基于PICC置管術(shù)在極（超）低出生體重兒靜脈輸液中的應(yīng)用價值

李愛文 戴秀梅 李志濤 廣州市白云區(qū)婦幼保健院新生兒科 （廣東 廣州 510400）

內(nèi)容提要： 目的：分析基于經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管術(shù)在極（超）低出生體重兒靜脈輸液中的應(yīng)用價值。方法：選定本院2018年1月～2019年11月出生的78例極（超）低體重兒，根據(jù)隨機抽樣法分組，對照組39例患者予以外周留置針輸液，干預(yù)組39例患者予以PICC置管輸液，比較兩組臨床指標、體重增長情況、新生兒疼痛評估量表（NIPS）評分、輸液外滲率、穿刺點皮膚損傷率。結(jié)果：干預(yù)組靜脈輸液時間、住院時間短于對照組，靜脈穿刺費用、輸液外滲率及穿刺點皮膚損傷率低于對照組，P＜0.05；輸液前兩組體重、NIPS評分比較，P＞0.05；干預(yù)組輸液7d后體重增長高于對照組，NIPS評分低于對照組，P＜0.05。結(jié)論：PICC置管輸液應(yīng)用于極（超）低出生體重兒靜脈輸液中，可縮短輸液、住院時間，降低穿刺費用、輸液外滲率及皮膚損傷率，經(jīng)濟、安全。

極（超）低體重兒由于出生時間較長，各個器官、組織發(fā)育不完善，需要通過靜脈輸入機體所需的營養(yǎng)物質(zhì)[1]。由于極（超）低體重兒對疼痛的耐受力遠低于正常值，對疼痛的感受更加強烈、持久，如果反復(fù)穿刺，則會影響其對社會的適應(yīng)及心理健康發(fā)育[2]。既往對于靜脈輸液主要采取外周留置針，由于極（超）低體重兒的皮膚過于嬌嫩，血管壁較薄，血管較細，輸入濃度過高的營養(yǎng)液，極易刺激周圍靜脈，增加外滲率及感染率，具有一定的局限性[3]。PICC（經(jīng)外周靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管）置管術(shù)可有效避免由于反復(fù)穿刺而引發(fā)的疼痛，對患兒靜脈具有一定的保護作用[4]?；诖耍疚倪x定本院2018年1月～2019年11月出生的78例極（超）低體重兒，分兩組予以不同穿刺技術(shù)，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選定本院2018年1月～2019年11月出生的78例極（超）低體重兒，已得到醫(yī)院倫理委員會審批，根據(jù)隨機抽樣法分組，干預(yù)組（39例）：23例男性，16例女性；胎齡在208～218d，平均（213.62±3.41）d；出生體重在601～1384g，平均（985.26±21.41）g；其中36例極低體重兒、3例超低體重兒；出生1minApgar（阿氏評分）在5～7分，平均（6.05±0.54）分。對照組（39例）：22例男性，17例女性；胎齡在205～216d，平均（213.57±3.27）d；出生體重在604～1375g，平均（985.54±20.27）g；其中36例極低體重兒、3例超低體重兒；出生1minApgar在5～7分，平均（6.07±0.49）分。兩組患者在性別、胎齡、出生體重、出生1minApgar評分等一般資料相比P＞0.05，可納入對比研究。

納入標準[5]：①均在本院出生24h內(nèi)接受靜脈輸液；②體重＜1500g；③病歷資料完整、齊全；④家屬均知情，已簽署同意書。

排除標準[6]：①肢體嚴重水腫、畸形者；②中途從此項研究退出者；③存在PICC置管禁忌癥者；④合并先天性、遺傳性疾病者；⑤合并嚴重內(nèi)科疾病者；⑥合并菌血癥者；⑦合并全身性感染者；⑧合并血運障礙者；⑨合并臍畸形、壞死性小腸結(jié)腸炎、腹膜炎者。

1.2 方法

對照組予以外周留置針輸液：采用24G新生兒專用靜脈留置針，選擇彈性好、外周粗直的血管，將穿刺點遠端皮膚繃緊，固定靜脈，針尖斜面向下20～30°進針，有回血之后降低持針角度，拔針芯的同時將套管針緩慢送入到靜脈中，將針芯拔出，與輸液裝置連接，輸液15～27d。

干預(yù)組予以PICC置管輸液：首先向患者家屬告知PICC置管的優(yōu)勢、步驟、目的、必要性，贏得家屬支持、理解。根據(jù)患者身體狀況選擇最佳的靜脈，患者取平臥位，外疝手臂90°，以“一字行”“橫L行”外測量法測量導(dǎo)管插入的長度，消毒范圍為10cm×10cm，嚴格遵循無菌原則對穿刺點消毒，綁止血帶，鋪無菌巾，佩戴無菌手套，以15～30°角穿刺靜脈，有回血之后，降低穿刺角度，再進針1～2mm，確認進入到血管，隔著無菌巾，松止血帶，對穿刺點上方輕輕壓迫，將穿刺針芯退出后，在插管鞘中插入導(dǎo)管，將套管鞘從靜脈撤出，離開入點撕開，支持導(dǎo)絲緩慢撤出后，抽吸直至出現(xiàn)回血，以0.9%的氯化鈉溶液進行持續(xù)沖洗，與正壓接頭連接，導(dǎo)管以“S”型固定，覆蓋3M透明敷貼，最后進行X射線檢查，確認導(dǎo)管尖端的位置，輸液9～19d。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察指標包括：①臨床指標：臨床指標包括靜脈輸液時間、靜脈穿刺費用、住院時間；②體重增長情況：統(tǒng)計輸液前、輸液7d后患兒體重，以g表示；③新生兒疼痛評估量表（Neonatal Infant Pain Scale，NIPS）評分：評估輸液前、輸液7d后患兒疼痛程度，NIPS量表包括靜脈穿刺操作時覺醒狀態(tài)、哭鬧情況、呼吸類型、上下肢動作、面部表情，總分為7分，疼痛程度、分值為正相關(guān)性[7]；④輸液外滲率：輸液外滲例數(shù)除以每組對應(yīng)總例數(shù)×100.00%，即可得輸液外滲率；⑤穿刺點皮膚損傷率：統(tǒng)計穿刺點感染、毛囊炎、機械性損傷、接觸性皮炎發(fā)生率。穿刺點感染：皮膚局部紅腫、壓痛，滲出膿性分泌物。毛囊炎：皮膚局部存在化膿性丘疹。機械性損傷：撕脫敷貼后皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、破潰、出血等。接觸性皮炎：皮膚輕微蒼白、皺縮、潮濕，紋理濡濕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，當(dāng)P＜0.05時，表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較

干預(yù)組靜脈輸液時間、住院時間短于對照組，靜脈穿刺費用低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1. 兩組患者臨床指標比較 (±s)

表1. 兩組患者臨床指標比較 (±s)

組別 n 靜脈輸液時間(d)靜脈穿刺費用(元) 住院時間(d)干預(yù)組 39 14.62±5.82 3505.26±123.44 35.26±3.62對照組 39 21.99±6.94 3956.62±167.05 41.62±4.57 t 5.082 13.571 6.813 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者體重增長情況與NIPS評分比較

輸液前兩組體重、NIPS評分比較，P＞0.05；干預(yù)組輸液7d后體重增長高于對照組，NIPS評分低于對照組，P＜0.05，見表2。

表2. 兩組患者體重增長情況與NIPS評分比較 (±s)

表2. 兩組患者體重增長情況與NIPS評分比較 (±s)

組別 n 體重增長情況(g) NIPS評分(分)輸液前 輸液7d后 輸液前 輸液7d后干預(yù)組 39 985.26±21.41 1452.62±38.62 1.05±0.34 2.62±0.44對照組 39 985.54±20.27 1182.62±24.34 1.06±0.31 4.28±0.96 t 0.059 36.936 0.136 9.817 P 0.953 0.000 0.892 0.000

2.3 兩組患者輸液外滲率比較

干預(yù)組輸液外滲1例、對照組輸液外滲7例，干預(yù)組輸液外滲率2.56%（1/39）低于對照組的17.95%（7/39），χ2=5.014，P=0.025。

2.4 兩組患者穿刺點皮膚損傷率比較

干預(yù)組穿刺點皮膚損傷率（5.13%）低于對照組（23.08%），P＜0.05，見表3。

表3. 兩組患者穿刺點皮膚損傷率比較 [n(%)]

3.討論

極（超）低體重兒大部分為早產(chǎn)兒，普遍存在不同程度代謝障礙、營養(yǎng)不良，循環(huán)、呼吸、消化等系統(tǒng)均存在不同程度功能障礙，極易引發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎、感染等并發(fā)癥[8]。極（超）低體重兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，反射能力、協(xié)調(diào)能力均較差，不能正常喂養(yǎng)；另外，極（超）低體重兒的肺部發(fā)育不完善，小支氣管的軟骨較少，胸壁較軟，肺部順陰性較差，發(fā)生肺透明膜病、呼吸暫停、低氧血癥的概率較高[9]。極（超）低體重兒在出生之后需及早接受靜脈輸液治療，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，維持生命體征穩(wěn)定，降低死亡率；靜脈輸液是當(dāng)前臨床治療極（超）低體重兒的主要手段，但由于極（超）低體重兒病情較重，胃腸道吸收能力較差，長期性輸入刺激性較大或滲透壓較高的液體，會增加液體外滲、組織壞死的風(fēng)險[10]。故極（超）低體重兒靜脈輸液問題，一直是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。

傳統(tǒng)外周留置針輸液穿刺難度較大，輸液期間極易出現(xiàn)藥液外滲[11]。如果輸入部分抗生素，極易造成鈣鹽沉積、皮膚壞死，反復(fù)穿刺會加重患兒痛苦，破壞外周血管，引發(fā)低血糖、顱內(nèi)壓改變、低氧血癥等不良事件，影響患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，同時會延長輸液治療時間，增加治療成本，加重患者家屬心理負擔(dān)，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。本研究顯示：干預(yù)組靜脈輸液時間、住院時間均短于對照組，干預(yù)組靜脈穿刺費用低于對照組，干預(yù)組輸液7d后體重高于對照組，干預(yù)組輸液7d后NIPS評分低于對照組，干預(yù)組輸液外滲率（2.56%）、穿刺點皮膚損傷率（5.13%）均低于對照組（17.95%、23.08%），P＜0.05。表明極（超）低出生體重兒輸液治療中采用PICC置管，效果顯著，安全性高。分析如下：①PICC置管是從外周靜脈末端將封閉式置管針置于上腔靜脈的一種置管技術(shù)，具有安全性高、可長期性留置、置管功能好、容易穿刺等優(yōu)點，可以輸入濃度高達25%的液體，是當(dāng)前比較理想的一種靜脈輸液技術(shù)[12]；②PICC目前被用于為患者提供長期靜脈輸液或輸入刺激性藥物治療中，可較長時間保留血管通路，對輸注液體的滲透壓無限制性，一定程度上降低了由于外周靜脈用藥藥物外滲造成組織壞死的風(fēng)險[13]；③極（超）低出生體重兒住院時間普遍較長，需要及時、長期予以胃腸道營養(yǎng)供給，可供血管具有細、少等特點，血管的通透性較高，輸液治療期間容易發(fā)生藥物外滲，建立血管通路的難度較大，而PICC置管很好地解決了上述問題，彌補了外周留置針輸液的不足，現(xiàn)已得到臨床高度認可、贊同[14]。

綜上所述，極（超）低出生體重兒采用PICC置管輸液，可有效縮短輸液、治療時間，降低輸液治療成本，且患兒疼痛感較輕，體重增長快，發(fā)生輸液外滲等并發(fā)癥的概率較低，安全性較高。