)技術(shù)是宮頸病變篩查的有效方法。宮頸病變中實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT同時(shí)陽性病例45例，各年齡段除46～55歲均隨著宮頸病變程度的加重陽性檢出病例增多，46～55歲年齡段總體陽性病例較少，可能與本次收集樣本量不足有關(guān)，尚需大規(guī)模樣本進(jìn)行前瞻性研究。宮頸高度病變的發(fā)生率以＞55歲年齡段最高，該年齡段有3例（60歲、65歲和67歲）發(fā)生了宮頸癌，宮頸癌發(fā)生率為75.00%（3/4），結(jié)合本組HPV感染型別分析認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者雌激素水平降低且機(jī)體免疫功能下降，加之HPV 16型持續(xù)感染導(dǎo)致該年齡段宮頸高度病變的發(fā)生。HPV檢測(cè)有較高的敏感性，可以檢出更多的宮頸癌及癌前病變[10]，而其對(duì)宮頸病變的特異性不高，如果單獨(dú)進(jìn)行HPV檢測(cè)，由于其診斷宮頸癌的敏感性較高而特異性低，就會(huì)造成較高的誤診率和漏診率。HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT，既發(fā)揮了TCT的高特異性和HPV檢測(cè)的高敏感性，又有效提升了宮頸癌診斷的敏感性和宮頸高度病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性[11]。

綜上所述，實(shí)時(shí)熒光HPV檢測(cè)和TCT二者結(jié)合可以彌補(bǔ)自身不足，加強(qiáng)對(duì)高齡女性患者和感染HPV 16、52型病例陰道鏡活檢病理檢查，可提高對(duì)宮頸高度病變的診斷準(zhǔn)確性，避免漏診。