微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石的臨床效果觀察

王麗珠 惠安縣醫(yī)院泌尿外科 （福建 泉州 362100）

內(nèi)容提要： 目的：探討難治性鹿角形腎結(jié)石采用微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡的臨床效果。方法：選取86例鹿角形腎結(jié)石患者進(jìn)行研究，經(jīng)影像學(xué)診斷得到證實(shí)，病例截取時(shí)間2020年2月～2021年2月，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光治療的患者為對(duì)照組，采用微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療的為觀察組。對(duì)患者維持12周的隨訪，對(duì)比兩組手術(shù)治療情況、結(jié)石清除效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組手術(shù)結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組感染、急性腎損傷、出血等并發(fā)癥低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為11.63%，對(duì)照組為32.56%，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石效果確切，能夠縮短手術(shù)后的康復(fù)時(shí)間，并且可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是治療鹿角形結(jié)石的理想方案。

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，好發(fā)于男性群體，在30～50歲為發(fā)病高峰。腎結(jié)石的發(fā)病受到多種因素的影響，如氣候、飲食、代謝紊亂等因素均可誘發(fā)腎結(jié)石的形成[1]。在治療上腎結(jié)石以手術(shù)治療為主，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，多采用創(chuàng)傷更小的微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。腎結(jié)石的形狀并非均為規(guī)則的圓形或類橢圓形，如在腎盂、腎盞形成的類似鹿角的結(jié)石，由于形狀不規(guī)則，在治療上難度較大。鹿角形腎結(jié)石由于形狀的限制，不僅治療過程中容易損傷腎臟，并且在激光碎石后殘余部分較大，復(fù)發(fā)率高[3]。近年來有研究使用輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石取得理想的效果，因而本次研究為進(jìn)一步探究該治療方式的可行性，以本院收治病例進(jìn)行對(duì)比研究，研究結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院收治的86例鹿角形腎結(jié)石患者，病例截取時(shí)間2020年2月～2021年2月，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。對(duì)照組：男33例，女10例；年齡25～68歲，平均（46.72±14.07）歲；類型：完全鹿角形結(jié)石9例，部分鹿角形結(jié)石34例；合并輕度腎積水16例，中度腎積水5例，重度腎積水1例；結(jié)石直徑3.5～6.3cm，平均（4.52±1.20）cm；左側(cè)21例，右側(cè)22例。觀察組：男32例，女11例；年齡25～65歲，平均（46.12±13.78）歲；類型：完全鹿角形結(jié)石11例，部分鹿角形結(jié)石32例；合并輕度腎積水15例，中度腎積水5例，重度腎積水0例；結(jié)石直徑3.3～6.1cm，平均（4.45±1.22）cm；左側(cè)22例，右側(cè)21例。兩組患者的一般資料對(duì)比（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷為鹿角形腎結(jié)石，有明確的手術(shù)治療指征；②各項(xiàng)資料完整，且患者知情研究，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉禁忌、手術(shù)禁忌；②嚴(yán)重感染；③治療依從性較差；④合并嚴(yán)重精神疾?。虎莅┌Y等重大疾病。

1.2 方法

術(shù)前完善檢查，積極進(jìn)行抗感染，待患者感染控制后擇期手術(shù)。

對(duì)照組經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，腰硬聯(lián)合麻醉，指導(dǎo)患者擺放為膀胱截石位，進(jìn)行軟尿管置管后變更成俯臥位。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺，使腎穿刺和擴(kuò)張達(dá)到F18-20，之后采用鈥激光碎石并吸除體外。

觀察組采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，其中經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石與對(duì)照組一致，在此基礎(chǔ)上行Ⅱ期輸尿管軟鏡治療?；颊呷〗厥毖雠P位，取下輸尿管內(nèi)支架，經(jīng)輸尿管硬鏡穿入斑馬導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡，軟鏡經(jīng)工作鞘進(jìn)入到腎集合系統(tǒng)，完善對(duì)腎盞、腎盂的探查，找到鹿角形腎結(jié)石后首先以鈥激光擊碎，如結(jié)石體積較大可先使用套石籃拖至腎盂，再經(jīng)皮腎取石通道擊碎并取出。術(shù)畢后F6輸尿管內(nèi)支架或F20腎造瘺留置。

兩組患者術(shù)后維持12周的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)比兩組圍手術(shù)期關(guān)鍵性指標(biāo)，評(píng)價(jià)兩組手術(shù)治療結(jié)局；②統(tǒng)計(jì)不同術(shù)式的結(jié)石清除率。結(jié)石清除：復(fù)查影像學(xué)檢查，無明顯結(jié)石，無需再次手術(shù)治療；③對(duì)比兩組并發(fā)癥情況，包括感染、急性腎損傷、出血。同時(shí)保持對(duì)患者的隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用軟件SPSS24.0完成計(jì)算工作，計(jì)量資料采用±s來表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1. 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1. 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 n 手術(shù)出血量(mL) 住院時(shí)間(d) 手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 43 88.35±25.14 8.52±2.71 88.05±18.26對(duì)照組 43 145.06±34.05 10.54±2.65 105.04±20.31 t 8.786 3.495 4.079 P 0.000 0.001 0.000

2.2 結(jié)石清除率對(duì)比

觀察組手術(shù)結(jié)石清除率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2. 結(jié)石清除率對(duì)比[n(%)]

2.3 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況對(duì)比

觀察組感染、急性腎損傷、出血等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3. 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]

3.討論

腎結(jié)石當(dāng)前最為有效的治療方案是外科手術(shù)治療，但由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前在治療中以微創(chuàng)手術(shù)為主[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石目前在腎結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用，但在治療諸如鹿角形腎結(jié)石等不規(guī)則腎結(jié)石中存在一定問題?；颊咴谛g(shù)后易出現(xiàn)結(jié)石殘留、感染等，導(dǎo)致患者大多需要多次手術(shù)或多通道進(jìn)行治療，此過程顯著增加手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，使得術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長，極大增加患者治療負(fù)擔(dān)[5]。因而臨床目前臨床主張借助其他技術(shù)開展聯(lián)合手術(shù)，盡可能在提升結(jié)石清除率的基礎(chǔ)上，減少手術(shù)次數(shù)。

輸尿管軟鏡可主動(dòng)彎曲，相較皮腎鏡可彎曲的角度更大，角度可超過180%，由于彎曲角度大可方便探查腎俞、腎盞等位置[6]。通過輸尿管軟鏡探查后能最大限度的明確鹿角形結(jié)石的位置、大小、形狀等信息，在軟鏡視野的引導(dǎo)下完成手術(shù)，也可降低手術(shù)難度，減少對(duì)腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。并且更精確的手術(shù)操作，有助于減少出血，縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間。皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石目前在臨床已有相關(guān)報(bào)道，在谷亞明等[7]研究中顯示該治療方案下手術(shù)時(shí)間顯著縮短，出血顯著減少，并且住院時(shí)間明顯縮短，證實(shí)該方案治療的優(yōu)越性。

本次研究結(jié)果顯示觀察組各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間表現(xiàn)明顯好于對(duì)照組（P＜0.05），提示采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角形腎結(jié)石，能促進(jìn)患者的康復(fù)，分析其原因可能在于雙鏡的使用，探查效果更理想，有助于明確結(jié)石信息，繼而提升手術(shù)執(zhí)行效率，縮短手術(shù)時(shí)間；并且因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小，也利于患者的術(shù)后康復(fù)，因此在住院時(shí)間上也更短。而在兩組患者手術(shù)結(jié)石清除率的對(duì)比中觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），則說明輸尿管軟鏡的加入，顯著減少殘余結(jié)石。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比則表明聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，可顯著減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)操作更為精確。復(fù)雜的鹿角形結(jié)石，常見的并發(fā)癥包括出血、感染等，而影響出血的危險(xiǎn)因素包括結(jié)石符合、通道大小、通道數(shù)目，手術(shù)時(shí)間等，而在采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療中手術(shù)效率高，因此出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[8]；同時(shí)在聯(lián)合軟鏡使用時(shí)，對(duì)腎盞的探查效果較好，可有效減少腎鏡擺動(dòng)和通道數(shù)量，這也會(huì)降低出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此在本次研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。Wang J等[9]研究顯示鹿角形腎結(jié)石患者出血、感染等并發(fā)癥可誘發(fā)嚴(yán)重不良后果，嚴(yán)重影響腎功能，增加慢性腎炎等的風(fēng)險(xiǎn)，因此通過皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，還能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本次研究也對(duì)患者的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯示觀察組復(fù)發(fā)率為11.63%，對(duì)照組為32.56%，也再次證實(shí)以雙鏡治療的優(yōu)勢(shì)。雙鏡治療之所以可降低復(fù)發(fā)，其原因主要在于結(jié)石清除率更高[10]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在治療鹿角形腎結(jié)石中，結(jié)石清除徹底，并且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低。本次研究結(jié)果能夠證實(shí)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡在鹿角形結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值，但在使用該治療方案中需關(guān)注一些注意事項(xiàng)，如該技術(shù)的適應(yīng)證、操作方法等。除此之外，本次研究也存在一定不足，比如對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短，這可能使得遠(yuǎn)期并發(fā)癥被忽略。