顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)治療聲門閉合不良的研究

黎新波 周振勁 傅國武 朱丹 張達(dá)群 鐘啟龍 廣東省茂名市人民醫(yī)院耳鼻喉科 （廣東 茂名 525000）

內(nèi)容提要： 目的：評估顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)治療聲門閉合不良的效果。方法：選取本院10例聲門閉合不良患者作為研究對象，均在顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)治療，術(shù)后行嗓音聲學(xué)檢查及喉鏡檢查，對比術(shù)前指標(biāo)，分析治療效果。結(jié)果：治療后G、R、B、A均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示，治療后10例患者的基頻微擾、振幅微擾、NNE均低于治療前，諧噪比、MPT高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后10例患者發(fā)音時(shí)兩聲帶突間的寬度高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)治療聲門閉合不良可獲得良好療效，可幫助患者獲得滿意的發(fā)音效果。

隨著人類生活的飛速發(fā)展，各種聲帶病變導(dǎo)致的聲門閉合不良狀況與日俱增，聲帶閉合不良不僅會(huì)對患者發(fā)音功能產(chǎn)生明顯的影響，嚴(yán)重時(shí)還易引發(fā)吞咽障礙，故需要盡早治療。對于聲帶閉合不良治療、藥物治療等保守方法無效的聲門閉合不全患者，可通過外科手術(shù)方法提高其發(fā)音質(zhì)量[1]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)能在最大限度減小對正常組織的損傷情況下達(dá)到手術(shù)效果[2]。臨床中已有研究顯示，聲帶填充術(shù)在喉顯微鏡下進(jìn)行，并選取患者自體脂肪作為填充材料，創(chuàng)面小、排異反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)快，是聲門閉合不良患者外科治療的良好選擇[3]。為進(jìn)一步了解顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)用于治療聲門閉合不良患者的臨床價(jià)值，本次研究一共收入10例患者作為此次研究對象，開展分析并進(jìn)行手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的對比。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年3月～2021年9月在申報(bào)單位住院治療的聲帶閉合不良患者，共10例，其中男性4例，女性6例，年齡24～61歲，平均（34.51±2.32）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；被確診為聲門閉合不良，即喉鏡檢查顯示患者聲帶呈弓形，頸部增強(qiáng)CT掃描檢查顯示頸部、喉部無占位病灶，體征為發(fā)音時(shí)可見聲門有明顯梭形裂隙，癥狀表現(xiàn)為聲音嘶啞，伴明顯氣息、發(fā)音無力等；性別不限，年齡＞18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)聲帶活動(dòng)受限導(dǎo)致的聲門閉合不良；合并有精神障礙導(dǎo)致無法與他人正常溝通者；合并手術(shù)禁忌癥者；合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病控制不良者，合并存在顱腦病變者。

1.2 方法

所有研究對象術(shù)前檢查證實(shí)患者心肺功能正常，全麻下行喉顯微鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)。

手術(shù)方式：患者取仰臥位，經(jīng)口行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。選擇其下腹壁或臍下作手術(shù)切口獲取脂肪，并用生理鹽水對吸出的脂肪進(jìn)行漂洗，然后，用紗布對脂肪進(jìn)行過濾，留取其中的液性成分，裝入注射器中備用。再采用1:200 000的腎上腺素對切口部位行皮下浸潤。然后，經(jīng)口插入喉鏡并固定，使患者患側(cè)聲帶外側(cè)緣及喉腔充分暴露，利用喉鏡引導(dǎo)，在喉室與患側(cè)聲帶上表面外側(cè)緣交界處注入備用的脂肪液，注射時(shí)需水平進(jìn)針，深度控制為4～5mm，并在聲門旁間隙注入適量的脂肪顆粒，邊注射邊用喉鉗對注射部位進(jìn)行輕揉，并根據(jù)患者的實(shí)際情況對注射針斜面方向即注射角度等進(jìn)行合理調(diào)整，以確保注射側(cè)聲帶膜部體積均衡擴(kuò)增，聲帶游離緣均勻內(nèi)移，聲帶游離緣內(nèi)移范圍不得超過中線1.0～1.5mm，脂肪液注射量控制為3.5～4.5mL。術(shù)畢，給患者靜脈注射10mg地塞米松。帶患者麻醉清醒后，將麻醉插管拔除，將其安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房，并給其提供吸氧，密切監(jiān)測其血氧飽和度、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)上報(bào)。術(shù)后3～5d，給患者提供抗感染治療，激素霧化吸入1周，并叮囑患者禁聲7～10d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

療效分析：患者術(shù)前，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，均行嗓音聲學(xué)（主觀）及喉鏡檢查，聽主觀總嘶啞度用G表示、粗糙度用R表示、氣息度用B表示、無力度用A表示，部分患者行喉CT檢查。

嗓音聲學(xué)分析：應(yīng)用日本言語矯正與語音學(xué)會(huì)提出的評估標(biāo)準(zhǔn)中GRBA參數(shù)評價(jià)患者聲音嘶啞情況：分為弱音、氣息聲、粗糙聲三種情況，每種情況分為四個(gè)等級，重度：3分；中度：2分；輕度：1分；正常：0分。應(yīng)用喉鏡檢查對比術(shù)前發(fā)音時(shí)兩聲帶突間的寬度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 10例患者治療前后嗓音主觀感知評估比較

治療后G、R、B、A均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.治療效果比較

2.2 10例患者治療前后嗓音聲學(xué)比較

通過對患者開展隨訪，結(jié)果顯示，治療后10例患者的基頻微擾、振幅微擾、NNE均低于治療前，諧噪比、MPT高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2. 10例患者治療前后嗓音聲學(xué)比較

2.3 10例患者治療前后發(fā)音時(shí)兩聲帶突間的寬度變化

治療后10例患者發(fā)音時(shí)兩聲帶突間的寬度高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3. 10例患者治療前后發(fā)音時(shí)兩聲帶突間的寬度變化

3.討論

聲門閉合不良是一種持續(xù)性聲音嘶啞，伴或不伴發(fā)音無力為主要表現(xiàn)的聲帶疾病，多由聲帶麻痹、聲帶萎縮、聲帶瘢痕、聲帶溝等因素引起[4]。該疾病不僅會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)發(fā)音障礙，嚴(yán)重時(shí)還易誘發(fā)其出現(xiàn)吞咽障礙，從而會(huì)對其身心健康和生命安全構(gòu)成一定威脅，因此，需要盡早采取有效方案對患者治療[5]。

手術(shù)是目前臨床治療聲門閉合不良的主要手段，常用的術(shù)式包含聲帶注射填充術(shù)、喉神經(jīng)修復(fù)術(shù)、喉框架手術(shù)等，其中，以聲帶注射填充術(shù)應(yīng)用最為廣泛。聲帶注射填充術(shù)主要采用自體脂肪作為瘢痕性聲帶的填充物，這一術(shù)式最早由Dedo和Roue（1983）[6]提出，后續(xù)關(guān)于該術(shù)式應(yīng)用于臨床的研究不斷增多。1991年Mikaelian等[7]研究指出，對單側(cè)聲帶麻痹患者行聲帶注射填充術(shù)治療，患者發(fā)音狀況得到顯著改善。隨著聲帶注射填充術(shù)在臨床的不斷推廣使用，其已經(jīng)成為了臨床治療聲門閉合不良的主要手段。在最早的聲帶注射填充術(shù)中，臨床多是采用頸外入路，雖有良好的治療效果，但是，會(huì)對患者軀體造成較大的創(chuàng)傷，隨著聲帶注射填充術(shù)的不斷改良，現(xiàn)代臨床多采用經(jīng)口支撐喉鏡下聲帶注射方式給患者進(jìn)行治療，該種方式具有易于操作、創(chuàng)傷小、治療效率高等優(yōu)勢。不少研究均指出，采用經(jīng)口支撐喉鏡下聲帶注射術(shù)治療后，患者喉黏膜感知、黏膜振動(dòng)即聲門關(guān)閉功能、聲學(xué)和空氣動(dòng)力學(xué)、整體嗓音評級與治療前相比均明顯增高，術(shù)后，患者基本無呼吸音，且術(shù)后對患者進(jìn)行一年隨訪，其吞咽功能也顯著改善[8,9]。

經(jīng)口支撐喉鏡下聲帶注射術(shù)是在顯微鏡或內(nèi)鏡、纖維喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，借助這些器械的引導(dǎo)，能促進(jìn)術(shù)者更好地明確患者聲帶的性質(zhì)及缺陷部位，然后，準(zhǔn)確地將自體或異體填充材料填充或注射至聲門旁間隙或聲帶不同層次，增加聲帶體積和促進(jìn)游離緣內(nèi)移，從而能改善聲帶振動(dòng)特性和聲門閉合狀況，進(jìn)而能改善發(fā)音及吞咽功能，并減少患者誤吸發(fā)生率[10]。經(jīng)口支撐喉鏡下聲帶注射術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢，且其治療效果確切，其主要是采用自體脂肪作為填充材料，自體脂肪取材相對容易，且具有良好的振動(dòng)特性和對患者無排斥反應(yīng)，不僅能有效矯治各種原因引起的聲門閉合不良或聲門閉合不全、聲帶的層狀結(jié)構(gòu)受損等，且還能避免開放手術(shù)給患者聲帶帶來的創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11]。

從本次研究獲取得到的結(jié)果也可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)過接受顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)治療，患者的聲帶出現(xiàn)明顯的飽滿且明顯內(nèi)移，發(fā)音有明顯的改善，且聲紋閉合有明顯改善，其形態(tài)也逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)，聲帶黏膜波規(guī)律振動(dòng)，患者發(fā)音明顯改善且音質(zhì)穩(wěn)定。在開展手術(shù)治療的過程中，外側(cè)注射物質(zhì)主要可選擇的包括筋膜脂肪及明膠顆粒等而脂肪作為自體同源物質(zhì)很容易獲取以及在注射組織耐受性好，因此在臨床中有著顯著的應(yīng)用效果[12]。脂肪的選擇可以從患者腹部，臍下使用吸脂器或者腹部皮膚小切口獲得，整個(gè)過程操作簡單，對患者的創(chuàng)傷小。

通過利用顯微鏡及支撐喉鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要有注射部位的出血，程度往往較輕；術(shù)后由于聲帶腫脹可引起聲嘶加重；咽喉部脹痛不適、多痰、吞咽疼痛引起短暫性吞咽障礙；呼吸道阻塞非常少見，注射劑量在2mL以內(nèi)較為安全。另外，脂肪較易吸收，對聲帶瘢痕需將聲帶振動(dòng)時(shí)形成的缺陷填滿即可；對聲帶麻痹和聲帶萎縮需將缺陷填滿并超出周圍正常邊緣1/3。研究顯示盡管存在著不同程度的脂肪吸收，6個(gè)月以后聲帶形態(tài)穩(wěn)定，大部分患者效果滿意[13]。但是需要注意的是，接受完手術(shù)治療也存在并發(fā)癥發(fā)生的可能，主要包括呼吸道阻塞，脂肪重吸收，繼發(fā)性聲音嘶啞等，其中呼吸道阻塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是在臨床中比較少見，一般是因注射過度或者是操作不當(dāng)導(dǎo)致。因此在手術(shù)過程中以及手術(shù)后使用類固醇能夠有效減低術(shù)后呼吸道阻塞，本次研究中10例患者均未出現(xiàn)呼吸困難的情況。

綜上所述，喉顯微鏡下聲帶自體脂肪填充術(shù)采用自體脂肪，無排異反應(yīng)，且手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)快，療效顯著，易于為患者接受，是一種安全有效的治療方式。