本體感覺(jué)訓(xùn)練方式在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療進(jìn)展

縱華琛,姜財(cái),,郭進(jìn)華,章晨,劉小玲,林忠華,

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)是指因踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)或功能障礙導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)生的單側(cè)或雙側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷,疼痛、腫脹、及打軟腿等癥狀是其主要表現(xiàn),一般是由于首次踝扭傷后未能及時(shí)正確的治療或者過(guò)早參與運(yùn)動(dòng)等造成的踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷,嚴(yán)重者可引起其他關(guān)節(jié)損傷,出現(xiàn)連鎖的不良反應(yīng)和惡性循環(huán)[1]。據(jù)報(bào)道,32%～74%的踝關(guān)節(jié)扭傷病史的人有不同程度的殘留和慢性癥狀,如反復(fù)發(fā)作的踝關(guān)節(jié)扭傷或感覺(jué)到踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[2]。而CAI根據(jù)有無(wú)實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)損傷分為:機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(mechanical ankle instability,MAI)和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability,FAI)。MAI是指存在踝關(guān)節(jié)周?chē)€(wěn)定結(jié)構(gòu)的實(shí)質(zhì)性損壞,一般是指韌帶松弛[3],導(dǎo)致超出正常范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng),從而反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)現(xiàn)象。FAI患者常常出現(xiàn)“打軟腿”現(xiàn)象,無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性的改變,而表現(xiàn)為一種感覺(jué)上的失穩(wěn),繼而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)習(xí)慣性重復(fù)扭傷。其與結(jié)構(gòu)不穩(wěn)最大的差異在于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍沒(méi)有超過(guò)生理極限,但是超過(guò)了自己控制的范圍。CAI患者平衡能力、姿勢(shì)控制障礙與本體感覺(jué)的損傷息息相關(guān),本體感覺(jué)受累常直接影響到軀體神經(jīng)肌肉控制。而本體感覺(jué)訓(xùn)練也不是單純的恢復(fù)本體感覺(jué),同時(shí)也表現(xiàn)在肌肉力量的恢復(fù)、平衡能力的改善以及姿勢(shì)控制能力的聯(lián)合提升。近年來(lái)多種本體感覺(jué)訓(xùn)練方式在預(yù)防及治療CAI均取得了較好的臨床療效,但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于本體感覺(jué)訓(xùn)練的方式的選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),且缺乏系統(tǒng)性的論述總結(jié)。本篇就慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的本體感覺(jué)訓(xùn)練方法及相關(guān)臨床應(yīng)用方面展開(kāi)綜述,為CAI患者康復(fù)計(jì)劃的制定提供一定的參考。

1 CAI與本體感覺(jué)的關(guān)系

經(jīng)典理論認(rèn)為,腳踝部分的損傷可伴隨著本體感覺(jué)的缺陷,且損傷越嚴(yán)重本體感覺(jué)的缺陷就會(huì)愈發(fā)明顯[4]。本體感覺(jué)是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)(運(yùn)動(dòng)或靜止)時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué),在運(yùn)動(dòng)中主要體現(xiàn)在肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)的位置感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、負(fù)重感覺(jué)方面。本體感覺(jué)的產(chǎn)生主要依賴(lài)于關(guān)節(jié)周?chē)g帶、肌腱、皮膚等組織的高爾基腱器、魯菲尼小體等本體感覺(jué)感受器[5]。正常步態(tài)過(guò)程中,本體感覺(jué)表現(xiàn)在靜態(tài)與動(dòng)態(tài)兩方面,前者表現(xiàn)在傳入方面包括感知關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的能力,后者出現(xiàn)在傳出方面表現(xiàn)為肌張力調(diào)節(jié)與反射回應(yīng)[44]。本體感受器廣泛分布在踝關(guān)節(jié)周?chē)募∪饧绊g帶中,向中樞傳遞關(guān)節(jié)角度、機(jī)械張力、加減速度等信息。這些本體感覺(jué)信息和視覺(jué)、前庭覺(jué)一起經(jīng)中樞,通過(guò)反饋?zhàn)饔谜{(diào)節(jié)肌肉的興奮,進(jìn)而參與到關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性控制當(dāng)中[6]。當(dāng)踝扭傷造成肌肉或韌帶損傷發(fā)生后,韌帶喪失原有的張力,位于韌帶或關(guān)節(jié)囊中的本體感受器也會(huì)受到傷害進(jìn)而影響到肌肉的協(xié)調(diào)性控制,使患者的運(yùn)動(dòng)能力下降,以至于影響到正常的站立、下蹲、行走、跑跳等基本動(dòng)作。

2 本體感覺(jué)訓(xùn)練方式

本體感覺(jué)訓(xùn)練常常借助訓(xùn)練中肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和韌帶縮短、放松和拉緊的不同狀態(tài),來(lái)刺激本體感受器,為大腦皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行復(fù)雜的分析綜合創(chuàng)造條件。通過(guò)訓(xùn)練,其本體感覺(jué)功能增強(qiáng),主要表現(xiàn)在動(dòng)作的控制與準(zhǔn)確性的提高[6]。本體感覺(jué)訓(xùn)練可以有效避免踝關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷,保護(hù)踝周的肌肉和韌帶,減少踝關(guān)節(jié)的反復(fù)損傷,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。同時(shí)本體感覺(jué)訓(xùn)練也能降低CAI患者踝關(guān)節(jié)損傷后的疼痛感[8]。現(xiàn)將踝關(guān)節(jié)常用的本體感覺(jué)訓(xùn)練方式分為以下幾類(lèi)。

2.1 動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練 平衡功能減退是CAI患者最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)[9]。國(guó)內(nèi)外大部分研究用于提高踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)能力的方法皆是采用不穩(wěn)定平面上的簡(jiǎn)單任務(wù)訓(xùn)練。此類(lèi)平衡功能訓(xùn)練能在增強(qiáng)訓(xùn)練者的整體平衡能力的同時(shí)促進(jìn)患者本體感覺(jué)和肌力恢復(fù)[10]。借由平衡訓(xùn)練中產(chǎn)生的肌肉牽拉,有效刺激踝關(guān)節(jié)魯菲尼小體、環(huán)層小體、高爾基腱器官等本體感受器[45],來(lái)達(dá)到改善本體感覺(jué)的作用。經(jīng)典的動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練方法常要求患者在靜止和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)不同狀態(tài)下,通過(guò)保持身體穩(wěn)定下完成一系列指令動(dòng)作。

動(dòng)靜態(tài)平衡儀作為目前主流的訓(xùn)練及評(píng)估工具,被越來(lái)越多地運(yùn)用于臨床平衡儀的優(yōu)勢(shì)是可利用視覺(jué)反饋來(lái)提高機(jī)體對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制能力[11],利用肌肉的被動(dòng)牽拉和主動(dòng)收縮、松弛而使軟組織形變和負(fù)荷發(fā)生變化以激活本體感受器能力。通過(guò)感受器的激發(fā)、傳遞可以更有效地促使對(duì)踝周活本體感覺(jué)的恢復(fù),從而降低失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。平衡儀的特點(diǎn)是可通過(guò)視覺(jué)反饋來(lái)強(qiáng)化踝關(guān)節(jié)控制能力,通過(guò)肌肉的被動(dòng)牽拉及主動(dòng)收縮、放松來(lái)產(chǎn)生軟組織形變和負(fù)荷改變從而激發(fā)本體感受器功能。借由感受器的激發(fā)、傳導(dǎo)從而有效地促進(jìn)踝周本體感覺(jué)的恢復(fù),減少不穩(wěn)的發(fā)生。大量研究表明,基于動(dòng)態(tài)平衡裝置制定的合理康復(fù)計(jì)劃在促進(jìn)踝關(guān)節(jié)損傷患者的本體感覺(jué)恢復(fù)的同時(shí)也可以減少患側(cè)踝關(guān)節(jié)-再扭傷的風(fēng)險(xiǎn),提高患者的生活質(zhì)量[2]。

國(guó)內(nèi)學(xué)者梁英等[12]使用動(dòng)靜態(tài)平衡儀(Tecnobody PK 252,意大利)對(duì)患者進(jìn)行本體感覺(jué)功能訓(xùn)練,利用平衡儀為CAI患者設(shè)計(jì)不同負(fù)重程度的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)的平衡訓(xùn)練。評(píng)定指標(biāo)選用踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定評(píng)價(jià)問(wèn)卷(cumberland ankle instability tool,CAIT)、平均軌跡誤差(average trace error,ATE)、平均負(fù)重力量差。4周后訓(xùn)練組的CAIT評(píng)分顯著上升,平衡儀相關(guān)兩項(xiàng)指標(biāo)明顯降低,平衡訓(xùn)練后的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡的描記誤差減少同時(shí)負(fù)重的力量差降低,運(yùn)動(dòng)控制能力較治療前增強(qiáng),本體感覺(jué)功能得到明顯改善。CAI患者常出現(xiàn)反復(fù)踝扭傷,可能與腓骨長(zhǎng)肌選擇性激活減少等因素有關(guān)[13]。Eils等[14]對(duì)31只CAI患者的患側(cè)腳踝進(jìn)行6周的平衡儀運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)組的姿勢(shì)搖擺明顯改善。同時(shí)研究者也發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后患者的腓骨肌反應(yīng)時(shí)間得到顯著縮短。高娜等[15]在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)大會(huì)中指出踝關(guān)節(jié)平衡儀器訓(xùn)練使腓骨長(zhǎng)肌的力量增加,短時(shí)的訓(xùn)練即可減少踝關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)率。

此外,許多國(guó)內(nèi)外研究者也常利用平衡板或不穩(wěn)定平衡面對(duì)患者進(jìn)行單純的動(dòng)態(tài)或者靜態(tài)練習(xí),且在CAI患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況或者姿勢(shì)控制方面表現(xiàn)出了肯定的療效。Wright等[16]對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者進(jìn)行了為期4周的平衡板訓(xùn)練,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組在訓(xùn)練前后進(jìn)行的星型動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試(star excursion balance test,SEBT)結(jié)果上均得到了顯著的改善。國(guó)外有研究指出在實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行平衡訓(xùn)練前后使用足踝能力評(píng)估量表(foot and ankle ability measure,FAAM)來(lái)評(píng)價(jià)CAI患者踝關(guān)節(jié)功能的改善情況[17-20],其中無(wú)論是使用平衡板類(lèi)型的靜態(tài)平衡訓(xùn)練或是跳躍類(lèi)型的動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練,訓(xùn)練后的CAI患者在FAAM評(píng)分上皆有明顯的進(jìn)步。在踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練中,Ha等[21]將功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的成年人設(shè)計(jì)在不穩(wěn)定關(guān)節(jié)面上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)強(qiáng)化運(yùn)動(dòng),干預(yù)時(shí)間為40min。干預(yù)前后對(duì)動(dòng)靜態(tài)的平衡能力及本體感覺(jué)進(jìn)行測(cè)量,結(jié)果顯示無(wú)論是本體感覺(jué)還是平衡能力皆得到了顯著改善。Lazarou等[22]也在踝關(guān)節(jié)扭傷患者的平衡訓(xùn)練中添加了不穩(wěn)定支撐面的訓(xùn)練,最終在平衡及疼痛方面都取到了較好的效果。在國(guó)內(nèi)研究中,孫孟凡、于梅君、郭雨涵等[23-25]皆在踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練中,利用不穩(wěn)定平面來(lái)進(jìn)行睜眼與閉眼的單腳站立訓(xùn)練來(lái)同時(shí)鍛煉機(jī)體的平衡與本體感覺(jué)能力。同時(shí)楊曉龍等[26]在列舉踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的訓(xùn)練方法時(shí),提及了平衡板或平衡墊等不穩(wěn)定支撐面的本體感覺(jué)訓(xùn)練方式,并認(rèn)為這些訓(xùn)練從神經(jīng)肌肉控制、本體感覺(jué)以及平衡能力的改善上來(lái)進(jìn)一步提升對(duì)于穩(wěn)定性和姿勢(shì)控制的能力。

2.2 神經(jīng)肌肉促進(jìn)訓(xùn)練 本體感受神經(jīng)肌肉促進(jìn)法(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)是基于功能活動(dòng)中常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)模式。它涉及多個(gè)關(guān)節(jié)和肌肉群的整體運(yùn)動(dòng),而不是單個(gè)肌肉的活動(dòng)。它利用運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、姿勢(shì)感覺(jué)等刺激來(lái)增強(qiáng)相關(guān)的神經(jīng)肌肉反應(yīng)并促進(jìn)相應(yīng)的肌肉收縮;它以四肢和軀干的對(duì)角線(xiàn)和螺旋形的主動(dòng)、被動(dòng)和抵抗運(yùn)動(dòng)為特征,主張運(yùn)動(dòng)模式可以受到手接觸、言語(yǔ)命令和視覺(jué)引導(dǎo)的影響。PNF目前已廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷的本體感覺(jué)恢復(fù)。不同的運(yùn)動(dòng)方式會(huì)帶來(lái)不同的肌肉效果,因此針對(duì)不同的功能障礙應(yīng)選擇不同的技術(shù)[27]。PNF的運(yùn)動(dòng)方式主要取決于運(yùn)動(dòng)方向和終止位置的不同,主要的運(yùn)動(dòng)模式有:D1模式(屈曲-內(nèi)收-外旋和伸展-外展-內(nèi)旋)和D2模式(屈曲-外展-內(nèi)旋和伸展-內(nèi)收-外旋)[28]。除了對(duì)角線(xiàn)運(yùn)動(dòng),PNF中還有一些促進(jìn)方法有助于增加肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,如重復(fù)收縮,收縮-放松,節(jié)奏穩(wěn)定等[29]。錢(qián)菁華等[30]的研究表明,PNF的D2模式通過(guò)著陸前后肌肉的激活與反應(yīng)性活動(dòng)的調(diào)節(jié),從機(jī)制上改變近端關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制,在恢復(fù)本體感覺(jué)的同時(shí)改善踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2.3 體感刺激訓(xùn)練 體感刺激訓(xùn)練是指刺激軀體感覺(jué)的各種訓(xùn)練,目前應(yīng)用最多的訓(xùn)練方式是基于肌肉的振動(dòng)相關(guān)訓(xùn)練,既包括整體的全身振動(dòng)也包括了單一韌帶的局部振動(dòng)。振動(dòng)作為外源性刺激能有效刺激存在于踝周軟組織中的本體感受器,提高中樞系統(tǒng)對(duì)本體感覺(jué)的反應(yīng),改善神經(jīng)肌肉控制能力及協(xié)調(diào)性,降低踝關(guān)節(jié)在矢狀面上的跖屈背曲角度,提高相關(guān)姿勢(shì)的穩(wěn)定性[31]。其中更有效的本體感覺(jué)反饋可通過(guò)在全身振動(dòng)訓(xùn)練(whole body vibra‐tion training, WBVT)中調(diào)控運(yùn)動(dòng)單位的同步性來(lái)獲得[20, 32]。根據(jù)實(shí)施方法不同,振動(dòng)訓(xùn)練可以分為直接刺激法和間接刺激法。

國(guó)外有研究將CAI患者分為振動(dòng)訓(xùn)練組與常規(guī)組[20],其中振動(dòng)組在Biodex平衡系統(tǒng)評(píng)估上有改進(jìn),并且在SEBT上表現(xiàn)得更好。同時(shí)國(guó)內(nèi)存在相關(guān)研究證明全身振動(dòng)訓(xùn)練可以改善踝關(guān)節(jié)跖屈和背屈肌群的力量[33],以此來(lái)增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,在FAI患者的功能恢復(fù)上起著積極的作用。研究者利用Biodex系統(tǒng)測(cè)試了振動(dòng)訓(xùn)練組的整體穩(wěn)定指數(shù)、前后穩(wěn)定指數(shù)、左右穩(wěn)定指數(shù)3項(xiàng)數(shù)值。結(jié)果顯示振動(dòng)訓(xùn)練組的3項(xiàng)數(shù)值均得到了很大改善,說(shuō)明振動(dòng)訓(xùn)練顯著增加了FAI患者的平衡能力及通過(guò)踝關(guān)節(jié)對(duì)軀體姿勢(shì)的掌控能力。劉俏等[34]通過(guò)META分析發(fā)現(xiàn),相比于對(duì)照組,WBVT訓(xùn)練在CAI患者Y平衡測(cè)試及單足穩(wěn)定指數(shù)評(píng)分表現(xiàn)更好。體感刺激除了振動(dòng)刺激外,其他形式還包括熱、磁、針刺等[35],可以借由訓(xùn)練方法的多元化來(lái)更好地促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的提高[36]。

2.4 其他訓(xùn)練方式 通過(guò)對(duì)11篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析,Song等[37]認(rèn)為在平衡訓(xùn)練中加入視覺(jué)感覺(jué)反饋訓(xùn)練能有效提高CAI患者單腿平衡能力,可以利用視覺(jué)及平衡中心的改變?nèi)?chuàng)建正常感覺(jué)及提高平衡能力。Donovan等[38]研究者開(kāi)發(fā)了一種聽(tīng)覺(jué)生物反饋裝置,可穿戴在鞋子上,當(dāng)對(duì)傳感器施加過(guò)大的壓力時(shí),它會(huì)引發(fā)聽(tīng)覺(jué)提示。結(jié)果顯示,使用這種聽(tīng)覺(jué)生物反饋裝置導(dǎo)致CAI患者在跑步機(jī)行走期間足底外側(cè)的足底壓力降低,其可能是由腓骨長(zhǎng)肌sEMG激活的增加引起的。Donovan等[38]認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)生物反饋療法對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者也具有一定的療效。

同時(shí)近年來(lái)不斷有研究者采用中國(guó)傳統(tǒng)方法來(lái)提高關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)能力[39-41],像傳統(tǒng)的太極拳、易筋經(jīng)等功法訓(xùn)練,且取得了一定的正向進(jìn)展。這無(wú)疑為CAI的康復(fù)訓(xùn)練提供了的新的思路與方向,但其對(duì)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者的療效尚待進(jìn)一步觀察與評(píng)估。

3 小結(jié)與展望

踝關(guān)節(jié)損傷后存在顯著的功能受損,與CAI甚至骨關(guān)節(jié)炎關(guān)系甚密,甚至可能是驅(qū)動(dòng)相關(guān)疾病進(jìn)程的關(guān)鍵[42]。而踝關(guān)節(jié)首次損傷后,由于功能受損,未進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)訓(xùn)練,可能隨著病程的延長(zhǎng)發(fā)展成為CAI。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CAI的發(fā)病機(jī)制仍在探究中,踝周韌帶的完整性、本體感覺(jué)的缺陷、神經(jīng)肌肉的調(diào)節(jié)以及姿勢(shì)控制的損害是大多數(shù)機(jī)制類(lèi)的研究重點(diǎn)[43]。因此對(duì)CAI的康復(fù)方法也主要圍繞著解決現(xiàn)有的功能障礙和防止再損傷兩方面開(kāi)展,相關(guān)方法在CAI中的療效觀察也成為了國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外本體感覺(jué)訓(xùn)練療法在預(yù)防及治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)取得了較好的臨床療效,許多研究都證實(shí)了多種訓(xùn)練方式都可以通過(guò)恢復(fù)本體感覺(jué)來(lái)治療CAI。根據(jù)人群的實(shí)際需求不同,對(duì)于本體感覺(jué)的訓(xùn)練及評(píng)估方法都可以作進(jìn)一步的設(shè)計(jì)。如簡(jiǎn)單的傳統(tǒng)功法訓(xùn)練可能適用于普通的CAI患者,但對(duì)于CAI運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō),進(jìn)一步的平衡運(yùn)動(dòng)方案設(shè)計(jì)顯然更被需要。同時(shí)單一的某種功能訓(xùn)練,如肌力訓(xùn)練、肌肉的控制訓(xùn)練或姿勢(shì)平衡訓(xùn)練,這些對(duì)CAI患者的恢復(fù)均具有較好的療效,但是對(duì)于肌力、本體感覺(jué)、神經(jīng)肌肉控制方面該如何配比訓(xùn)練才能發(fā)揮最大的康復(fù)效果仍需要我們?nèi)ミM(jìn)一步探究。