缺血性卒中患者高分辨磁共振血管壁成像特點(diǎn)及價(jià)值

曲其志 張敏 趙艷玲

聊城市第三人民醫(yī)院CT室，聊城 252000

缺血性卒中是由于腦組織供血?jiǎng)用}變窄或閉塞導(dǎo)致的腦組織壞死［1］。其發(fā)生與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，常因易損斑塊破裂誘發(fā)局部凝血反應(yīng)堵塞血管而引起，可導(dǎo)致神經(jīng)功能與腦實(shí)質(zhì)損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此，及時(shí)診斷、治療至關(guān)重要［2］。而治療方案與病因分型密切相關(guān)，且病因治療可影響患者預(yù)后，因此，明確卒中病因及發(fā)病機(jī)制，并針對(duì)不同病因進(jìn)行有效地干預(yù)和治療有助于降低卒中發(fā)生［3］。臨床常采用CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估管腔狹窄，識(shí)別責(zé)任血管，判斷缺血性卒中的病因，但均基于管腔成像對(duì)于管壁病變的病因診斷存在不足［4］。近年來(lái)，高分辨磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging，HR-VWI）作為一種無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查方法，在顱內(nèi)動(dòng)脈中的應(yīng)用日益廣泛，可顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁病變，鑒別管壁病理性改變，因此，更能清楚幫助我們認(rèn)識(shí)缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制［5］。鑒于HR-VWI缺血性卒中患者中的相關(guān)報(bào)道較少，因此，本研究進(jìn)一步分析，旨在提高缺血性卒中檢出率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2020年10月至2021年12月聊城市第三人民醫(yī)院收治的60例缺血性卒中患者進(jìn)行前瞻性研究。60例缺血性卒中患者中，男34例、女26例，年齡25～75（53.27±6.22）歲。高血壓35例（58.33%）、糖尿病20例（33.33%）、冠心病10例（16.67%）、吸煙23例（38.33%）、飲酒14例（23.33%）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性缺血性腦卒中診治指南》［6］中診斷；②發(fā)病后1周內(nèi)完成HR-VWI檢查；③年齡25～75歲；④患者知情同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②器質(zhì)性疾??；③臨床資料不完整；④圖像質(zhì)量不佳；⑤對(duì)磁共振造影劑過(guò)敏者；⑥顱外頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%。

本研究經(jīng)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2020021）。

2.方法

2.1.HR-VWI檢查方法 使用美國(guó)通用SIGNA Pioneer3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀（ SIGNA Pioneer Elite 3.0T；GE），32通道相控陣頭頸聯(lián)合線圈，最大梯度場(chǎng)強(qiáng)度80 mT/m。均給予T1WI、T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）等磁共振（MR）常規(guī)頭顱掃描，三維容積各向同性快速自旋回波MR-VWI掃描，并靜脈注射釓噴酸葡胺行高分辨力T1WI增強(qiáng)。對(duì)比劑0.1 mmol/kg，濃度0.5 mmol/L，延遲時(shí)間5 min。常規(guī)MRI掃描參數(shù)分別設(shè)定為：T1WI的TE、TR/TI分別為10 ms與2 000/800 ms；T2WI的TE、TR分別為100 ms與2 500 ms；DWITE、TR分別為49 ms與1 756 ms，重建像素為0.3 mm×0.3 mm，矩陣為332×301×66，采集時(shí)間為6 min。圖像分析：行多平面重建，參數(shù)為層厚0.4 mm、層間距-0.2 mm，影像學(xué)圖像均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在未知曉患者臨床信息及其他檢測(cè)結(jié)果情況下給予獨(dú)立分析，當(dāng)有不同意見(jiàn)時(shí)需討論后獲一致意見(jiàn)。

2.2.卒中中國(guó)缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型診斷標(biāo)準(zhǔn) 以CISS為標(biāo)準(zhǔn)，分為5型：大動(dòng)脈粥樣硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）、穿支動(dòng)脈病變型（peripheral arterial disease，PAD）、心源性卒中型（cardiogenic stroke，CS）、其他病因型（other etiologies，OE）和病因不確定型（undetermined etiology，UE）［7］。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.初步CISS分型

依據(jù)實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查，行初步CISS分型：LAA 20例（33.33%）、CS 6例（10.00%）、PAD 17例（28.33%）、OE 1例（1.67%）、UE 16例（26.67%）。

2.缺血性卒中患者HR-VWI檢查前后CISS分型比較

60例患者HR-VWI檢查后60.00%（36/60）分型一致，40.00%（24/60）分型不一致。HR-VWI檢查后大動(dòng)脈粥樣硬化型所占的比例升高了35.00%，穿支動(dòng)脈病變型所占的比例下降了23.33%，不明原因型所占的比例降低了13.33%。HR-VWI檢查前后CISS分型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝17.833，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 缺血性卒中患者HR-VWI檢查前后CISS分型比較[例（%）]

3.缺血性卒中患者HR-VWI成像情況

60例患者經(jīng)HR-VWI檢查顱內(nèi)血管，30.00%（18例，25支）患者顱內(nèi)血管壁未見(jiàn)明顯異常，10.00%（6例，11支）患者發(fā)現(xiàn)管壁增厚，60.00%（36例，96支）患者顱內(nèi)血管上發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊存在。

4.責(zé)任及非責(zé)任斑塊HR-VWI特征比較

責(zé)任斑塊組管腔狹窄≥50%，斑塊位置位于大腦中動(dòng)脈，斑塊明顯強(qiáng)化者比例均高于非責(zé)任斑塊組（均P＜0.05）；責(zé)任斑塊組管壁面積高于非責(zé)任斑塊組，管腔面積低于非責(zé)任斑塊組，狹窄率高于非責(zé)任斑塊組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組斑塊形態(tài)、外壁面積、最大管壁厚、最小管壁厚、斑塊負(fù)荷、偏心指數(shù)及重塑率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；責(zé)任斑塊管腔狹窄以＜50%位置，斑塊位置多見(jiàn)大腦中動(dòng)脈與基底動(dòng)脈，斑塊強(qiáng)化成明顯強(qiáng)化，管壁面積較大，管腔面積較小，狹窄率較高。見(jiàn)表2。

表2 缺血性卒中患者責(zé)任及非責(zé)任斑塊HR-VWI特征比較

5.缺血性卒中患者HR-VWI成像特點(diǎn)

缺血性卒中患者HR-VWI成像特點(diǎn)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 缺血性卒中患者磁共振圖像。A為MRA成像，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈自M1段管腔狹窄，遠(yuǎn)段分支稀疏；B為DWI左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁見(jiàn)片狀高信號(hào)；C為左側(cè)基底節(jié)、側(cè)腦室旁區(qū)示多個(gè)斑點(diǎn)狀、片狀異常信號(hào)，T2FLAIR呈高信號(hào)；D為HR-VWI成像，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管腔狹窄約60%～70%；E為HR-VWI增強(qiáng)成像，顯示強(qiáng)化掃描呈偏心強(qiáng)化，局部管腔呈正性重構(gòu)

圖2 缺血性卒中患者高分辨MRA血管成像圖。A為雙側(cè)額頂葉皮層下示多個(gè)點(diǎn)狀T2FLAIR高信號(hào)；B為MRA成像，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干及分支血流信號(hào)減弱、消失；C為HR-VWI成像，顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管壁增厚；D為HR-VWI增強(qiáng)成像，強(qiáng)化掃描見(jiàn)局限性偏心性強(qiáng)化

討 論

腦卒中嚴(yán)重威脅人們的健康，其病死率、致殘率高，可導(dǎo)致多種后遺癥以及并發(fā)癥，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。其中缺血性腦卒中大約占70%［8］。而動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的血管狹窄是缺血性卒中主要病因，約10%的短暫性腦缺血和30%～50%的缺血性卒中由顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起［9］。因此，評(píng)估血管狹窄具有重要意義。

臨床以往常采用CTA、MRA、DSA等評(píng)估管腔狹窄程度，并識(shí)別責(zé)任血管，但對(duì)于引起管腔改變的管壁病變的病因診斷存在不足，且CTA、DSA會(huì)給人體帶來(lái)輻射傷害［10］。近年來(lái)，HR-VWI作為一種非侵入系技術(shù)，逐漸用于臨床中，可顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁病變，觀察顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變本身，鑒別管壁改變，甚至發(fā)現(xiàn)非狹窄性的管壁病變，并能顯示動(dòng)脈斑塊的成分以及載體動(dòng)脈病變與穿支血管的關(guān)系，具有無(wú)放射性損害、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)MRI相比，HR-VWI具有更高的噪音比和最小的掃描時(shí)間［11-12］。而目前有關(guān)HR-VWI在缺血性卒中的研究報(bào)道較少，快速準(zhǔn)確地進(jìn)行病因及分型，盡早采取合理有效的治療措施及安全易實(shí)施干預(yù)對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。CISS分型優(yōu)點(diǎn)為：從發(fā)病機(jī)制上講，主動(dòng)脈弓病變被歸類為動(dòng)脈粥樣硬化型，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起，因此，區(qū)分兩者具有重要意義。此外，CISS還提出了穿支動(dòng)脈疾病的概念，因此，CISS分類更為準(zhǔn)確［13］。本研究結(jié)果顯示，60例患者HR-VWI檢查后60.00%分型一致，40.00%分型不一致，HR-VWI檢查后大動(dòng)脈粥樣硬化型所占的比例升高了35.00%，提示HR-VWI對(duì)缺血性卒中的病因分型價(jià)值較高。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，30.00%患者顱內(nèi)血管壁未見(jiàn)明顯異常，10.00%患者發(fā)現(xiàn)管壁增厚，60.00%患者顱內(nèi)血管上發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊存在，提示多數(shù)缺血性卒中患者顱內(nèi)血管多存在粥樣硬化斑塊。同時(shí)結(jié)果顯示，責(zé)任斑塊組與非責(zé)任斑塊組均存在管腔狹窄，而責(zé)任動(dòng)脈斑塊中管腔表現(xiàn)為輕度、無(wú)狹窄，說(shuō)明缺血性卒中并非完全由管腔狹窄程度導(dǎo)致，管腔輕度狹窄也可引起癥狀，與相關(guān)報(bào)道一致［14］。斑塊的強(qiáng)化是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)關(guān)注管腔的狹窄程度和管壁斑塊強(qiáng)化情況。斑

塊強(qiáng)化可反映新生血管形成或炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，相關(guān)研究顯示，斑塊強(qiáng)化與卒中密切相關(guān)［15］。而本研究中，非責(zé)任斑塊中少數(shù)斑塊明顯強(qiáng)化，說(shuō)明多數(shù)非責(zé)任斑塊處于穩(wěn)定狀態(tài)；而責(zé)任動(dòng)脈中，明顯強(qiáng)化斑塊高于非責(zé)任動(dòng)脈，前者主要位于責(zé)任動(dòng)脈上，后者主要位于非責(zé)任動(dòng)脈，說(shuō)明責(zé)任動(dòng)脈斑塊炎性反應(yīng)及不穩(wěn)定性高于非責(zé)任斑塊，這是由于責(zé)任斑塊多為易損不穩(wěn)定斑塊，斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞增多，存在炎性反應(yīng)，可增高血管通透性，強(qiáng)化管壁，因此，HR-VWI上斑塊強(qiáng)化程度可反映斑塊穩(wěn)定性，可作為缺血性卒中的預(yù)測(cè)因子［16-18］。責(zé)任斑塊管壁面積較大，管腔面積較小，狹窄率較高，這是由于血管狹窄程度越高，血管外膜越能發(fā)生纖維化和增厚，從而限制管壁外向擴(kuò)張，致使責(zé)任斑塊管壁面積較大、管腔面積較小，可作為缺血性卒中發(fā)生預(yù)測(cè)因子［19-20］。

綜上，HR-VWI可識(shí)別缺血性卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈病變，評(píng)估動(dòng)脈硬化血管狀態(tài)，為指導(dǎo)治療提供依據(jù)。但本研究納入例數(shù)較少，可存在一定偏倚，下一步將進(jìn)行大樣本性的研究，進(jìn)一步論證。