關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

李季 盤錦市中心醫(yī)院骨外科 （遼寧 盤錦 124000）

內(nèi)容提要： 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：回顧性分析本院2017年1月～2019年10月收治的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者23例，所有患者均進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡下滑膜骨贅清理、游離體取出，并在手術(shù)后觀察患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能，肘關(guān)節(jié)視覺模擬評分（VAS）、肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo）及肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)功能評分的差異。結(jié)果：所有患者在行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并在手術(shù)結(jié)束后的1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者經(jīng)重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者VAS評分、Mayo評分及屈伸和旋轉(zhuǎn)功能均較術(shù)前有較大改善，并且術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月功能改善并無差異，短期維持效果較好，術(shù)后患者無神經(jīng)血管損傷、韌帶損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者在12個(gè)月隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)X射線片無新游離體出現(xiàn)。結(jié)論：采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可明顯改善肘關(guān)節(jié)功能，短期療效好并且無并發(fā)癥發(fā)生。

肘關(guān)節(jié)在人體中靈活度較高，呈鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)，由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成，其結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜，有伸屈和旋轉(zhuǎn)功能[1,2]。肘關(guān)節(jié)是人體最為靈活的系統(tǒng)，存在有豐富的血管、韌帶，并與關(guān)節(jié)緊密結(jié)合，如肘關(guān)節(jié)發(fā)生損傷，會誘發(fā)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，此時(shí)關(guān)節(jié)囊會與周圍組織黏連，進(jìn)而使得活動(dòng)度受限。相關(guān)研究表明，肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率與骨折嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)性，會隨著骨折的嚴(yán)重程度升高而增高發(fā)病率。肘關(guān)節(jié)內(nèi)豐富的血運(yùn)和神經(jīng)，使得傳統(tǒng)切開手術(shù)的實(shí)施遇到困難，其手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也會增高[3]。臨床上針對肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法主要為保守及手術(shù)治療，保守治療的主要方式包括藥物、物理及中醫(yī)藥治療[4]。手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)的開放式松解手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)松解術(shù)，在遠(yuǎn)期療效及治療效果上，傳統(tǒng)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)并無明顯差異，其均可以起到明顯的治療效果[5]。肘關(guān)節(jié)由于其特殊的結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)腔空間狹小，周圍富含神經(jīng)、血管，手術(shù)難度及危險(xiǎn)性增大，常規(guī)的肘關(guān)節(jié)切開松解手術(shù)清理的創(chuàng)傷較大，康復(fù)訓(xùn)練較難開展，術(shù)后的效果也難以預(yù)測及判定。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在首次應(yīng)用以來就以其視野廣泛、術(shù)后損傷小、早期進(jìn)行功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，還可以進(jìn)行黏連松解，修復(fù)關(guān)節(jié)面等。本研究通過對術(shù)前以及術(shù)后肘關(guān)節(jié)多項(xiàng)功能進(jìn)行比較來評判關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果，為臨床應(yīng)用提供實(shí)踐依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對本院2017年1月～2019年10月收治的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者23例進(jìn)行回顧性分析，所有患者均被診斷為骨性關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)鏡下滑膜骨贅清理、游離體取出。其中男性11例，女性12例，年齡38～67歲，平均（46.55±6.65）歲，右肘17例，左肘6例。所有隨訪患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)僵硬影響患者日常生活；患者并未經(jīng)過手術(shù)治療達(dá)到6個(gè)月以上未見明顯好轉(zhuǎn)；患者影像學(xué)檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙大體正常，關(guān)節(jié)軟骨并無明顯損壞；患者雖然發(fā)生異位骨化，未形成跨關(guān)節(jié)性的連續(xù)性骨痂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者肘關(guān)節(jié)存在明顯畸形，需要進(jìn)行矯形手術(shù)；肘關(guān)節(jié)間隙消失大部分，骨性強(qiáng)直或者肘關(guān)節(jié)完全僵硬，無肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度存在；肘關(guān)節(jié)發(fā)生周圍性皮膚感染。

1.2 方法

患者采用全麻，側(cè)臥位，肘關(guān)節(jié)置于支架并呈關(guān)節(jié)屈曲90°，保持自然下垂，使用20mL生理鹽水注入肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，所有患者均采用的手術(shù)方式為前上外入路。使用關(guān)節(jié)鏡，并在其下對病變的滑膜組織以及游離體進(jìn)行清理。病變存在不同部位需要不同方法，如病變存在肘關(guān)節(jié)冠狀突以及冠狀窩部位，則使用磨鉆及髓核鉗對骨贅進(jìn)行清理，同時(shí)消磨冠狀窩使其成型，成型標(biāo)準(zhǔn)為肘關(guān)節(jié)在屈曲過程中骨性障礙消除，之后使用磨鉆及髓核鉗將突出骨贅、尺骨鷹嘴以及鷹嘴窩進(jìn)行消磨成型，如在肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)仍出現(xiàn)骨性障礙，特別是骨性撞擊，則應(yīng)繼續(xù)將橈骨小頭及橈窩使用磨鉆及髓核鉗消磨成型。如遇到患者存在橈骨小頭增生肥大，并影響活動(dòng)，則需要對橈骨小頭進(jìn)行切除，如患者發(fā)現(xiàn)屈曲嚴(yán)重受限，則需要將其關(guān)節(jié)囊切除從而達(dá)到伸直效果。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

所有納入研究患者要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月。隨訪指標(biāo)包括視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）、肘關(guān)節(jié)功能評分（Elbow joint function score，Mayo）及肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)功能。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛記為0分，難以忍受劇痛記為10分。Mayo評分標(biāo)準(zhǔn)：100分為最高分，具體評分為疼痛45分，運(yùn)動(dòng)范圍20分，日常生活功能25分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，得分評級為優(yōu)≥90分，良為75～89分，可為60～74分，差為＜60分。關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲角度最大為150°，伸直角度最大為10°，前臂旋前角度的范圍為80°～90°，旋后角度范圍為80°～90°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)與方差齊性檢驗(yàn)，符合方差分析特點(diǎn)，采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并在手術(shù)結(jié)束后的1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者經(jīng)重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者VAS評分、Mayo評分及屈伸和旋轉(zhuǎn)功能均較術(shù)前有較大改善，并且術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月功能改善并無差異，短期維持效果較好，術(shù)后患者無神經(jīng)血管損傷、韌帶損傷、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者在12個(gè)月隨訪時(shí)肘關(guān)節(jié)X射線片無新游離體出現(xiàn)。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能隨訪見表1。

表1. 患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能評分比較

3.討論

肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性炎癥改變，肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生器質(zhì)改變后，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并隨著病程延長，癥狀逐漸加重，對肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度造成很大影響[6]。相關(guān)研究證實(shí)，保守治療在針對骨性關(guān)節(jié)炎，特別是關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限明顯的患者，療效并不顯著，對癥狀只能起到緩解作用[7]。在開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前，開放手術(shù)是肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式，但肘關(guān)節(jié)由于靈活度高，存在此處的神經(jīng)血管異常豐富，同時(shí)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中視野不清，特別容易在術(shù)中造成骨贅遺漏，并有較大的損傷以及存在較高的并發(fā)癥。但是隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷成熟，肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)越性也逐漸體現(xiàn)出來，其療效明確、安全性高，現(xiàn)階段已經(jīng)成為肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎功能重建的首選手術(shù)方式[8]。

傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)切開術(shù)，如肘關(guān)節(jié)切開清理術(shù)、全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)等均使用單側(cè)切口的局限性為暴露視野有限，因此開放手術(shù)還需要在單側(cè)切口對側(cè)加開一個(gè)輔助切口來完善手術(shù)視野，此時(shí)造成的手術(shù)切口較長，而為了將肘關(guān)節(jié)充分暴露并順利完成肘關(guān)節(jié)的松解，還要順利剝離以及切斷肱三頭肌尺骨鷹嘴止點(diǎn)，此時(shí)造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，因此傳統(tǒng)開放手術(shù)的缺點(diǎn)較為明顯[9,10]。在手術(shù)中還進(jìn)行大范圍剝離肘關(guān)節(jié)相關(guān)組織，需要暴露和剝離的組織范圍較大、破壞大、出血多，術(shù)后恢復(fù)期生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，如明顯的術(shù)后疼痛，疼痛時(shí)間延長，手術(shù)中帶來的創(chuàng)傷對患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練造成影響，還會造成并發(fā)癥如關(guān)節(jié)粘連、異位骨化的產(chǎn)生，雖然傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為開放手術(shù)療效徹底，但是傳統(tǒng)手術(shù)給患者會帶來更多的組織損傷特別是其術(shù)后的局限性，如血腫、感染以及瘢痕增生，而現(xiàn)階段并不作為首選治療方式[11,12]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要通過小通道，對相關(guān)部位進(jìn)行松解，并無較大創(chuàng)傷，可以通過各個(gè)入路方式到達(dá)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各個(gè)部位，手術(shù)視野得到較大改善，使得各部位的病變能得到有效處理，無須過多暴露、剝離，因此即可減少創(chuàng)傷和破壞，患者早期即可得到功能鍛煉，對降低關(guān)節(jié)粘連及僵硬等并發(fā)癥具有積極的作用，而較小的創(chuàng)傷對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的正常進(jìn)行也起到積極作用，臨床效果滿意。在本研究中所有患者在行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并在手術(shù)結(jié)束后的1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，術(shù)后患者1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評分、Mayo評分及屈伸和旋轉(zhuǎn)功能均較術(shù)前有較大改善，并且術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月功能改善并無差異，短期維持效果較好，無并發(fā)癥發(fā)生。

隨著肘關(guān)節(jié)操作器械的不斷發(fā)展及進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)在治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)出來，相較于開放式手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在創(chuàng)傷、出血、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)方面均存在明顯的優(yōu)勢，近年來在臨床應(yīng)用上也證實(shí)其應(yīng)用的可靠性[13]。但也有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)因素所導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，但是由于關(guān)節(jié)周圍存在大面積的皮膚肌肉瘢痕造成的肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是不適合的，而針對這種情況要嚴(yán)格的把握手術(shù)適應(yīng)癥[14]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但發(fā)生率較低僅不到10%，具體包括一過性神經(jīng)損傷，遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，傷口并發(fā)癥等。在進(jìn)行手術(shù)的過程中，選擇手術(shù)入路對并發(fā)癥的減少起到積極作用，一般認(rèn)為采用前上外入路，同時(shí)輔以后外側(cè)、近端內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路，對血管和神經(jīng)的保護(hù)作用較強(qiáng)，在本研究中，即采用前上外入路方式進(jìn)行入路，雖然軟點(diǎn)入路的模式對前間室的觀察范圍較為有限，但作為關(guān)節(jié)膨脹的注水點(diǎn)也可作為觀察后間室的輔助通路具有很好的幫助。在使用軸關(guān)節(jié)鏡處理炎性及瘢痕化滑膜組織可以取得良好的手術(shù)術(shù)野，所有手術(shù)后患者均為發(fā)生神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡治療肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著，安全性好，并且將微創(chuàng)外科的精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揮的淋漓盡致，臨床效果得到肯定。但是本研究由于納入研究例數(shù)較少，僅為描述性研究，并且隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不明。這也需要在今后的研究中不斷完善，并持續(xù)隨訪患者。