難治性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療的療效觀(guān)察

華洪偉 賈汪區(qū)人民醫(yī)院 （江蘇 徐州 221100）

內(nèi)容提要： 目的：研究難治性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療的效果。方法：數(shù)據(jù)遴選本院2019年8月～2021年8月收治的70例難治性鼻出血患者，采用隨機(jī)抽樣法分為紗條組（凡士林紗條填塞，n=35）、電凝組（鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血，n=35），對(duì)比兩組患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（血清皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素）以及兩組患者的臨床指標(biāo)、治療效果。結(jié)果：治療前兩組Cor、NA、E等氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Cor、NA、E水平均升高，并且電凝組升高幅度大于紗條組升高幅度，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；電凝組出血量更少，止血、鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間均短于或少于紗條組相應(yīng)指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；電凝組患者的治療有效率為97.14%，紗條組患者的治療有效率為80.00%，電凝組患者的治療有效率高于紗條組患者的治療有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療難治性鼻出血可改善應(yīng)激反應(yīng)、減少出血量，提高療效。

臨床常見(jiàn)耳鼻喉科疾病為鼻出血，是比較常見(jiàn)的臨床病癥，主要因?yàn)橥鈧?、生理因素及疾病等因素?dǎo)致鼻腔毛細(xì)血管破裂、繼而有出血癥狀發(fā)生，多為單側(cè)、少數(shù)為雙側(cè)鼻出血，輕者涕中帶血，重癥引起失血性休克、甚至危及生命，鼻出血是一種常見(jiàn)的血管性疾病，若治療不及時(shí)，容易合并貧血、鼻腔感染等，甚至合并失血性休克，對(duì)此，不可輕視鼻出血疾病[1,2]。研究表明，難治性鼻出血在臨床較常見(jiàn)，分析病因尚未明確，可能與鼻部損傷、鼻部炎癥、鼻咽部腫瘤及鼻腔異物等因素有關(guān)，患病后表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、黏膜下出血及進(jìn)行性消瘦等，病情加重會(huì)影響患者日常生活，故早期如何提供對(duì)癥治療、成為臨床所關(guān)注熱點(diǎn)[3]。許建華等[4]證實(shí)，常規(guī)治療以凡士林紗條填塞為主，具有較保守、對(duì)患者損傷小等優(yōu)勢(shì)，但存有盲目性、止血效果欠佳，易誘導(dǎo)缺氧、呼吸困難等癥狀出現(xiàn)，影響疾病恢復(fù)，未獲得患者滿(mǎn)意，鑒于此，本文選擇2019年8月～2021年8月本院收治的70例難治性鼻出血患者為研究對(duì)象，分析難治性鼻出血患者行對(duì)癥治療的價(jià)值，匯總?cè)缦隆?/p>

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將2019年8月～2021年8月本院收治的70例難治性鼻出血患者納入研究，采用隨機(jī)抽樣法分成兩組，電凝組（35例）：男、女患者例數(shù)分別為19例和16例，年齡60～74歲，平均（66.32±2.17）歲；病程2～9d，平均（5.42±1.26）d；出血原因：高血壓出血14例，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后出血13例，其他8例；出血部位：左側(cè)18例，右側(cè)17例；紗條組（35例）：男、女患者例數(shù)分別為20例和15例，年齡61～75歲，平均（66.47±2.25）歲；病程3～10d，平均（5.69±1.21）d；出血原因：高血壓出血15例，功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后出血14例，其他6例；出血部位：左側(cè)15例，右側(cè)20例。兩組比較沒(méi)有差異，P＞0.05，可比較。所有患者均對(duì)研究知情、簽署“知情同意書(shū)”。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《二鼻咽喉頭頸外科學(xué)（第8版）》相符[5]，可以收集到患者完整的檢查和病史資料，患者具有相關(guān)臨床表現(xiàn)，熟悉患者發(fā)生鼻出血原因；②鼻腔堵塞2次后仍未止血；③出血量＞400mL；④年齡60～75歲；⑤研究對(duì)象均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常，或患有其他嚴(yán)重器官衰竭性疾病者，或者患有其他影響本文研究的疾病者；②伴凝血功能障礙、失血性休克，免疫系統(tǒng)疾病者；③伴惡性腫瘤、傳染性疾?。虎苈樽碛盟幗?；⑤患有精神異?；蛞庾R(shí)障礙性疾病，無(wú)法有效配合研究者；⑥中途退出，不配合或沒(méi)有按照指定的方案要求進(jìn)行研究者；⑦拒絕參加研究。

1.2 方法

紗條組（凡士林紗條填塞）：治療前徹底清潔鼻腔，表面麻醉用丁卡因+0.1%腎上腺素，從后到前、從上到下順序?qū)⒈乔徊捎梅彩苛旨啑l填滿(mǎn)，若明顯滲血?jiǎng)t更換凡士林紗條、再次填塞，4d后將填塞物取出，結(jié)合實(shí)際、明確是否再繼續(xù)填塞治療。

電凝組（鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血）：濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械公司提供鼻腔鏡、雙術(shù)電凝器，協(xié)助患者取仰臥位，徹底清潔鼻腔，給予丁卡因+0.1%腎上腺素完成表面麻醉，借助鼻內(nèi)鏡觀(guān)察患者出血部位，評(píng)估出血處，明確出血點(diǎn)后局部麻醉，出血點(diǎn)雙極電凝止血，電凝3～4s，待灰白色停止，結(jié)束后止血、填塞紗布條。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采集2組空腹肘部靜脈血3mL，離心待檢，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NA）及腎上腺素（adrenaline，E）[6,7]，由上海酶聯(lián)生物有限公司提供試劑盒，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作；②臨床指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2組止血時(shí)間、術(shù)中出血量、鼻腔通氣時(shí)間及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間，出血量檢測(cè)采用稱(chēng)重法進(jìn)行；③臨床療效：顯效為出血癥狀消失，黏膜表面完整；有效為出血量降低＞70%，黏膜恢復(fù)良好；無(wú)效為病情加重，有效率=×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件整理分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（符合正態(tài)分布方差齊性要求），干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合要求者采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（χ2）或Fisher檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

治療前兩組Cor、NA、E等氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Cor、NA、E水平均升高，并且電凝組升高幅度大于紗條組升高幅度，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1. 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(±s)

表1. 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(±s)

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P＜0.05

組別 n Cor(ng/mL) NA(ng/mL) E(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后電凝組 35 115.14±11.42 162.75±15.41*# 54.83±5.41 142.85±13.62*# 66.82±6.84 131.35±12.29*#紗條組 35 115.23±11.35 130.42±12.57* 54.82±5.39 109.75±11.74* 66.83±6.53 97.65±10.24*t 0.033 9.618 0.008 10.890 0.006 12.463 P 0.974 0.000 0.994 0.000 0.995 0.000

2.2 兩組患者出血量、止血、鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間比較

電凝組出血量更少，止血、鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間均短于或少于紗條組相應(yīng)指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2. 兩組患者出血量、止血、鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

表2. 兩組患者出血量、止血、鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間比較(±s)

組別 n 止血時(shí)間(min) 出血量(mL) 鼻腔通氣時(shí)間(d) 鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間(d)電凝組 35 3.92±0.65 45.62±10.41 2.72±0.53 5.38±0.62紗條組 35 6.18±0.64 73.82±11.54 6.21±0.54 8.72±0.53 t 14.657 10.735 27.288 24.225 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者臨床療效比較

電凝組患者的治療有效率為97.14%，紗條組患者的治療有效率為80.00%，電凝組患者的治療有效率高于紗條組患者的治療有效率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3. 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3.討論

難治性鼻出血是耳鼻喉科較為常見(jiàn)的一種危急癥，特征有出血處不易觀(guān)察、復(fù)發(fā)率高、出血量多等。鼻腔填塞凡士林紗布是常見(jiàn)治療辦法，治療鼻腔前端、鼻腔中隔黎氏區(qū)部位的效果良好，但治療難治性鼻出血較差，鼻腔深部或鼻腔后部為出血處，前鼻鏡查時(shí)不易將出血點(diǎn)檢出，盲目使用凡士林紗布填塞的效果較差，反復(fù)填塞才止血，損傷鼻腔黏膜并引起糜爛，甚至導(dǎo)致鼻中隔穿孔，引起感染、組織損傷、鼻腔粘連。傳統(tǒng)前后鼻孔填塞止血治療時(shí)患者承受痛苦，且常發(fā)生止血不完全、并發(fā)癥多等情況。當(dāng)患者為嚴(yán)重鼻出血時(shí)，可能導(dǎo)致失血性休克，而且在誤吸發(fā)生后，會(huì)致使患者發(fā)生窒息，影響生命安全。

有文獻(xiàn)報(bào)道[8,9]，鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療難治性鼻出血患者具有可靠性，分析發(fā)現(xiàn)：鼻內(nèi)鏡對(duì)出血點(diǎn)觀(guān)察，提供對(duì)癥治療、使鼻腔止血成功率提高，通過(guò)鼻內(nèi)鏡為鼻內(nèi)探查、分析提供條件，給予廣泛的視野范圍、超大角度及亮度等，有效探查鼻腔、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者鼻腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，保證治療準(zhǔn)確性、針對(duì)性，且通過(guò)電凝止血直接在出血點(diǎn)發(fā)揮作用，借助電凝控制出血點(diǎn)區(qū)域，達(dá)到預(yù)期止血效果，療效較理想[10,11]?；颊唠娔鬅o(wú)需用凡士林紗條填塞，減輕鼻腔黏膜損傷并減緩患者痛苦，故無(wú)需用止痛藥，避免鼻腔粘連、鼻腔黏膜糜爛、再發(fā)出血等現(xiàn)象出現(xiàn)。兩個(gè)電極間形成回路為雙極電凝，有局部熱效應(yīng)出現(xiàn)、需將出血血管閉鎖，作用于損傷血管表面，避免損傷深部組織，而且可調(diào)節(jié)強(qiáng)度，基本上符合微創(chuàng)治療的原理，在鼻黏膜表面止血中很適用。

本研究顯示：①電凝組Cor、NA及E指標(biāo)高于紗條組（P＜0.05），分析：手術(shù)有創(chuàng)傷性，誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，其對(duì)患者心率、血壓等造成影響，影響疾病恢復(fù)，故提供對(duì)癥治療可減輕應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定病情，對(duì)改善預(yù)后有積極作用；②電凝組出血量少于紗條組，止血、鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)短于紗條組（P＜0.05），分析：鼻出血呈疲乏無(wú)力及黏膜出血表現(xiàn)，影響日常生活，故提供對(duì)癥治療可減緩不適、縮短療程，促進(jìn)鼻腔通氣恢復(fù)；③電凝組較紗條組有效率更高（P＜0.05），腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，屬甾體糖皮質(zhì)激素，垂體前葉促腎上腺皮質(zhì)激素控制其分泌，此指標(biāo)對(duì)腎上腺皮質(zhì)分泌直觀(guān)反映[12]。去甲腎上腺素為神經(jīng)遞質(zhì)，交感節(jié)后神經(jīng)元、腦內(nèi)去甲腎上腺素組成，合成和分泌由腎上腺髓質(zhì)進(jìn)行，但含量較少[13]。經(jīng)過(guò)本文治療后患者以上指標(biāo)均明顯改善，說(shuō)明本文與吳曉峰等[14]文獻(xiàn)相似，故提供對(duì)癥治療可穩(wěn)定病情，保證黏膜表面完整、促進(jìn)疾病恢復(fù)，具有實(shí)踐價(jià)值。

綜上所述，難治性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡雙極電凝止血治療可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)、縮短鼻腔通氣及鼻腔黏膜恢復(fù)時(shí)間，減少出血量、提高療效，效果顯著。